У больных, состояние которых оценивают как состояние средней степени тяжести (сумма баллов от 91 до 160), адекватное оперативное вмешательство по дренированию инфекционно-воспалительных очагов в челюсти и околочелюстных мягких тканях необходимо дополнить антибактериальной терапией— назначением антибиотиков в средних терапевтических дозах. Выбор антибиотика на первом этапе лечения осуществляют с учетом обобщенных данных изучения чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи к антибиотикам, а на следующем этапе лечения— с учетом результата бактериологического исследования: вида микрофлоры, выделенной у больного из гнойновоспалительного очага, ее чувствительности к антимикробным препаратам (см. главу 5).
У больных, состояние которых оценивают как средней тяжести, большее внимание следует уделить мероприятиям патогенетической терапии, направленным на нормализацию иммунологической реактивности организма, коррекцию иммунного ответа. При решении этой задачи возможны три подхода.
• Первый подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их ослабления, что необходимо при гиперергическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг. С этой целью назначают НПВС [мета- мизол натрия (анальгин), салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные фенилпропионовой, фенилуксусной кислоты (ибуп- рофен, индометацин)], парацетамол, антигистаминные препараты [дифенгидрамин (димедрол), хлоропирамин (супрастин), клемас- тин (тавегил)]. Клиническими критериями, на основании которых можно выносить заключение о гиперергическом варианте реакции организма больного на инфекционный очаг, служат:

1. острое начало и бурное развитие заболевания (в течение 1— 3 сут);
2. ярко выраженные местные проявления воспалительного процесса;
3. гипертермическая реакция с повышением температуры тела более 38°С;
4. так называемые ножницы между температурой тела и частотой пульса — увеличение частоты пульса, опережающее повышение температуры тела (при нормергической реакции повышение температуры тела на 1°С сопровождается учащением пульса на 10 в минуту);
5. гиперлейкоцитоз с увеличением содержания лейкоцитов в периферической крови свыше 12109/л;
6. относительный и абсолютный нейтрофилез при нормальном или даже увеличенном содержании лимфоцитов;
7. увеличение СОЭ свыше 40 мм/ч.

• Второй подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их повышения при гипоэрги- ческом варианте реагирования организма на инфекционно-воспалительный очаг, что наблюдают у больных с иммунодефицитным состоянием. В таких случаях проводят иммуностимулирующую терапию (эффективность с точки зрения доказательной медицины не исследовалась): продигиозан, пирогенал, левамизол, натрия де- зоксирибонуклеинат (натрия нуклеинат); витамины (в первую очередь аскорбиновая кислота, рибофлавин, токоферола ацетат) и физиотерапию в виде местного воздействия электрическим полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера. Основанием для заключения о гипоергическом варианте реакции организма больного на инфекционный очаг служат следующие критерии.

1. Замедленное (подострое) начало заболевания, в результате чего значительная часть этой категории больных обращаются за медицинской помощью лишь на 3—5-е сутки после возникновения первых проявлений заболевания.
2. Умеренно или недостаточно выраженные местные проявления воспалительной реакции в виде гиперемии и повышения температуры кожных покровов, слизистой оболочки над воспалительным инфильтратом, умеренно выраженный болевой синдром.
3. Несоответствие между распространенностью инфекционновоспалительного процесса и температурной реакцией (при наличии распространенной инфильтрации тканей температура тела субфебрильная или нормальная).
4. Несоответствие между распространенностью инфекционновоспалительного процесса и лейкоцитарной реакцией (крайняя форма проявления такого несоответствия — наличие лейкопении у больного с острым гнойно-воспалительным процессом).
5. Низкое содержание лимфоцитов (при наличии распространенного инфекционно-воспалительного процесса в области головы и шеи содержание лимфоцитов соответствует показателю содержания этих клеточных элементов в периферической крови в норме или даже оказывается ниже этого показателя — 0,5—0,6-101,/л).
6. Резкое увеличение СОЭ.

Дополнительные данные, свидетельствующие о развитии инфекционно-воспалительного процесса на фоне иммунодефицита, могут быть получены при иммунологическом и биохимическом обследовании больного.
• Третий подход заключается в использовании препаратов из так называемой группы адаптогенов, обладающих иммуномодулирующим (нормализующим) действием, независимо от типа реагирования организма больного на инфекционный процесс. При гипе- рергическом варианте реакции организма больного на инфекционный очаг адаптогены снижают активность реагирования в сторону нормергической реакции, а при гипоэргическом варианте реакции— усиливают реагирование. К средствам, обладающим подобным эффектом, относят препараты женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, родиолы розовой (золотой корень), а также бендазол (дибазол) по 5мг 2—3 раза в сутки.
Помимо антибактериальной и иммунокорригирующей терапии, у больных с выраженными признаками интоксикации (гипертермической реакцией, гиперлейкоцитозом) следует проводить дезин- токсикационную терапию— инфузию физиологического раствора, раствора Рингера—Локка, 5% раствора глюкозы с инсулином, ами- нокровина, поливидона (гемодез) на фоне форсированного диуреза, достигаемого назначением диуретиков (гидрохлоротиазид, фу- росемид, маннитол, калия ацетат).
Тяжелое состояние
У больных, состояние которых оценивают как тяжелое (сумма баллов свыше 160), значимость антибактериальной, дезинтоксика- ционной и иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больного возрастает. Для предупреждения бактериального шока введение антибиотиков и мероприятия по дезинтоксикации следует начинать сразу же при поступлении больного в стационар. Оперативное вмешательство по вскрытию флегмоны, дренированию инфекционно-воспалительного очага в челюсти следует проводить уже на фоне интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Антибиотики применяют в «ударных» дозах и только парентерально. Выбор антибиотика на первом этапе лечения осуществляют с учетом обобщенных данных по изучению чувствительности к ним возбудителей гнойной инфекции головы и шеи, в том числе и анаэробных возбудителей.

• У больных с гнилостно-некротическими флегмонами, обычно вызываемыми клостридиями (анаэробы), обосновано проведение специфической пассивной иммунизации внутримышечным или подкожным введением антигангренозной сыворотки против четырех основных микроорганизмов этой группы: С. perfringens, С. oedematiens, С. histolyticum, С. septicum.
• Хорошего эффекта у больных с анаэробной инфекцией достигают применением ГБО (Карапетян И.С., 1984; Бажанов Н.Н., 1985 и др.).
• При тяжелом течении гнойной стафилококковой инфекции проводят пассивную, а затем и активную иммунизацию больного против этого вида возбудителей путем введения антистафилокок- ковой гипериммунной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, стафилококковой вакцины.