Планирование лечения

  Планирование лечения больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи, большую часть которых составляют больные с острой одонтогенной инфекцией, заключается в обосновании ответов на следующие вопросы.
  1. Каков должен быть уровень интенсивности проводимого лечения и где его следует проводить: а) в порядке оказания амбулаторной помощи в поликлинике, б) в специализированном челюстнолицевом стационаре или в отде=лении интенсивной терапии.
  2. Какой оперативный доступ следует использовать для вскрытия (дренирования) гнойно-воспалительного очага.
  3. Какому методу обезболивания следует отдать предпочтение при проведении оперативного вмешательства.

При таком подходе к планированию лечения необходимо учитывать следующие факторы:
  • состояние больного и прогноз заболевания;
  • возраст больного, его социальное положение и сопутствующую патологию;
  • характер планируемого оперативного вмешательства;
  • уровень оказания амбулаторной помощи в регионе проживания больного и возможность воспользоваться этой помощью.

Оценка состояния больного и прогноза заболевания
Существует много предложений по оценке состояния больного с острой одонтогенной инфекцией и прогнозированию характера течения и исхода заболевания на основании данных клинического, гематологического, биохимического и иммунологического обследования (Артюшенко Н.К. и соавт., 1999; Козлов В.А., 1985).
Необходимость углубленного обследования больных с рассматриваемой патологией не вызывает сомнений, однако проведение такого обследования на догоспитальном этапе, как правило, неосуществимо. Стоматологу, работающему в условиях амбулаторного приема, важно правильно и быстро оценить состояние больного, с учетом этого — характер оперативного вмешательства и необходимую степень интенсивности лечения. Такую оценку проводят с учетом локализации, распространенности и выраженности местных проявлений воспалительного процесса, темпа его развития, выраженности общих реакций организма. При этом исходят из допущения, что у больных со средним уровнем реактивности организма существует прямая зависимость между вирулентностью возбудителя и величиной таких ответных реакций, как лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение протеолитической активности крови, изменения протеинограммы.
Снижение иммунологической реактивности организма, возникающее при эндокринных расстройствах (сахарный диабет), гемоб- ластозах, у лиц, длительно получающих цитостатики, некоторые гормональные препараты (глюкокортикоиды) и в старческом возрасте, часто выступает причиной нарушения соответствия выраженности общих реакций и местных проявлений воспаления, вирулентности возбудителя. Другой причиной такого несоответствия может быть прием больным лекарственных препаратов, тормозящих эти реакции. Например, многие больные с абсцессами или флегмонами перед обращением к врачу принимают обезболивающие препараты, в состав которых входят жаропонижающие средства.
Чтобы избежать грубой ошибки при оценке тяжести состояния таких больных, необходимо учитывать, что повышение температуры на ГС обычно сопровождается учащением пульса на 10 в минуту. Выраженная тахикардия при субфебрильной лихорадке должна насторожить врача.
Следует также иметь в виду, что в последнее время у многих больных флегмоны и абсцессы протекают атипично в связи с нерациональным использованием антибиотиков на догоспитальном периоде (Бажанов Н.Н., 1997; Шаргородский А.Г., 1985). При этом на фоне удовлетворительного состояния больного и умеренно выраженных общих реакций организма появляются плотные инфильтраты, медленно увеличивающиеся и поздно нагнаивающиеся.
Гнилостно-некротические флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, в развитии которых важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, облигатным и факультативным анаэробам, характеризуются преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления и быстрым распространением на соседние области. Наиболее частая локализация таких поражений — дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания больные жалуются на слабость, головную боль, повышение температуры тела. Местно у них выявляют плотный болезненный инфильтрат без четких границ и флюктуации. Кожа над инфильтратом бледная, подвижная. В ряде случаев при пальпации определяют крепитацию. Температура тела повышается до 39°С и более, имеется выраженная тахикардия. При лабораторном обследовании часто выявляют признаки иммунно- депрессии и метаболических сдвигов: отсутствие лейкоцитоза, лим- фопению, снижение функциональной активности лейкоцитов, низкий титр гуморальных факторов иммунитета, метаболический ацидоз, нарушение антитоксической функции печени.
Оценка характера реакции организма на воздействие инфекционного начала необходима для осуществления целенаправленной патогенетической терапии: при гиперергическом типе реагирования— гипосенсибилизирующая терапия, при гипоэргическом— терапия, направленная в первую очередь на повышение иммунологической реактивности организма больного, активацию иммунологических процессов в зоне инфекционного очага. Заключение о характере ответной реакции организма делают в первую очередь на основании оценки выраженности местных проявлений воспалительного процесса, а также общих реакций организма.
  • Медленное нарастание воспалительных явлений с вовлечением в патологический процесс новых тканевых структур на фоне умеренно выраженных общих реакций организма характерно для гипоэргического типа реагирования.
  • При реакции гиперергического типа быстро нарастают признаки воспаления, рано формируются флегмоны и абсцессы. Общее состояние больных нарушается, возникают выраженная лихорадка, лейкоцитоз, эозинопения, сдвиг лейкоцитарном формулы влево. Гиперергический тип реагирования может иметь место и у больных с низким уровнем общей иммунологической реактивности. В таких случаях он свидетельствует о выраженной сенсибилизации организма больного к возбудителю заболевания, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Для ускоренной ориентировочной оценки состояния больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, включая флегмоны и абсцессы, можно использовать простую методику, основанную на учете локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и выраженности таких общих реакций организма, как пульс, температура тела (кожных покровов в подмышечной ямке), количественный и качественный состав лейкоцитов периферической крови, СОЭ (Соловьев М.М., 1985). Шкала оценки этих показателей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс в баллах приведена в табл. 10-2, 10-3, 10-4. Из таблицы 10-2 видно, что критериями тяжелого состояния больного могут быть как высокие,
Таблица 10-2. Шкала оценки показателей тяжести состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: оценка общих реакций организма в баллах

Пульс, в мин

До 80

81-90

91-
100

101-
110

111-
120

121-
130

131-
140

141-
ISO

151-
160

Баллы

0

5

10

17

25

32

40

49

59

Температура тела,'С

До 36,5

36,6-
37,5

37,6-
38,5

38,6-
39,5

39,6-
40,5

40,6-
41,5

41,6-
42,5

42,6 и выше

Баллы

4

0

2

5

11

19

31

48

Лейко
циты,
х109/л

До 9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60
и выше

Баллы

0

2

6

14

27

44

60

соэ,
мм/ч

9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60
и выше

Баллы

0

2

6

14

27

44

60

Коэффициент [нейтрофилы (%)] / [лимфоциты (%) - моноциты (%)]

До 2

2,1-2,9

3-3,9

4-4,9

5-5,9

6-6,9

7
и выше

Баллы

0

3

12

22

35

49

62

Таблица 10-3. Шкала оценки показателей тяжести состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: оценка инфекционно-воспалительного процесса в зависимости от локализации и характера

Локализация воспалительного процесса

Оценка в баллах


Г нойное

Серозное


воспаление

воспаление

Надкостница челюстей

25


Скуловая область

25

12

Подглазничная область

25

12

Щечная область

30

15

Подподбородочная область

30

15

Околоушно-жевательная область

40

20

Позадичелюстная область

40

20

Височная область (поверхностная локализация)

40

20

Височная область (глубокая локализация)

60

30

Подъязычная область, тело языка

40

20

Остеомиелит челюсти ограниченный

50

25

Остеомиелит челюсти диффузный

70

50

Подвисочная ямка

50

25

Крыловидно-челюстное пространство

50

25

Поднижнечелюстное пространство

50

25

Корень языка

60

30

Окологлоточное пространство

60

30

Глазница

70

30

Дно полости рта (в зависимости от распространенности и локализации гнойно-воспалительного процесса; рис. 10-1)

От 80

До 150

Таблица 10-4. Оценка тяжести состояния больного с учетом суммы баллов

До 90 баллов

Легкое (прогноз благоприятный)

От 91 до 160 баллов

Средней тяжести (прогноз сомнительный)

Свыше 160 баллов

Тяжелое (прогноз неблагоприятный)

так и низкие значения показателей температуры тела, содержания лейкоцитов и других показателей. Последнее обстоятельство связано с тем, что низкое содержание лейкоцитов, отсутствие или недостаточно выраженная температурная реакция свидетельствуют о развитии острого инфекционно-воспалительного процесса на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного (на фоне иммунодефицита).

Источник: Под ред. А.Г. Шаргородского, «Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей)» 2002

А так же в разделе «  Планирование лечения »