Премедикация и комбинированное обезболивание


Один из способов повышения эффективности обезболивания при воспалении — медикаментозная подготовка пациента. Этой проблеме посвящена монография А.Ф. Бизяева, А.В. Лепилина, С.Ю. Иванова «Премедикация в условиях стоматологической поликлиники» (1992).
Выбор метода премедикации, способа обезболивания и местного анестетика при проведении плановых операций производят в зависимости от общего состояния пациента, локализации и распространенности воспалительного процесса, объема, продолжительности и травматичное™ планируемого вмешательства. Разработанная А.Ф. Би- зяевым и соавт. (1989) шкала клиническая стоматологическая помогает определить индивидуальную потребность в медикаментозной подготовке пациентов с различной степенью выраженности психоэмоциональных реакций.
В зависимости от особенностей психоэмоционального состояния пациента и тяжести планируемого вмешательства в состав средств, применяемых для премедикации, можно вводить различные группы лекарственных препаратов. Для уменьшения или устранения боли у пациента при сохраненном сознании наряду с местной анестезией рекомендуют использовать анальгетики. Для премедикации в стоматологической практике из этой группы чаще применяют пентазоцин (фортрал), бупренорфин и трамадол, которые меньше угнетают дыхание, чем морфин. При их применении реже развивается лекарственная зависимость (Lawson G.M., Milne М.К., 1981; Yaster М., 2000, и др.).
За последние годы появились ненаркотические анальгетики и НПВС, такие, как кеторолак, кетопрофен и др. Они обладают выраженным болеутоляющим действием, не вызывая, в отличие от наркотических анальгетиков, лекарственной зависимости, что позволяет шире использовать их для предоперационной подготовки при наличии гнойно-воспалительных процессов в тканях челюстно-лицевой области и для купирования боли в послеоперационном периоде (Gozal D., 2000; Антонова Н.А., Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2001).
С.А. Рабинович (2000) предлагает для выбора метода обезболивания оценивать функциональное состояние пациентов по анамнестическим данным и клинико-физиологическим показателям в день приема.
  • Анамнестические данные: анамнез жизни, характер сопутствующих заболеваний, особенности их течения, применяемая пациентом терапия (лекарственные препараты и их дозировка), перенесенные операции, аллергологический анамнез.
  • Клинико-физиологические показатели: внешний вид (цвет и влажность кожных покровов, особенно цвет губ и кончиков пальцев, особенности конституции и т.д.), показатели кровообращения (систолическое и диастолическое АД, частота, наполнение, напряжение и ритмичность пульса, наличие отеков) и дыхания (частота и ритмичность, наличие одышки и кашля).

Выбор адекватного метода анестезии во многом определяет успех предстоящего лечения. Особенность оказания анестезиологического пособия в стоматологии— одинаково высокая степень заинтересованности как стоматолога-хирурга, так и анестезиолога в доступе к челюстно-лицевой области. Именно этот факт служит еще одной причиной того, что в амбулаторной стоматологической практике в основном отдают предпочтение местной анестезии. Однако эффективность местных анестетиков при воспалении снижается, что повышает значимость в этих условиях использования комбинированного обезболивания. Методики комбинированной анестезии, включающие седативный препарат и местный анестетик, — современный метод обезболивания, доступный стоматологу-хирургу при соответствующей подготовке. Анестезиологические пособия при показаниях проводят с участием врача-анестезиолога. Необходимость проведения общего обезболивания в амбулаторной стоматологии возникает в тех случаях, когда нарушен необходимый контакт между врачом и пациентом (из-за повышенной эмоциональной лабильности или неадекватного поведения пациента) либо есть показания к общему обезболиванию у определенной группы пациентов. Выбор метода обезболивания и необходимых препаратов индивидуален, не может быть единого способа контроля над болью для всех пациентов, поскольку один и тот же процесс у каждого имеет свои особенности течения, не говоря уже о сопутствующих заболеваниях и возможности взаимодействия используемых анестезиологом препаратов с лекарствами, принимаемыми пациентом.
Психоседативный, анксиолитический, миорелаксирующий эффект транквилизаторов, наряду с увеличением эффективности обезболивания, повышает безопасность проведения оперативных вмешательств в очаге воспаления. Глубина седации будет зависеть от применяемых препаратов и/или их сочетаний (Бизяев А.Ф. и соавт., 1998; Рабинович С.А. и соавт., 1999, 2000; Gozal D., 2000; Yaster М., 2000; Neumark L., 2000, и др.).
• Седация — минимальное угнетение уровня сознания, при котором у пациента сохраняется способность к непрерывному самостоятельному дыханию с проходимостью верхних дыхательных путей. Пациент способен к рациональным реакциям, может отвечать на команды, у него сохранены защитные рефлексы. Этот метод называют также седацией с сохраненным сознанием.
  • Глубокая седация — угнетение сознания, сопровождаемое частичной потерей защитных рефлексов, включая способность поддерживать адекватную проходимость верхних дыхательных путей. Пациент не способен эффективно выполнять устные команды. Глубокую седацию можно проводить только с участием врача-анесте- зиолога и при наличии соответствующего оборудования.
  • Общая анестезия — подавление всякой чувствительности, сопровождающееся потерей сознания, полной утратой защитных рефлексов, что требует оказания анестезиологической помощи в полном объеме. Наличие необходимого анестезиологического оборудования, оптимальных препаратов и средств для поддержания адекватной проходимости дыхательных путей и надежный мониторинг позволяют свести до минимума риск возможных осложнений во время проведения оперативных вмешательств при воспалительных процессах тканей челюстно-лицевой области.

На протяжении всей истории развития анестезиологии идет поиск идеального препарата, позволяющего оказывать быстрое седативное действие, имеющего большую широту анестезиологического эффекта, не угнетающего жизненно важные функции и не вызывающего побочные реакции. За последние годы, как свидетельствуют материалы 9 Международного конгресса по обезболиванию в стоматологии (Иерусалим, 2000), внимание анестезиологов и стоматологов привлекают мидазолам и пропофол. Эти препараты имеют хорошую переносимость, быстрое начало и кратковременность действия, выраженный анксиолитический эффект, дозозависимый уровень седации, практически не оказывают влияния на сердечно-сосудистую систему и дыхание.
Для снятия страха, тревоги, эмоционального напряжения в амбулаторной стоматологической практике, в том числе при оперативных вмешательствах по поводу воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области, широко используют группу транквилизаторов, особенно бензодиазепинового ряда. Механизм действия этих препаратов связан с угнетением лимбической системы, гипоталамуса, ретикулярной формации ствола мозга, таламических ядер, т.е. структур, связанных с регуляцией психоэмоциональных реакций. Транквилизаторы бензодиазепинового ряда, наряду с анксиолитическим действием, обладают седативным, снотворным, миорелаксирующим и противосудорожным эффектами. В стоматологической практике применяют диазепам (сибазон, седуксен, реланиум, валиум), обладающий наиболее выраженным противо- тревожным действием (Clark M.S. et al., 1987; Zailem R.D. et al., 1987, и др.). Однако максимальная концентрация препарата и его метаболитов в крови устанавливается через 2—6 ч, а период полу- выведения составляет до 60 ч. После однократного применения диазепама нельзя водить машину и заниматься деятельностью, требующей быстроты психомоторных реакций в течение 10 ч и более, что затрудняет его использование в амбулаторных условиях.
Мидазолам — первый водорастворимый транквилизатор бензо- диазепинового ряда короткого действия, что позволяет с большой точностью титровать эффект седации до глубокого сна без угнетения дыхания и гемодинамических расстройств (Karl H.W., 1993; Yamashiro Mikiko et al., 2000). Препарат обладает седативным, анксиолитическим, миорелаксирующим и противосудорожным действиями. После его парентерального введения возникает антероградная амнезия (больной не помнит о событиях, происходивших с ним в период действия препарата). Мидазолам можно применять для программируемой седации при проведении вмешательств с использованием местной анестезии и, сохраняя контакт с больным, не опасаться эмоциональных реакций и неприятных воспоминаний. В стоматологической анестезиологии его можно применять для пре- медикации и в качестве составной части общего обезболивания. Повышение безопасности применения транквилизаторов бензоди- азепинового ряда связано с появлением в распоряжении анестезиологов прямого их антагониста— флумазенила (анексат), позволяющего снять или уменьшить угнетение сознания, возникшее после проведения комбинированного обезболивания.
Внутривенную анестезию стали шире использовать при вскрытии абсцессов и поверхностных флегмон лица и шеи после появления пропофола, кратковременность действия которого позволяет добиться управляемого обезболивания и быстрой посленаркозной реабилитации пациентов. Сохранение самостоятельного дыхания, полная амнезия на период операции, отсутствие двигательных реакций, быстрый выход пациента из анестезии — неоспоримые достоинства внутривенной анестезии на основе пропофола.
Пропофол впервые был синтезирован в 1976 г. в Англии в рамках реализации специальной программы по разработке средств для анестезии короткого и ультракороткого действия. На практике он был испытан в 1977 г.; при его использовании возникала болезненность в вене по ходу введения. Замена стабилизирующего вещества обеспечила широкое применение этого препарата (торговое название — диприван) (Tanimoto А., 2000; Yaster М., 2000, и др.).
Пропофол можно применять в детской и гериатрической практиках, у пациентов с заболеваниями ЦНС и сопутствующей общесоматической патологией. Об успешном применении во время проведения амбулаторного стоматологического лечения комбинированной анестезии на основе непрерывного введения дипривана сообщают в своих работах С.А. Рабинович и соавт. (1999, 2000). Выраженные гипнотические свойства препарата, короткий вводный период (первые проявления действия обычно заметны уже через 20—40 с после начала введения), дозозависимый уровень седации (зависит от скорости введения), выраженный анксиолитический эффект, антероградная амнезия, минимальные побочные изменения и короткий, без тягостных ощущений для пациента, восстановительный период как нельзя лучше подходит для использования дипривана в амбулаторной стоматологии для обезболивания при вскрытии абсцессов и поверхностных флегмон челюстно-лицевой области.
Пропофол вводят внутривенно болюсно или непрерывно. Непрерывное введение позволяет поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови. Это дает возможность проводить стабильную анестезию, добиться сохранения гемодинамических показателей, минимизирует риск артериальной гипотензии, позволяет избежать угнетения дыхания, уменьшает время восстановительного периода. Кроме того, в восстановительном периоде при применении пропофола не возникают такие осложнения, как рвота, тремор, головокружения, диплопия.
Комбинированное обезболивание в амбулаторной стоматологии проводят после минимальной подготовки пациента. Анестезиолог решает проблемы адекватной проходимости верхних дыхательных путей пациента и профилактики аспирации, при этом как можно меньше создавая трудности для стоматолога-хирурга.
Поддержание проходимости верхних дыхательных путей при проведении общей анестезии в амбулаторной стоматологии остается одной из важнейших проблем для анестезиолога. Традиционно для этого использовали носовую маску и носоглоточный воздуховод. Но они далеки от идеала, так как не решают проблемы смещения воздуховода и оставляют риск возникновения аспирации.
В своих исследованиях Рабинович С.А. и соавт. (1999, 2000) определили оптимальную методику проведения комбинированной анестезии в амбулаторной стоматологии. Изучение этого вопроса проводили, опираясь на показатели гемодинамики, адекватности дыхания, результатов опроса стоматологов о комфортности проведения лечения в зависимости от вида комбинированной анестезии.
Стандартную премедикацию проводили в стоматологическом кресле внутривенно: диазепам (седуксен) в дозе 0,3 мг/кг и атропина сульфат в дозе 0,005 мг/кг за 10 мин до начала анестезии. Во время исследования пациенты находились в полусидячем положении.
На фоне закисно-кислородной смеси в соотношении 2:1 индукционная доза галотана (фторотан) составила 3—3,5%, для поддержания потребовалось до 1,5% препарата. Индукционную дозу пропофола (2—2,5 мг/кг) вводили болюсно, поддерживающую— непрерывно при помощи инфузатора (STC-526 Terufusion) со скоростью 4 мг/кг/ч.
Для поддержания адекватной проходимости верхних дыхательных путей после достижения необходимой глубины анестезии устанавливали воздуховод: либо ларингеальную маску (№ 3 или № 4 в зависимости от пола и размеров лицевого черепа), либо традиционно используемый в стоматологии носоглоточный воздуховод. Дыхание у всех пациентов оставалось самостоятельным. Учитывая амбулаторные условия, анестезию осуществляли на поддерживающем уровне, поэтому дополнительно проводили инфильтрацион- ную анестезию препаратами артикаинового ряда.
После проведения комбинированной анестезии с целью определения скорости восстановления психомоторных функций пациентов проводили тестирование (тесты Bidway, Horats, Shulte, Trieger и др.).
На основании анализа результатов исследования авторы делают вывод, что комбинированная анестезия, основанная на непрерывна
ном введении пропофола, с точки зрения гемодинамической стабильности и адекватности дыхания предпочтительнее методики ингаляционной анестезии на основе фторотана, обеспечивает более короткий, гладкий, без тягостных ощущений вводный и восстановительный периоды во время проведения амбулаторного стоматологического лечения. Ларингеальная маска служит надежным воздуховодом при самостоятельном дыхании пациентов, не усложняет работу врача, может быть хорошей альтернативой носоглоточному воздуховоду. Она требует меньше времени на установку, значительно менее травматична, ее применение приводит к минимальным изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы, голосовые связки остаются свободными, не нарушается реснитчатый эпителий трахеального дерева. Манжета ларингеальной маски действует как «тампон в горле», исключая аспирацию крови, слюны и отломков зубов. Герметичность, обеспечиваемая ларингеальной маской, дает возможность точно дозировать вдыхаемую газонаркотическую смесь и уменьшить ее поступление в среду операционной. Надежная фиксация этого воздуховода высвобождает руки анестезиолога для необходимого мониторинга и ведения документации.
В наиболее тяжелых случаях воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области необходимо помещать пациента в стационар, где имеется возможность проводить детальное обследование, получать необходимые консультации специалистов и расширять рамки анестезиологического пособия в период подготовки и проведения хирургического вмешательства.
Особенность проведения наркоза у больных с флегмонами нескольких клетчаточных пространств и их осложнений заключается в специальной предоперационной подготовке и коррекции длительно протекающей интоксикации. По мнению С.Ф. Грицука (1998), в настоящее время перспективны такие препараты, как галотан (фто- ротан), азота закись, кетамин, натрия оксибутират. В то же время утратили свое значение хлороформ, хлорэтил, циклопропан, эфир.
Таким образом, несмотря на снижение эффективности местных анестетиков при обезболивании воспаленных тканей, благодаря развитию технологии контроля над болью в стоматологической практике возможно подобрать для каждого пациента индивидуальную
премедикацию и комбинированное обезболивание, соответствующий анестетик и вазоконстриктор.
Развитие технологии анестезиологического пособия, появление новых высокоактивных лекарственных препаратов, более совершенных способов их использования и инструментального обеспечения расширяют возможности обезболивания при проведении оперативных вмешательств, особенно на воспаленных тканях. Знания и практические навыки врача в области анестезиологии позволят повысить эффективность и безопасность хирургических вмешательств и манипуляций при воспалительных заболеваниях тканей челюстнолицевой области.

Источник: Под ред. А.Г. Шаргородского, «Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей)» 2002

А так же в разделе «Премедикация и комбинированное обезболивание »