В настоящее время у хирургов нет единого мнения о тактике при лечении больных с острыми гнойно-воспалительными процессами, страдающих сахарным диабетом. Одни авторы указывают, что флегмону необходимо вскрывать при любой стадии сахарного диабета, считая противопоказанием только коматозное и прекоматоз- ное состояние, при которых необходима немедленная терапевтическая помощь. Другие авторы полагают, что операция может резко усилить гипергликемию, поэтому до вскрытия флегмоны необходимо провести медикаментозную подготовку с целью снижения концентрации глюкозы в крови.
Тем не менее большинство авторов высказываются за немедленное вскрытие флегмоны, полагая, что всякий гнойный процесс в любой момент может стать причиной декомпенсации и развития комы. Как показали исследования, при остром гнойном процессе быстро нарастает гипергликемия, что угрожает развитием комы. Вместе с тем нарушение обмена веществ обусловливает высокую степень операционного риска. Большое место при хирургическом лечении таких больных занимают анестезиологическая подготовка и само обезболивание.
Предоперационную подготовку следует максимально сократить, учитывая временной фактор и влияние нарастающей интоксикации. При выборе метода обезболивания особое внимание необходимо уделять надежной блокаде стрессовых реакций, поскольку адреналин, повышая интенсивность гликогенолиза, вызывает гипергликемию. С целью подавления неблагоприятных реакций целесообразно в премедикации наряду с холиноблокирующими препаратами применять нейролептики и транквилизаторы (дроперидол, диазепам). Выбор компонентов для общей анестезии зависит от возраста больного, объема вмешательства, функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, степени нарушения обменных процессов. Немаловажное значение имеет влияние анестетика на уровень глюкозы в крови.
Для больных, длительно страдающих сахарным диабетом, характерны тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, печени и почек. В связи с этим к анестетику необходимо предъявлять следующие требования: он не должен резко повышать уровень глюкозы и содержание катехоламинов в крови, приводить к развитию ацидоза, резким нарушениям КЩС и электролитного баланса, неблагоприятным колебаниям гемодинамики, не должен оказывать токсического действия на печень и почки. Кроме того, желательны быстрый выход из наркоза и переход на естественное дыхание. Оптимальный метод обезболивания— сочетание нейролептаналгезии со смесью закиси азота и кислорода, а также комбинация нейролептаналгезии с местной анестезией. Применение нейролептаналгезии обеспечивает адекватное аналгезирующее действие в отсутствие токсического и гипергликемического эффектов и неблагоприятного влияния на кровообращение. При нормализации газового состава крови препараты для нейролептаналгезии не вызывают усиления анаэробных процессов, что особенно важно для больных сахарным диабетом.
При возникновении ацидоза рекомендуют профилактическое введение внутривенно 200—400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.
При оперативном вмешательстве широко вскрывают и дренируют гнойник. В дальнейшем в области дна и края раны происходит некроз тканей, которые отделяются вместе с гноем. В случаях неблагоприятного течения воспалительного процесса появляется тенденция к его распространению, возникают гнойные затеки. Нередко гнойно-воспалительный процесс распространяется на шею, что создает угрозу вовлечения в него средостения. В этих случаях производят ревизию раны, делают дополнительные разрезы и контрапертуры на шее.
Местное лечение заключается в промывании раны антисептиками, введении (лучше на тампонах) растворов протеолитических ферментов на изотоническом растворе натрия хлорида. Энзимоте- рапия ускоряет очищение раны, что позволяет наложить вторичные швы. При недостаточном оттоке экссудата используют тампоны с гипертоническим раствором натрия хлорида.
Поскольку операционная травма и обезболивание вызывают гипергликемию, в послеоперационном периоде возможно резкое нарушение гомеостаза даже на фоне компенсированного сахарного диабета. В связи с этим особое значение приобретает инсулинотера- пия, регулярно проводимая под контролем исследования глюкозы в крови. Если ранее используемая доза инсулина не дает желаемого результата в снижении концентрации глюкозы в крови, ее необходимо увеличить на 30—50% (до 250 ЕД/сут). Для коррекции концентрации глюкозы в крови может быть использован карбутамид (букар- бан). Оперативное лечение сочетают с активной антибиотикотерапией.
Учитывая обычно выраженную интоксикацию, способствующую гипергликемии, необходимо проводить активную дезинтоксикаци- онную терапию. С этой целью используют изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор натрия гидрокарбоната, 5% раствор глюкозы с инсулином, гемодез, реополиглюкин, желатиноль, комбинируя 2—3 препарата, переливая их поочередно.
Улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, удовлетворительный уровень глюкозы в крови предопределяют сначала снижение количеств вводимых растворов, а затем отмену их. В случаях тяжело протекающего воспалительного процесса тканей челюстно-лицевой области, когда, несмотря на адекватную терапию, общее состояние больного и местные проявления воспалительного процесса не изменяются в лучшую сторону, показано двухтрехкратное переливание крови.
В связи с нарушением функций печени и белкового обмена при длительном течении воспалительного процесса возникает необходимость чередовать трансфузию консервированной крови с переливанием кровезаменителей. Кроме того, внутривенно вводят витамины группы В и С, назначают метионин, гидролизин Л-103, гидролизат казеина. Нормализация углеводного и белкового обмена способствует стиханию воспалительных явлений в ране и ее заживлению. Срок лечения флегмон у больных, отягощенных сахарным диабетом, колеблется от 7—10 дней до 1 мес и более. К лечению этой группы больных необходимо привлекать эндокринологов (диабетологов).