Лечение

  В основе лечения больных одонтогенным остеомиелитом в острой стадии, но существу, лежат следующие принципы:
  1. непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;
  2. повышение резистентности организма к инфекционному началу;
  3. местное лечение очага.

Лечение острой стадии
Лечение одонтогенного остеомиелита челюстей в острой стадии необходимо направить на ликвидацию гнойно-воспалительного очага в кости и окружающих мягких тканях, проведение мероприятий по борьбе с инфекцией и устранение нарушений функций организма, вызванных заболеванием. Снижения вирулентности инфекционного начала достигают путем активного хирургического вмешательства с целью дренирования инфекционного очага; вмешательство включает удаление зуба, послужившего источником инфекции, а также рассечение мягких тканей при околочелюстных абсцессах и флегмонах.
Удаление «причинного» зуба в начальной стадии острого одонтогенного остеомиелита — основной и обязательный вид терапии этого заболевания. Вместе с гноем из внутрикостного очага удаляются вирулентные микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада. Удаление так называемого причинного зуба в определенной степени отождествляют с декомпрессивной остеоперфорацией, применяемой хирургами при гематогенных остеомиелитах трубчатых костей.
В.А. Сукачев и соавт. (1989) указывают значения внутрикостного кровяного давления в нижней челюсти в области различных участков: клык — 32+3 мм вод. ст., тело — 63+3 мм вод. ст., угол — 110+3 мм вод. ст., ветвь — 120+3 мм вод. ст. При одонтогенном остеомиелите внутрикостное кровяное давление может быть повышено в 1,5—2 раза. Авторами установлено, что снижение внутрикостного артериального давления может быть достигнуто посредством удаления «причинного» зуба, периостотомии, остеоперфорации компактной пластинки нижней челюсти. Снижение внутрикостного давления способствует улучшению кровообращения, предупреждению необратимых изменений в кости, связанных с нарушением микроциркуляции.
С целью уменьшения реакции организма на операционную травму, связанную с удалением «причинного» зуба, Н.А. Груздевым (1978) предложена схема медикаментозной подготовки к оперативному лечению. Наряду с антибактериальными, десенсибилизирующими и дезинтоксикационными препаратами используют антикоагулянты, фибринолитические и седативные средства, создающие на первые 2—3 сут после удаления зуба нормергический или легкий гипоергический фон.
В ряде случаев из-за сведения челюстей, неправильного расположения зубов, их гиперцементоза приходится откладывать удаление «причинного» зуба на несколько дней, ограничиваясь вскрытием околочелюстных абсцессов и флегмон и проведением комплексной интенсивной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Создает ли вскрытие флегмоны оптимальные условия для дренирования остеомиелитического очага? Вероятно, в тех случаях, когда разрушен компактный слой челюсти и имеется достаточно широкое сообщение между внутрикостным очагом и гнойником в мягких тканях, вскрытие флегмоны позволяет частично дренировать и остеомиелитический очаг. Однако поражение губчатой кости при остеомиелите нижней челюсти не всегда сопровождается разрушением компактного слоя. Для дренирования внутрикостного очага Moosek и Marsehal (1979) рекомендуют проводить остеоперфорацию по краю нижней челюсти. Более целесообразно трепанировать компактную пластинку нижней челюсти соответственно расположению нижнечелюстного канала, где располагается нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок. Трепанация кости может быть проведена бором после вскрытия околочелюстной флегмоны (рис. 8-17).
В таких случаях может быть полезной декортикация участка нижней челюсти. Удаляют преимущественно компактную пластинку с щечной стороны. В результате декортикации увеличивается отток содержимого внутрикостного очага, улучшается кровоснабжение кости за счет окружающих ее мягких тканей. Расшатанные интактные зубы, соседние с «причинными», необходимо лигировать или шинировать, а для контроля за состоянием пульпы проводят элек- троодонтометрию. Все оперативные вмешательства при остром остеомиелите челюсти требуют надежного местного или общего обезболивания.

Рис. 8-17. Остеоперфорация тела нижней челюсти при острой стадии одонтогенного остеомиелита.
Оперативное лечение больных в острой стадии заболевания дополняют целенаправленной антибактериальной терапией, основой которой по-прежнему служат антибиотики, несмотря на возрастающую устойчивость к ним гноеродной микрофлоры. Антибиотико- терапия должна носить строго направленный характер, с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительности возбудителя заболевания к тому или иному антибиотику. При невозможности проведения подобных исследований, а также до получения антибиотикограммы назначают лечение в соответствии с общими принципами антибактериальной терапии (см. главу 5).
В острой стадии одонтогенного остеомиелита предпочтительно лечение антибиотиками, обладающими тропизмом к костной ткани (оксациллин, цефуроксим и др.). Антибиотикотерапию проводят до стойкой нормализации температуры тела больного, после чего ее продолжают еще 7-10 дней. Каждые 5-7 дней необходимо определить чувствительность к антибиотикам высеваемой из очага воспаления микрофлоры.
Практика показывает, что в лечении одонтогенного остеомиелита челюстей эффективны комбинации различных антибиотиков (к которым микрофлора чувствительна). Н.Н. Бажанов (1985), а также М.А. Губин (1987) рекомендуют вводить антибиотики внутримышечно и внутривенно, а в отдельных, наиболее тяжелых случаях — внутриартериально и эндолимфально. При ограниченных формах остеомиелита лечение антибиотиками, нитрофуранами, ферментами проводят в течение 8-10 дней, при диффузных формах — 2 нед и более вплоть до стихания острых воспалительных явлений. Прием лекарственных средств следует сочетать с обильным щелочным питьем. С целью нейтрализации бактериальных токсинов назначают пассивную иммунизацию.
Ослабление общей интоксикации, улучшение реологических свойств крови, коррекция нарушений водно-солевого и белкового обмена, нормализация микроциркуляции и предупреждение развития некрозов по периферии очага воспаления — всего этого достигают с помощью декомпрессивной трепанации (удаления «причинного» зуба), декортикации нижней челюсти, назначения антикоагулянтов прямого действия (гепарин), внутривенного введения гемодеза, реополиглюкина, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка, обильного питья (см. главу 6).
Н.Н. Бажанов (1985), В.А. Сукачев и соавт. (1989) при остром остеомиелите нижней челюсти рекомендуют проводить внутрикостный лаваж растворами антисептиков с введением в очаг поражения ферментативных, антикоагулянтных и антибактериальных препаратов, что позволяет санировать очаг воспаления в кости.
В целях гипосенсибилизации организма и понижения проницаемости сосудистой стенки применяют 10% раствор кальция хлорида, антигистаминные препараты, например дифенгидрамин (димедрол) по 30—50 мг, хлоропирамин (супрастин) по 25 мг, мебгидролин (диазолин) по 50-100 мг 3 раза в день.
С целью противовоспалительной терапии назначают анаболические гормоны, воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ, инфракрасными лазерами. Повышения неспецифических факторов защиты достигают витаминотерапией (А, группа В, С), назначением молочно-растительной диеты, препаратов группы так называемых адаптогенов (женьшень и др.), продигиозана. При необходимости назначают лекарственные препараты, тонизирующие сердечно-сосудистую систему, например кофеин, никетамид (кордиамин), ко- карбоксилазу.
В подострой стадии остеомиелита челюсти продолжают антибактериальную терапию, предупреждая тем самым дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса. Проводят также мероприятия по нормализации микроциркуляции для предупреждения некроза новых участков кости и ускорения формирования секвестров. С этой целью назначают средства, стимулирующие обмен в тканях (анаболические гормоны, метилурацил, пентоксил), протеолитические ферменты, проводят переливание крови и кровезаменителей, аутогемотерапию, назначают микробные полисахариды (пирогенал, продигиозан), физиотерапию (УФО, электрическое поле УВЧ, СВЧ, инфракрасные лазеры). В клинике хирургической стоматологии Смоленской медицинской академии А.С. Забелиным и Л.М. Цеповым разработан и успешно применяется при остеомиелите нижней челюсти в острой и подострой стадиях электрофорез гепарина с предварительным «озвучиванием» зоны поражения. Одновременно с медикаментозной и физической терапией осуществляют дренирование гнойной полости, предупреждающее развитие обострения.
Лечение хронической стадии
В хронической стадии остеомиелита челюсти в случае обострения воспалительного процесса продолжают антибактериальное и противовоспалительное лечение. Производят секвестрэктомию. Сроки оперативного вмешательства намечают индивидуально, учитывая возраст больных, возможность развития системного амилои- доза, степень завершения формирования секвестров. Вместе с тем, принимая во внимание наши наблюдения и данные литературы, секвестры верхней челюсти обычно удаляют через 3—4 нед от начала заболевания, тогда как на нижней позже - через 5-8 нед (рис. 8-18).

б
Рис. 8-18. Хроническая стадия одонтогенного остеомиелита нижней челюсти: а — деформация тела нижней челюсти; б — на альвеолярном отростке свищи и грануляции.
При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти секвестрэктомию обычно производят со стороны полости рта. Секвестрэктомию на нижней челюсти (особенно при локализации процесса в области ее ветви, угла и нижнего края) осуществляют из внеротового доступа. Во всех случаях подход к очагу поражения должен быть достаточным для визуального обследования секвестральной полости и полного удаления некротизированных тканей. Вместе с тем при секвестрэктомии челюстей вряд ли оправдан чрезмерный радикализм, так как он сопровождается широкой отслойкой надкостницы и удалением непораженной кости. 

Источник: Под ред. А.Г. Шаргородского, «Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей)» 2002

А так же в разделе «  Лечение »