Клиника
Хронический одонтогенный синусит верхней челюсти иногда возникает вследствие неполного разрешения острого процесса. Однако чаще заболевание развивается без предшествующих острых явлений. Хронический одонтогенный синусит верхней челюсти клинически проявляется следующими основными симптомами:

• гнойными выделениями из соответствующей половины носа нередко со зловонным запахом;
• нарушением носового дыхания;
• односторонней головной болью;
• чувством тяжести в голове;
• парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва.

Некоторые из этих симптомов могут быть менее выражены или отсутствовать. При негнойных формах заболевания, а также свищах верхнечелюстной пазухи выделения из носа обычно не обнаруживают.
Диагностика
На рентгенограмме верхнечелюстной пазухи выявляют понижение прозрачности, а при гнойной форме синусита обнаруживают гомогенное затенение (рис. 12-3). При полипозной и гиперпластической формах обнаруживают пристеночную «вуаль» и тени неравномерной величины. В этих случаях большую информацию дает кон-

а              б
Рис. 12-3. Рентгенограммы верхнечелюстных пазух: а - в норме; б - хронический гнойный синусит.
трастная рентгенография. Она позволяет не только уточнить диагноз заболевания, но также установить протяженность и точную локализацию патологического процесса.
В последние годы при затруднении в диагностике одонтогенных синуситов применяют КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ), позволяющие создавать трехмерные модели пазухи и выявлять изменения (Робустова Т.Г., Фрех А.Р., 2000).
Дифференциальная диагностика
Хронический синусит верхней челюсти следует дифференцировать в первую очередь от околокорневых кист, доброкачественных и злокачественных опухолей верхней челюсти, а также хронического риногенного синусита.
В результате врастания околокорневых кист в верхнечелюстную пазуху происходит резкая деформация ее стенок. В дальнейшем возникает их истончение и резорбция, что клинически проявляется симптомами пергаментного хруста и флюктуации. Чаще поражаются передненаружная и нижняя стенки пазухи. Околокорневая киста, возникшая в результате гранулематозного периодонтита передних зубов верхней челюсти, растет в сторону грушевидного отверстия. В этих случаях выявляют выпячивание в нижнем носовом ходу (валик Гербера). При локализации кисты в области нижних отделов верхнечелюстной пазухи наблюдают деформацию, выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, в случае расположения кисты в средних отделах — выбухание в области клыковой ямки.
Подтверждает диагноз кисты верхней челюсти наличие в пунк- тате опалесцирующей жидкости (при ненагноившейся кисте). При наличии кисты верхней челюсти нередко возникают ощущения тяжести, распирания в подглазничной области, боли, иррадиирую- щие по ходу разветвлений тройничного нерва, головная боль. При нагноении кисты отмечают общие и местные симптомы острого или обострившегося синусита. Для кисты верхней челюсти, вросшей в верхнечелюстную пазуху, характерным рентгенологическим признаком считают куполообразный контур нижней границы, нарушение ее прозрачности. Более информативна в этих случаях контрастная рентгенография.
Большинство доброкачественных опухолей верхней челюсти (остеома, хондрома, амелобластома) и опухолеподобные образования (фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема) имеют характерные клинические проявления, а также четкую рентгенологическую картину, не характерную для хронического синусита верхней челюсти.
Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи в начальных стадиях заболевания имеют симптоматику, сходную с таковой хронического синусита. Больные предъявляют жалобы на заложенность носа, гнойные выделения из полости носа, боль в области верхней челюсти с иррадиацией в зубы, в висок. В отличие от синусита при опухоли боль носит более упорный характер, постепенно усиливается. Выделения из носа часто имеют гнилостный запах. Носовой секрет может содержать примесь крови, или наблюдают носовые кровотечения. Обычное лечение, направленное на улучшение оттока экссудата из верхнечелюстной пазухи (применение сосудосуживающих средств, пункции пазухи), не дает эффекта. Симптомы заболевания нарастают.
Распространенная опухоль верхней челюсти проявляется деформацией стенок пазухи, смещением глазного яблока. В ряде случаев опухолевидные разрастания видны в полости носа или полости рта (в лунке удаленного зуба). При наличии опухоли рентгенологически обнаруживают значительное нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи и деструкцию костных стенок (рис. 12-4). При подозрении на опухоль производят цитологическое или гистологическое исследование, по показаниям— диагностическое вскрытие верхнечелюстной пазухи.
Одонтогенные синуситы, в отличие от риногенных, имеют ряд отличительных признаков:

• боль в зубе или пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию;
• наличие в области верхней челюсти соответственно дну пазухи воспалительного процесса (периодонтит, пародонтальный карман при болезнях пародонта, нагноившаяся киста, остеомиелит);
• наличие перфорационного отверстия в области нижней стенки пазухи;
• асимметрия лица;


Рис. 12-4. Рентгенограмма верхнечелюстных пазух. Понижение прозрачности пазух и деструкция заднебоковой стенки пазухи. Диагноз - рак верхней челюсти.

• болезненность при пальпации переднебоковой стенки пазухи;
• наличие зловонных гнойных выделений из носа, крошкова- то-творожистых масс в промывной жидкости;
• поражение верхнечелюстной пазухи с одной стороны. Разумеется, не все указанные признаки постоянны, но они дают

возможность провести дифференциальную диагностику одонтогенных от риногенных синуситов.
Лечение
Хронический одонтогенный синусит лечат консервативными[6] и хирургическими методами. Лечение состоит в удалении патологического содержимого из пазухи, восстановлении ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотропной и патогенетической терапии.
Консервативно-хирургическим методом лечат гнойные, а в ряде случаев и пристеночно-гиперпластические формы хронического синусита, особенно при небольших сроках заболевания.
Как консервативно-хирургическое, так и хирургическое лечение хронических синуситов начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага, явившегося источником инфекции. Затем лечение заболевания продолжают дренированием верхнечелюстной пазухи полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой диаметром 2—3 мм в течение 1—2 нед. Дренажную трубку вводят при проколе медиальной стенки пазухи иглой Куликовского. Продолжительная катетеризация позволяет избежать ряда осложнений, которые могут возникнуть при повторных пункциях пазухи.
Дренирование позволяет промывать пазуху и освобождать ее от патологического содержимого многократно в течение суток, а также вводить лекарственные вещества. Через дренаж осуществляют не только эвакуацию экссудата, но и аэрацию пазухи, что способствует более быстрому выздоровлению.
Верхнечелюстную пазуху промывают антисептическими растворами (йодинол, фурацилин). В связи с наличием в пазухе густого гноя, фиброзных пленок, вязкой слизи вводимые лекарственные вещества имеют малый контакт со слизистой оболочкой, а следовательно, лечебный эффект окажется недостаточным. Результаты местной терапии значительно улучшаются после предварительного введения в пазуху ферментных препаратов (трипсин, химопсин, химотрипсин), обладающих выраженным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновременно (5 мг на 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида) с антисептическими растворами или последние вливают через 30 мин после промывания пазухи. Клиническое выздоровление наступает на 9—17 сутки. Местное лечение дополняют физиотерапией (электрическое поле УВЧ, СВЧ), инфракрасной лазерной и магнито-лазерной терапией.
Однако опыт многих стоматологических клиник свидетельствует о том, что излечение консервативными методами хронических одонтогенных синуситов, особенно полипозных и пристеночно-гиперпластических форм, наступает редко. При таких разновидностях заболевания показана операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу—Люку (рис. 12-5).
Операции на верхнечелюстной пазухе производят под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией (туберальной и инфраорбитальной). П.М. Егоров и соавт. (1981) отмечают более выраженный эффект при блокировании верхних задних альвеоляр-

Рис. 12-5. Схема радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку: а - линия разреза; б - расширение трепанационного отверстия переднелатеральной стенки кусачками Гайека; в - иссечение слизистой оболочки в области передней стенки пазухи; г - иссечение лоскута слизистой оболочки полости носа.
ных нервов внеротовым методом. При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи целесообразно блокировать верхнечелюстной нерв в крыловидно-небной ямке. С целью седативного эффекта и потенцирования местной анестезии в предоперационном периоде применяют различные медикаментозные смеси, включающие аналге- зирующие, снотворные и нейроплегические препараты. В случае индивидуальной непереносимости местных анестетиков, повышенной возбудимости и эмоциональной лабильности больного радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе проводят под эндот- рахеальным обезболиванием.
Основными этапами операции по Колдуэллу—Люку считают:

• резекцию переднебоковой стенки;
• эвакуацию из верхнечелюстной пазухи гноя;
• удаление полипов, патологически измененной слизистой оболочки;
• образование широкого соустья верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом.

При операции по Колдуэллу—Люку рассекают слизистую оболочку и надкостницу в преддверии рта ниже переходной складки от клыка до второго моляра. Распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. При помощи боров трепанируют костную стенку пазухи. Трепанационное отверстие расширяют штанцей Гайека до 1,5x1,0 см. После иссечения слизистой оболочки пазухи в области передней ее стенки из нее эвакуируют гной, удаляют утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, инородные тела.
В настоящее время не принято удалять всю слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи [Иванов А.Ф., 1907 (поданным А.А. Горлиной); Legler U., 1980], в отличие от методики Колдуэлла-Люка, так как обнаженная кость вначале покрывается грануляционной, позднее грубой соединительной тканью, что нередко ведет к болезни оперированной пазухи. Удаляют лишь полипозно измененную часть слизистой оболочки, стараясь при этом не обнажить самой кости.
Затем, после аппликационного обезболивания слизистой оболочки в области нижнего носового хода 1% раствором тетракаина (дикаин) или 2% раствором бумекаина (пиромекаин) с добавлением 0,1% раствора адреналина, в медиальной (носовой) стенке пазухи делают отверстие размером 1,5x1,5 см, создавая соустье с полостью носа; слизистую оболочку носа соответственно расположению соустья иссекают. Операцию завершают гемостазом, тампонированием пазухи стерильным тампоном через нижний носовой ход. Затем на края раны полости рта накладывают кетгутовые швы. После операции для предотвращения образования гематом к щеке прикладывают пузырь со льдом или холодной водой. Тампон удаляют на следующий день.
H.Alusi (1980) и W.Draf (1980) рекомендуют максимально сократить протяженность резекции кости в области клыковой ямки, предлагая удалять кость размером не более 1 х 1 см и латеральнее по сравнению с классической операцией по Колдуэллу—Люку. Через полость носа в естественное отверстие верхнечелюстной пазухи вводят зонд и, ориентируясь с его помощью, расширяют естественное отверстие верхнечелюстной пазухи преимущественно кзади на 1—2 см. Так как авторам удалось уменьшить отрицательные последствия радикальной операции на верхнечелюстной пазухе, следует признать предложенные ими модификации целесообразными.
Даже ограниченно протекающие одонтогенные синуситы могут приводить к появлению реактивных явлений со стороны других околоносовых пазух (решетчатых, лобной и клиновидной). Хирургическое вмешательство необходимо дополнять медикаментозным лечением и физиотерапией.
Осложнения оперативного лечения
На основании анализа результатов оперативного лечения больных по поводу хронического синусита верхней челюсти в оторино- ларингологической клинике Московского медицинского стоматологического института И.Т. Батюнин (1976) отмечает многочисленные осложнения, наступающие во время операции, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после радикальных операций. У 24% больных имело место кровотечение из сосудов костных стенок и слизистой оболочки пазухи, у 6% возникли выраженные гематомы. У всех больных наблюдали образование инфильтратов в мягких тканях щеки, повышение температуры тела от 37,5 до 39°С в период от 5 до 12 дней. Излечение после операции по Колдуэллу—Люку отмечено у 54% больных одонтогенными и рино- генными синуситами.
Еще менее благоприятные результаты в отдаленные сроки отмечены М.М. Соловьевым и соавт. (1974). Ими был проведен контрольный осмотр 32 больных через 1—6 лет после радикальных операций на верхнечелюстной пазухе, произведенных по поводу хронического одонтогенного синусита. Все 32 человека из 100, явившихся на осмотр, отмечали периодическое появление в области верхней челюсти на стороне операции неприятных ощущений в виде тяжести, распирания, а иногда и пульсирующих болей; 25 человек предъявляли жалобы на слизистые и слизисто-гнойные выделения из полости носа. У 26 на рентгенограммах выявили утолщение слизистой оболочки пазух, у 17— нарушение прозрачности клиновидной пазухи, у 11 — лобной.
Хорошие и удовлетворительные результаты лечения после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по поводу одонтогенного и риногенного синусита в отдаленные сроки были выявлены лишь у 66% больных. Выделения из полости носа сохранились после операции у 79%, затруднение носового дыхания — у 41%, нарушение обоняния — у 33%, головная боль — у 71% оперированных больных. Учитывая многочисленные осложнения после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе, некоторые специалисты отдают предпочтение эндоназальным операциям (Сысолятин П.Г., 1999).
После эндоназальных операций, по данным И.Т. Батюнина (1976), излечение наступило у 80—89% оперированных больных. У них отсутствовали многие осложнения, характерные для операции по Колдуэллу—Люку. Эти авторы также отдают предпочтение эндоназальным операциям.
В то же время В.Т. Пальчун и соавт. (1982) указывают, что после эндоназальных хирургических вмешательств выздоровление наступает не сразу. Восстановление аэрации и дренирования верхнечелюстных пазух лишь способствует их постепенной санации, которая нередко требует дополнительного консервативного лечения не только в ближайшем, но и отдаленном послеоперационном периоде.
В отдаленные сроки после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах отмечают нарушение чувствительности зубов, онемение кожи в области верхней губы, крыла носа и слизистой оболочки альвеолярного отростка. Т. Brusis (1979) полагает, что неврологические расстройства наступают из-за сдавления подглазничного нерва.
В.О. Рудаков для уменьшения неврологических расстройств при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе предложил проводить в области переходной складки верхнего свода преддверия рта вертикальный разрез по линии между вторым резцом и клыком. Из этого разреза отслаивают мягкие ткани и трепанируют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи.
В результате клинических и экспериментально-морфологических исследований (1960) нами было установлено, что при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе происходит повреждение разветвлений подглазничного нерва, проявляющееся парестезией кожи лица и слизистой оболочки преддверия рта, а также нарушением электровозбудимости зубов верхней челюсти, особенно премоляров и моляров.
Исследование состояния поверхностной чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта у 145 оперированных больных показало, что кожная чувствительность была нарушена у 55(38%), а чувствительность слизистой оболочки преддверия рта— у 77(52%) человек.
Из 89 больных, обследованных в отдаленные сроки после лечения (от 1 до 7 лет), электровозбудимость премоляров и моляров верхней челюсти на стороне операции полностью нормализовалась только в 3 случаях.
Для определения зависимости нарушения чувствительности зубов (установленного клинически) от состояния нервных элементов пульпы проведено экспериментально-морфологическое исследование. Мягкие ткани рассекали как при операции по Колдуэллу—Люку и удаляли часть передней стенки верхнечелюстной пазухи у собак. Нейрогистологическое исследование показало, что повреждение мягких тканей в области передней стенки верхнечелюстной пазухи без резекции кости не приводит к повреждению нервных элементов пульпы зуба.
Таким образом, полученные нами данные показали, что предложение Т. Brusis и В.О. Рудакова использовать вертикальный разрез для вскрытия верхнечелюстной пазухи с целью сохранения иннервации зубов несостоятельно. После резекции части передней костной стенки верхнечелюстной пазухи нервные элементы пульпы первого и второго моляров подвергаются полной деструкции. Через 2,5 мес в пульпе моляров можно было обнаружить продукты резорбции нервных волокон; в то же время регенерации нервных элементов выявлено не было.
С целью уменьшения отрицательных последствий операции по Колдуэллу—Люку наряду с общепринятой противовоспалительной терапией больным с травматическим поражением верхних альвеолярных нервов назначают дибазол, прозерин, витамин Вр электрическое поле УВЧ, а с 8—10-го дня — электрофорез калия йодида и новокаина на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица (10—15 сеансов). После медикаментозного лечения и физиотерапии ощущение онемения, парестезии уменьшаются, снижается порог электровозбудимости зубов. Но у части больных нарушения чувствительности премоляров и моляров необратимы. Игнорирование этих данных может привести к серьезным диагностическим ошибкам врачей-стоматологов. Для уменьшения неврологических расстройств после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе W. Draf (1980) рекомендует проводить микрохирургический невролиз подглазничного нерва.
Анатомические особенности премоляров и моляров верхней челюсти— одна из основных причин возникновения перфорации нижней стенки верхнечелюстной пазухи во время оперативных вмешательств в области альвеолярного отростка.
По данным В.А. Козлова (1988), перфорация верхнечелюстной пазухи в 92,3% случаев происходит во время удаления зубов.
Наличие перфорационного отверстия создает только условия, способствующие возникновению хронического синусита, к возникновению заболевания ведут последующие нерациональные мероприятия врача. Тактика врача при перфорации верхнечелюстной пазухи не может быть однозначной. Наиболее благоприятным для исхода следует считать перфорацию нижней стенки пазухи, диагностируемую сразу после вмешательства, при отсутствии в ней воспалитель
ных явлений и инородных тел. В таких случаях существуют абсолютные показания к немедленному устранению перфорационного отверстия хирургическим путем. Наиболее эффективна первичная пластика перфорационного отверстия вестибулярным слизисто-надкостничным лоскутом. Разрез слизистой оболочки проводят от бокового резца по переходной складке преддверия рта, а затем вниз к альвеолярному отростку соответственно месту перфорации верхнечелюстной пазухи. Сформированный лоскут отсепаровывают и смещают к перфорационному отверстию. Для лучшей мобилизации лоскута на уровне бокового резца делают дополнительный разрез в виде кочерги, длина которого должна быть равна половине ширины перфорационного отверстия.
При отсутствии в хирургическом кабинете условий или при наличии противопоказаний к оперативному устранению перфорации над устьем лунки помещают свернутый кусочек йодоформной марли, который закрепляют швом или лигатурной проволокой к соседним зубам. Образующийся в области дна лунки кровяной сгусток постепенно замещается соединительной тканью. Сравнивая описанные выше способы устранения перфорации дна верхнечелюстной пазухи, мы отдаем предпочтение пластике (рис. 12-6).
Закрытие перфорационного отверстия осуществляют чаще щечно-десневым, реже небным лоскутом (рис. 12-7, 12-8).
В случаях особенно неблагоприятных условий для пластики, при расположении свища на альвеолярном отростке, при повторном вмешательстве мобилизуют трапециевидный щечно-десневой лоскут. Одновременно выкраивают на твердом небе языкообразный слизисто-надкостничный лоскут с основанием в области мягкого неба, который поворачивают под прямым углом к дефекту. После сближения лоскутов накладывают узловые швы (рис. 12-9).
Оригинальный способ устранения перфораций верхнечелюстных пазух предложили В.А. Сукачев и соавт. (1978). Сущность его заключается в следующем: одновременно с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе в преддверии рта производят дополнительный разрез выше уровня переходной складки и выкраивают щечный слизисто-жировой лоскут на ножке длиной 3—4 см, шириной 1—1,5 см, основанием обращенный кпереди или кзади, в зависимости от локализации перфорационного отверстия. Десневой мостик




Рис. 12-7. Пластическое закрытие дефекта перфорационного отверстия верхнечелюстной пазухи: а - линия разреза; б - отслойка щечно-десневого лоскута; в - иссечение эпителизированных краев дефекта и краев отслоенного лоскута; г - фиксирование швами уложенного на место лоскута.

Рис. 12-8. Схема устранения перфорационного отверстия лоскутом, выкроенным из слизистой оболочки неба (по А.А. Лимбергу).

Рис. 12-9. Пластическое закрытие перфорационного отверстия верхнечелюстной пазухи щечно-десневым и небным лоскутами.
между нижним краем разреза и краем отверстия рассекают, края раны мобилизуют кпереди и кзади. В конце операции их подшивают к краям слизисто-жирового лоскута. Лоскут с помощью фрезы деэ- пителизируют и после удаления тканей в области перфорационного отверстия проводят сквозь него в верхнечелюстную пазуху, где верхушку лоскута фиксируют хромированным кетгутом к краю передней стенки пазухи. Описанным способом авторы успешно прооперировали 25 больных.
Л.Г. Степанян и соавт. (2001) на основании экспериментально- морфологических исследований предложили устранять перфорационное отверстие верхнечелюстной пазухи, возникшее после удаления зуба, биорезорбируемыми мембранами «Пародонтол», разработанными фирмой «Полистом». Авторы отдают предпочтение «толстой» пластинке, в которую включены пористые гранулы гидроксиапатита, обладающие остеогенной активностью.
Значительно усложняется тактика устранения перфорации верхнечелюстной пазухи при позднем поступлении больных, а также в тех случаях, когда во время удаления зуба через перфорационное отверстие в пазуху проникает корень зуба.
По данным А.А. Кулакова (1980), только 4 из 89 больных поступили в стационар в сроки менее 14 дней после перфорации нижней стенки верхнечелюстной пазухи.
Морфологические исследования, проведенные Г.В. Трошковой (1987), показали, что через 6 ч после перфорации пазухи возникает реактивный отек слизистой оболочки. Через 48 ч после перфорации появляются признаки септического воспаления и развивается синусит инфекционной природы (КШеу, Кау, 1967), поэтому лишь при интактной верхнечелюстной пазухе в течение ближайших 48 ч возможно устранение ее перфорационного отверстия местнопластическими операциями (Козлов В.А.).
Наличие в верхнечелюстной пазухе инородного тела, перфорационного отверстия, хронического воспалительного процесса служит показанием к операции по Колдуэллу—Люку с одномоментным устранением перфорационного отверстия.
Непременным условием устранения свища между полостью рта и верхнечелюстной пазухой считают элиминацию из нее патологически измененных тканей и гнойного экссудата, а также отсутствие натяжения сформированных лоскутов (Skolnik Е.М. et al., 1979). Тампонаду верхнечелюстной пазухи в этих случаях производят йодоформным тампоном на 6—7 дней. Цель тампонады — создание условий для сохранения и организации кровяного сгустка. Раневую поверхность закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформом. Для удержания и наилучшего прилегания марлевого тампона, а также защиты раневой поверхности во время еды накладывают защитную пластинку, изготовленную из пластмассы. Первую смену тампона проводят через 6—7 дней. После первой перевязки и удаления тампона верхнечелюстную пазуху в течение нескольких дней промывают 0,02% раствором фурацилина.
В последние годы появились предложения ряда клинических учреждений об ограничении показаний к радикальным операциям на пазухе верхней челюсти.
В. В. Лузина предложила дифференцированный подход к лечению больных одонтогенным перфоративным синуситом. Из общего количества 980 наблюдаемых и вылеченных больных лишь у 12% были определены показания к радикальной операции на пазухе. У 685 больных проводили так называемую щадящую операцию в условиях поликлиники. Суть операции состояла в расширении перфорационного отверстия фрезой до 0,8—1 см. После чего проводили ревизию пазухи, удаление полипов, инородных тел, мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута. После этого накладывали узловатые швы кетгутом. Ближайшие и отдаленные результаты щадящих операций благоприятны.
Такая же щадящая операция в комплексном лечении больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным перфоративным синуситом у 178 больных была проведена А.И. Богатовым (2000).
На основании патоморфологических, микробиологических, рентгенологических и особенно эндоскопических методов исследования А. И. Богатов считает, что патологические изменения в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи при одонтогенных синуситах в большинстве случаев носят ограниченный характер. Только у 3,6% больных для патологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи характерен диффузный характер в виде поли- поза всех стенок пазухи, а у 96,3% больных наблюдают ограниченную форму с поражением одной или двух стенок.
Дефекты костной ткани в области перфорационного отверстия увеличивались А.И. Богатовым до 15 мм. С помощью фиброскопа из пазухи удаляли полипы, инородные тела. Затем проводили антисептическую обработку пазухи 0,05% раствором хлоргексидина (хлор- гексидин биглюконат) в сочетании с воздействием низкочастотного УЗ аппаратом УРСК-7Н-18 в течение 3 мин. Рану зашивали полиамидной нитью. В послеоперационном периоде назначали эндоназально лазеротерапию, электрофорез 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в течение 10 дней. Осложнений в отдаленные сроки у обследованных 93 больных автор не наблюдал.
Т.Г. Робустова (2000) при незначительном поражении верхнечелюстной пазухи рекомендует проводить щадящую операцию. Патологические ткани, располагающиеся на нижней стенке пазухи, удаляют через свищ, а его закрывают с помощью колапола, лиофилизирован- ной кости. Трансплантат из лиофилизированной кости располагают поперек альвеолярной дуги и фиксируют поднадкостнично. Мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны, затем накладывают глухие швы (рис. 12-10).

Рис. 12-10. Пластическое закрытие отверстия дна полости рта и восстановление альвеолярного отростка верхней челюсти биоматериапом (схема): а - введение биоматериапа в костный дефект альвеолярного отростка при верхнечелюстной пазухе пневматического типа (альвеолярный отросток разрушен незначительно); б - введение биоматериала в костный дефект при верхнечелюстной пазухе склеротического типа (значительное разрушение альвеолярного отростка); 1 - верхнечелюстная пазуха; 2 - биоматериал; 3 - слизисто-надкостничный лоскут, (по Т.Г. Робус- товой, 2000).
Резюмируя представленные данные, следует подчеркнуть, что лечение одонтогенного синусита продолжает оставаться непростой проблемой хирургической стоматологии. Учитывая многочисленные осложнения, следует ограничить проведение радикальных операций на верхнечелюстных пазухах, отдавать предпочтение щадящим, консервативно-хирургическим методам. Лишь в случаях безуспешности консервативно-хирургического метода лечения или преобладании пролиферативных процессов (полипозная и диффузная пристеночно-гиперпластическая формы) следует отдавать предпочтение радикальной операции.