Планирование лечения
Планирование лечения больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи, большую часть которых составляют больные с острой одонтогенной инфекцией, заключается в обосновании ответов на следующие вопросы.
При таком подходе к планированию лечения необходимо учитывать следующие факторы:
Оценка состояния больного и прогноза заболевания
Существует много предложений по оценке состояния больного с острой одонтогенной инфекцией и прогнозированию характера течения и исхода заболевания на основании данных клинического, гематологического, биохимического и иммунологического обследования (Артюшенко Н.К. и соавт., 1999; Козлов В.А., 1985).
Необходимость углубленного обследования больных с рассматриваемой патологией не вызывает сомнений, однако проведение такого обследования на догоспитальном этапе, как правило, неосуществимо. Стоматологу, работающему в условиях амбулаторного приема, важно правильно и быстро оценить состояние больного, с учетом этого — характер оперативного вмешательства и необходимую степень интенсивности лечения. Такую оценку проводят с учетом локализации, распространенности и выраженности местных проявлений воспалительного процесса, темпа его развития, выраженности общих реакций организма. При этом исходят из допущения, что у больных со средним уровнем реактивности организма существует прямая зависимость между вирулентностью возбудителя и величиной таких ответных реакций, как лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение протеолитической активности крови, изменения протеинограммы.
Снижение иммунологической реактивности организма, возникающее при эндокринных расстройствах (сахарный диабет), гемоб- ластозах, у лиц, длительно получающих цитостатики, некоторые гормональные препараты (глюкокортикоиды) и в старческом возрасте, часто выступает причиной нарушения соответствия выраженности общих реакций и местных проявлений воспаления, вирулентности возбудителя. Другой причиной такого несоответствия может быть прием больным лекарственных препаратов, тормозящих эти реакции. Например, многие больные с абсцессами или флегмонами перед обращением к врачу принимают обезболивающие препараты, в состав которых входят жаропонижающие средства.
Чтобы избежать грубой ошибки при оценке тяжести состояния таких больных, необходимо учитывать, что повышение температуры на ГС обычно сопровождается учащением пульса на 10 в минуту. Выраженная тахикардия при субфебрильной лихорадке должна насторожить врача.
Следует также иметь в виду, что в последнее время у многих больных флегмоны и абсцессы протекают атипично в связи с нерациональным использованием антибиотиков на догоспитальном периоде (Бажанов Н.Н., 1997; Шаргородский А.Г., 1985). При этом на фоне удовлетворительного состояния больного и умеренно выраженных общих реакций организма появляются плотные инфильтраты, медленно увеличивающиеся и поздно нагнаивающиеся.
Гнилостно-некротические флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, в развитии которых важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, облигатным и факультативным анаэробам, характеризуются преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления и быстрым распространением на соседние области. Наиболее частая локализация таких поражений — дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания больные жалуются на слабость, головную боль, повышение температуры тела. Местно у них выявляют плотный болезненный инфильтрат без четких границ и флюктуации. Кожа над инфильтратом бледная, подвижная. В ряде случаев при пальпации определяют крепитацию. Температура тела повышается до 39°С и более, имеется выраженная тахикардия. При лабораторном обследовании часто выявляют признаки иммунно- депрессии и метаболических сдвигов: отсутствие лейкоцитоза, лим- фопению, снижение функциональной активности лейкоцитов, низкий титр гуморальных факторов иммунитета, метаболический ацидоз, нарушение антитоксической функции печени.
Оценка характера реакции организма на воздействие инфекционного начала необходима для осуществления целенаправленной патогенетической терапии: при гиперергическом типе реагирования— гипосенсибилизирующая терапия, при гипоэргическом— терапия, направленная в первую очередь на повышение иммунологической реактивности организма больного, активацию иммунологических процессов в зоне инфекционного очага. Заключение о характере ответной реакции организма делают в первую очередь на основании оценки выраженности местных проявлений воспалительного процесса, а также общих реакций организма.
Для ускоренной ориентировочной оценки состояния больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, включая флегмоны и абсцессы, можно использовать простую методику, основанную на учете локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и выраженности таких общих реакций организма, как пульс, температура тела (кожных покровов в подмышечной ямке), количественный и качественный состав лейкоцитов периферической крови, СОЭ (Соловьев М.М., 1985). Шкала оценки этих показателей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс в баллах приведена в табл. 10-2, 10-3, 10-4. Из таблицы 10-2 видно, что критериями тяжелого состояния больного могут быть как высокие,
Таблица 10-2. Шкала оценки показателей тяжести состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: оценка общих реакций организма в баллах
Таблица 10-3. Шкала оценки показателей тяжести состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: оценка инфекционно-воспалительного процесса в зависимости от локализации и характера
Таблица 10-4. Оценка тяжести состояния больного с учетом суммы баллов
так и низкие значения показателей температуры тела, содержания лейкоцитов и других показателей. Последнее обстоятельство связано с тем, что низкое содержание лейкоцитов, отсутствие или недостаточно выраженная температурная реакция свидетельствуют о развитии острого инфекционно-воспалительного процесса на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного (на фоне иммунодефицита).
- Каков должен быть уровень интенсивности проводимого лечения и где его следует проводить: а) в порядке оказания амбулаторной помощи в поликлинике, б) в специализированном челюстнолицевом стационаре или в отде=лении интенсивной терапии.
- Какой оперативный доступ следует использовать для вскрытия (дренирования) гнойно-воспалительного очага.
- Какому методу обезболивания следует отдать предпочтение при проведении оперативного вмешательства.
При таком подходе к планированию лечения необходимо учитывать следующие факторы:
- состояние больного и прогноз заболевания;
- возраст больного, его социальное положение и сопутствующую патологию;
- характер планируемого оперативного вмешательства;
- уровень оказания амбулаторной помощи в регионе проживания больного и возможность воспользоваться этой помощью.
Оценка состояния больного и прогноза заболевания
Существует много предложений по оценке состояния больного с острой одонтогенной инфекцией и прогнозированию характера течения и исхода заболевания на основании данных клинического, гематологического, биохимического и иммунологического обследования (Артюшенко Н.К. и соавт., 1999; Козлов В.А., 1985).
Необходимость углубленного обследования больных с рассматриваемой патологией не вызывает сомнений, однако проведение такого обследования на догоспитальном этапе, как правило, неосуществимо. Стоматологу, работающему в условиях амбулаторного приема, важно правильно и быстро оценить состояние больного, с учетом этого — характер оперативного вмешательства и необходимую степень интенсивности лечения. Такую оценку проводят с учетом локализации, распространенности и выраженности местных проявлений воспалительного процесса, темпа его развития, выраженности общих реакций организма. При этом исходят из допущения, что у больных со средним уровнем реактивности организма существует прямая зависимость между вирулентностью возбудителя и величиной таких ответных реакций, как лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение протеолитической активности крови, изменения протеинограммы.
Снижение иммунологической реактивности организма, возникающее при эндокринных расстройствах (сахарный диабет), гемоб- ластозах, у лиц, длительно получающих цитостатики, некоторые гормональные препараты (глюкокортикоиды) и в старческом возрасте, часто выступает причиной нарушения соответствия выраженности общих реакций и местных проявлений воспаления, вирулентности возбудителя. Другой причиной такого несоответствия может быть прием больным лекарственных препаратов, тормозящих эти реакции. Например, многие больные с абсцессами или флегмонами перед обращением к врачу принимают обезболивающие препараты, в состав которых входят жаропонижающие средства.
Чтобы избежать грубой ошибки при оценке тяжести состояния таких больных, необходимо учитывать, что повышение температуры на ГС обычно сопровождается учащением пульса на 10 в минуту. Выраженная тахикардия при субфебрильной лихорадке должна насторожить врача.
Следует также иметь в виду, что в последнее время у многих больных флегмоны и абсцессы протекают атипично в связи с нерациональным использованием антибиотиков на догоспитальном периоде (Бажанов Н.Н., 1997; Шаргородский А.Г., 1985). При этом на фоне удовлетворительного состояния больного и умеренно выраженных общих реакций организма появляются плотные инфильтраты, медленно увеличивающиеся и поздно нагнаивающиеся.
Гнилостно-некротические флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, в развитии которых важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, облигатным и факультативным анаэробам, характеризуются преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления и быстрым распространением на соседние области. Наиболее частая локализация таких поражений — дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания больные жалуются на слабость, головную боль, повышение температуры тела. Местно у них выявляют плотный болезненный инфильтрат без четких границ и флюктуации. Кожа над инфильтратом бледная, подвижная. В ряде случаев при пальпации определяют крепитацию. Температура тела повышается до 39°С и более, имеется выраженная тахикардия. При лабораторном обследовании часто выявляют признаки иммунно- депрессии и метаболических сдвигов: отсутствие лейкоцитоза, лим- фопению, снижение функциональной активности лейкоцитов, низкий титр гуморальных факторов иммунитета, метаболический ацидоз, нарушение антитоксической функции печени.
Оценка характера реакции организма на воздействие инфекционного начала необходима для осуществления целенаправленной патогенетической терапии: при гиперергическом типе реагирования— гипосенсибилизирующая терапия, при гипоэргическом— терапия, направленная в первую очередь на повышение иммунологической реактивности организма больного, активацию иммунологических процессов в зоне инфекционного очага. Заключение о характере ответной реакции организма делают в первую очередь на основании оценки выраженности местных проявлений воспалительного процесса, а также общих реакций организма.
- Медленное нарастание воспалительных явлений с вовлечением в патологический процесс новых тканевых структур на фоне умеренно выраженных общих реакций организма характерно для гипоэргического типа реагирования.
- При реакции гиперергического типа быстро нарастают признаки воспаления, рано формируются флегмоны и абсцессы. Общее состояние больных нарушается, возникают выраженная лихорадка, лейкоцитоз, эозинопения, сдвиг лейкоцитарном формулы влево. Гиперергический тип реагирования может иметь место и у больных с низким уровнем общей иммунологической реактивности. В таких случаях он свидетельствует о выраженной сенсибилизации организма больного к возбудителю заболевания, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Для ускоренной ориентировочной оценки состояния больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, включая флегмоны и абсцессы, можно использовать простую методику, основанную на учете локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и выраженности таких общих реакций организма, как пульс, температура тела (кожных покровов в подмышечной ямке), количественный и качественный состав лейкоцитов периферической крови, СОЭ (Соловьев М.М., 1985). Шкала оценки этих показателей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс в баллах приведена в табл. 10-2, 10-3, 10-4. Из таблицы 10-2 видно, что критериями тяжелого состояния больного могут быть как высокие,
Таблица 10-2. Шкала оценки показателей тяжести состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: оценка общих реакций организма в баллах
Пульс, в мин |
До 80 |
81-90 |
91- 100 |
101- 110 |
111- 120 |
121- 130 |
131- 140 |
141- ISO |
151- 160 |
Баллы |
0 |
5 |
10 |
17 |
25 |
32 |
40 |
49 |
59 |
Температура тела,'С |
До 36,5 |
36,6- 37,5 |
37,6- 38,5 |
38,6- 39,5 |
39,6- 40,5 |
40,6- 41,5 |
41,6- 42,5 |
42,6 и выше |
Баллы |
4 |
0 |
2 |
5 |
11 |
19 |
31 |
48 |
Лейко циты, х109/л |
До 9 |
10-19 |
20-29 |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60 и выше |
Баллы |
0 |
2 |
6 |
14 |
27 |
44 |
60 |
соэ, мм/ч |
9 |
10-19 |
20-29 |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60 и выше |
Баллы |
0 |
2 |
6 |
14 |
27 |
44 |
60 |
Коэффициент [нейтрофилы (%)] / [лимфоциты (%) - моноциты (%)] |
До 2 |
2,1-2,9 |
3-3,9 |
4-4,9 |
5-5,9 |
6-6,9 |
7 и выше |
Баллы |
0 |
3 |
12 |
22 |
35 |
49 |
62 |
Таблица 10-3. Шкала оценки показателей тяжести состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: оценка инфекционно-воспалительного процесса в зависимости от локализации и характера
Локализация воспалительного процесса |
Оценка в баллах |
|
|
Г нойное |
Серозное |
|
воспаление |
воспаление |
Надкостница челюстей |
25 |
|
Скуловая область |
25 |
12 |
Подглазничная область |
25 |
12 |
Щечная область |
30 |
15 |
Подподбородочная область |
30 |
15 |
Околоушно-жевательная область |
40 |
20 |
Позадичелюстная область |
40 |
20 |
Височная область (поверхностная локализация) |
40 |
20 |
Височная область (глубокая локализация) |
60 |
30 |
Подъязычная область, тело языка |
40 |
20 |
Остеомиелит челюсти ограниченный |
50 |
25 |
Остеомиелит челюсти диффузный |
70 |
50 |
Подвисочная ямка |
50 |
25 |
Крыловидно-челюстное пространство |
50 |
25 |
Поднижнечелюстное пространство |
50 |
25 |
Корень языка |
60 |
30 |
Окологлоточное пространство |
60 |
30 |
Глазница |
70 |
30 |
Дно полости рта (в зависимости от распространенности и локализации гнойно-воспалительного процесса; рис. 10-1) |
От 80 |
До 150 |
Таблица 10-4. Оценка тяжести состояния больного с учетом суммы баллов
До 90 баллов |
Легкое (прогноз благоприятный) |
От 91 до 160 баллов |
Средней тяжести (прогноз сомнительный) |
Свыше 160 баллов |
Тяжелое (прогноз неблагоприятный) |
так и низкие значения показателей температуры тела, содержания лейкоцитов и других показателей. Последнее обстоятельство связано с тем, что низкое содержание лейкоцитов, отсутствие или недостаточно выраженная температурная реакция свидетельствуют о развитии острого инфекционно-воспалительного процесса на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного (на фоне иммунодефицита).
А так же в разделе « Планирование лечения »
- ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН
- Патологическая анатомия
- Классификация
- Клиническая картина
- Топическая диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
- Методика оценки тяжести состояния больного
- Удовлетворительное состояние
- Состояние средней тяжести
- Выбор лечебного учреждения для проведения терапии
- Принципы хирургического лечения
- Вскрытие гнойного очага
- Дренирование гнойного очага после вскрытия абсцесса (флегмоны)