Интоксикация при гнойных процессах развивается не только в результате накопления токсинов бактериального происхождения. Большое значение имеет и резорбция продуктов распада тканей, поврежденных в результате жизнедеятельности возбудителей заболевания. Помимо непосредственного воздействия на местные ткани в очаге поражения, эти вещества способствуют генерализации токсического эффекта и появлению факторов вторичной токсической агрессии (Костюченко А.Л. и соавт., 2000).
При выраженной интоксикации необходима дезинтоксикаци- онная терапия. Под последней понимают мероприятия, дополняющие, активирующие или замещающие естественные механизмы детоксикации. Рассмотрим наиболее распространенные методы детоксикации.
Инфузионная терапия
Один из наиболее простых методов активной детоксикации — введение в системный кровоток кровезаменителей детоксикацион- ного действия. Особенно отчетливо детоксикационный эффект инфузионной терапии проявляется при гиповолемии и дегидратации. Детоксикационное действие объясняется не только уменьшением концентрации токсических веществ в крови, но и улучшением системного и периферического кровообращения, дезагрегацией клеток крови, что оказывает нормализующее действие на метаболические процессы.
Форсированный диурез
Форсированный диурез (превышающий обычный темп мочеотделения примерно в 2 раза) при острой эндогенной интоксикации рассматривают как профилактическое мероприятие. Его проводят преимущественно на начальных стадиях заболевания. Диурез форсируют интенсивной инфузионной нагрузкой, а при недостаточном диуретическом эффекте — дополнительным применением диуретиков. Для инфузионной терапии используют изотонический раствор глюкозы, натрия хлорида, поливидон (например, гемодез и неогемодез).
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ в качестве метода активной детоксикации применяют сравнительно редко. Он может быть методом выбора у пожилых больных с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Предпочтение следует отдавать лечебным мероприятиям, направленным на прямое извлечение внутрисосудистой или внеклеточной жидкости, содержащей токсины.
Плазмаферез
На настоящий момент этот метод применяют наиболее часто. Де- токсикационный эффект плазмафереза обусловлен удалением токсинов, содержащихся в плазме. Уменьшение концентрации токсинов в крови быстро компенсируется за счет поступления их из интерсти- ция, но тем самым достигается уменьшение содержания токсинов в тканях. Плазмаферез считают одним из наиболее безопасных методов активной детоксикации. Тем не менее следует отметить, что снижение концентрации общего белка и соответственное деплазмирование эритроцитов сказывается на их способности переносить кислород. Кроме того, плазмоэксфузия может вызвать гемодинамические расстройства, а при введении кровезамещающих растворов возможно развитие соответствующих побочных реакций.
Экстракорпоральные сорбционные методы детоксикации
В настоящее время на практике их применяют все реже из-за сложности методики и повреждающего воздействия на форменные элементы крови.
При экстракорпоральных сорбционных методах детоксикации кровь или ее компоненты протекают через сорбирующее устройство, расположенное экстракорпорально. Механизм детоксикаци- онного эффекта складывается из нескольких факторов, основной из них— прямая элиминация токсинов из циркулирующей крови. При выраженной активации перекисного окисления липидов экстракорпоральные сорбционные методы детоксикации позволяют удалить из крови токсичные продукты и уменьшить концентрацию свободных радикалов, что способствует прекращению вторичной аутоагрессии и быстрому снижению выраженности острого эндотоксикоза. Хотя сорбционные методы используют уже довольно долго, проблема сорбентов (селективность сорбционного эффекта, совместимость сорбента с кровью, позволяющая избежать повреждения ее клеток) далека от окончательного разрешения. Выраженность повреждения эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов напрямую зависит от качества сорбента и соблюдения правильной методики процедуры. Ни плазмосорбция, ни лимфосорбция не предотвращают развитие осложнений, связанных с реакцией организма на процесс гемоперфузии (озноб, артериальная гипотензия, гипоксия, сосудистый коллапс).
Один из наиболее перспективных методов экстракорпоральной детоксикации — гемодиализ (Ватазин А.В. и соавт., 1997). Метод основан на диффузии низкомолекулярных соединений через полупроницаемую мембрану по градиенту концентраций из крови в диализирующий раствор. Для предотвращения свертывания крови в диализаторе необходима общая гепаринизация. Из существующих разновидностей гемодиализа наиболее эффективная детоксикаци- онная процедура— гемодиафильтрация. При гемодиафильтрации спектр удаляемых веществ весьма широк и включает субстанции с молекулярной массой 50000 дальтон. Для проведения гемодиафильтрации (как и любого другого экстракорпорального метода детоксикации) необходимы надежный сосудистый доступ и профилактика свертывания крови, а также наличие высокотехнологичного оборудования. Все виды существующих в настоящее время мембран для гемодиализа можно разделить на две группы: «Хай-флакс» (высокопроницаемые) и «Лоу-флакс» (низкопроницаемые). Мембраны «Хай-флакс» обладают недостатками, обусловленными именно их высокой проницаемостью: возможность обратной фильтрации, высокие требования к качеству воды для гемодиализа в плане ее бактериальной контаминации, потеря аминокислот. С другой стороны, для детоксикации необходимы именно высокопроницаемые мембраны.