Одним из тяжелых осложнений ранений черепа и шейного ¦отдела позвоночника является остеомиелит. В практике ЛОР- хирурга чаще всего приходится иметь дело с остеомиелитом лицевого скелета и тел позвонков. Основным приемом лечения остеомиелита костей лицевого черепа является радикальное хирургическое вмешательство.
В зависимости от степени поражения стенок лобной пазухи производятся операции Киллиана, Яисен-Риттера, Риделя; стенок гайморовой пазухи — операции Люк-Калдвелла, Денкера; нижней челюсти, височной, скуловой, основной кости и других костей черепа — операция секвестротомии (debridement). Особенное внимание при этом обращается на тщательное удаление нежизнеспособных участков кости и хорошее дренирование гнойного очага (образование больших риностом при операциях на придаточных пазухах, широко открытые раны при debridement). Во многих случаях одного хирургического вмешательства бывает достаточно, чтобы наступило выздоровление.
Значительно сложнее дело обстоит с лечением остеомиелита тел шейных позвонков. В этих случаях следует отличать поражения атланта и тел Сц—Civ от поражения тел Cv — Cvn. При остеомиелите атланта и тел Сц —Civ , образующих остов задней стенки глотки, обычно имеются свищи, в результате которых пораженная кость сообщается с полостью глотки. Бактериологический анализ гноя в таких случаях нередко показывает, что в нем помимо обычной гноеродной флоры имеются еще и коринебактерии , т. е. микрофлора, специфичная для полости рта и глотки. Создаются условия, благоприятствующие вторичному инфицированию очага оральной микрофлорой.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что именно- такие случаи остеомиелита протекают крайне неблагополучно. Эндофарингеальное рассечение свищевого хода, удаление костных секвестров и выскабливание пораженных участков кости с последующим приемом сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, а также консервативное лечение в сочетании с указанной медикаментозной терапией оказывается безуспешным. Быстро наступает менингит, и больные погибают. Приводим один из таких случаев.
У раненого имелось огнестрельное поражение тела С п с образованием свища на задней стенке глотки. Из свища обильно выделялся густой гной и периодически отторгались мелкие костные осколки. При анализе гноя найдена гноеродная флора и корипебактерии. Свищевой ход был рассечен и длинным зеркалом Киллиана раздвинуты края раны. Таким приемом удалось обнажить пораженную область. На дне раны оказался большой свободный секвестр тела позвонка, который и был удален, а кариозные участки кости выскоблены. Ежедневное припудривание раны стрептоцидом, тщательная санация миндалин и зубов, прием сульфидина внутрь не могли спасти больного. Смерть наступила от менингита.
Несколько иная клиническая картина наблюдается при остеомиелите тел Cv — Суп . В исключительно редких и обычно неблагоприятно протекающих случаях просвет пищевода сообщается с пораженной костью через свищевой ход, чаще же первично инфицированный очаг сообщается с наружной раной. Консервативное лечение в подобных случаях (иммобилизация, физиотерапия, сульфаниламидные препараты) может дать эффективные результаты только при условии хорошей сопротивляемости организма и широкого сообщения остеомиелитического очага с наружной раной. При отсутствии этих условий консервативное лечение остается безуспешным, и у раненых скоро развивается шейная флегмона с последующим медиастинитом и сепсисом. От этих осложнений больные и погибают еще до развития менингита.
Возможность появления таких осложнений сохраняется в течение всего периода консервативного лечения, а потому уже при первых симптомах появления глубоких шейных ин- 48
фильтратов приходится отказываться от этого лечения и приступать к хирургическому вмешательству, заключающемуся в широком вскрытии очага, удалении пораженной кости и последующем дренировании раны. Производится это посредством операций по типу эзофаготомии Poursand {как подход к телам позвонков), при подозрении же на медиасти- пит к этой операции добавляется коларпая медиастинотомия по Маршику. В большинстве случаев, даже при сообщении очага остеомиелита с просветом пищевода хирургическое вмешательство, предупреждая дальнейшее развитие остеомиелитического процесса, предохраняет от указанных осложнений, и раненые выздоравливают.
Если хирургическая помощь является эффективной при лечении остеомиелита тел Су — Суп, то, казалось бы, и при поражении Ci — Civ следовало бы ожидать от радикального вмешательства такого же результата. В действительности так и бывает при поражении тела Civ , когда мы теми же приемами, что и при операциях наСу —Суп, с дополнительной перевязкой art. thyreoid, sup. и art. lingualis подходим к пораженному очагу и дренируем его. Этой операцией мы прекращаем поступление вторичной инфекции в пораженную область, благодаря чему очень скоро можно наблюдать рубцевание глоточного свища, и постепенно наступает выздоровление. Таким образом, при поражении тела Civ сущность лечения сводится к изоляции очага от рото-глоточной инфекции. При соблюдении этого принципа мы всегда наблюдали благоприятные исходы.
Вполне естественно, что н при лечении остеомиелита Ci - Сш мы должны руководствоваться тем же принципом, т. е. помнить, что для излечения раненого недостаточно одного широкого вскрытия очага, которое легко достигается и зндофарингеальным способом, а необходимо изолировать этот очаг от оральной инфекции посредством наружной операции. Таким образом, мы стоим перед проблемой — производить операцию на дуге атланта и телах Си н Сш через наружный подход.
Неоднократные консультации с хирургами и нейрохирургами по поводу этих случаев не дали ничего нового. Рекомендовалась иммобилизация, консервативное лечение или рассечение свищей через глотку, наружные же подходы к телам Ci—Сш считались нереальными или слишком опасными. В результате такой нерешительности многие раненые оста-
4 К. л. Хи.юв              49
вались обреченными на гибель. Конечно, такое положение в оказании помощи раненому являлось недопустимым, и мы решили в подходе к дуге Q и телам Си н Сш использовать не общехирургические, а более совершенные, специальные ортоскопические приемы, доступные ЛОР-хирургу.
Сущность предлагаемой нами операции сводится к следующему. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и plat, myoid. по переднему краю верхней трети m. sternocleidomastoid. длиной 5—6 см с таким расчетом, чтобы середина его проецировалась на угол нижней челюсти. Затем рассекают fasc. colli sup. и далее уже тупым путем подходят под нижнюю челюсть и отыскивают заднее брюшко ш. digastri- cus и m.m. stylohyoideus-pdaryngeus-glossus. Под этим мышечным пучком ощущается пульсация art. carotis int. В рану вводят носовое зеркало Киллиана средних размеров и раздвигают его ad maximum. Нижняя бранша зеркала отодвигает вниз нижнюю половину раны вместе с указанными мышцами и крупными сосудами (art. carotis int, v. jugula- ris int.), верхняя бранша — мягкие ткани паратоязиллярной области. С помощью распатора Киллиана, углубляясь бран- шами зеркала к средней линии и несколько кпереди (в направлении верхушки носа), легко доходят до дуги Cs и тел Сц, Сш, которые могут быть прощупаны распатором Киллиана. В последующем, не нарушая целости слизистой ободочки глотки, тупым миндаликовым крючком или носовым распатором Фрейера рассекают глубокие паравертебральные мышцы шеи (m.m. long, colli, rectus colli et capitis) и очаг гноеобразования вскрывают. Острой ложкой, носовым корнцангом или конхотомом удаляют некротизировавшиеся мягкие ткани и костные секвестры. Заканчивается операция припудриванием очага и раны белым стрептоцидом и тампонадой.
Вся операция производится при условии тщательного освещения лобным рефлектором. В послеоперационном периоде перевязка таких раненых производится ежедневно при обязательном раскрытии раны и очага поражения позвонка зеркалом Киллиана. Голова и шея больного должны быть иммобилизованы, что лучше всего достигается посредством воротника Шанца. Иммобилизация же при помощи гипсовых повязок не оправдывает своего назначения и очень плохо переносится больными.
Только посредством такого вмешательства нам удалось получить благоприятные результаты при лечении остеомие-
лита тел Ci — Сш. У раненых па б—8-е сутки после операции глоточные свищи заживали, и с этого периода они начинали быстро поправляться. Предложенная нами операция была применена у 6 человек с благоприятным исходом. Все раненые были в крайне тяжелом состоянии, и спасение их посредством консервативного лечения было уже невозможно. В качестве иллюстрации приводим краткие выдержки из одной истории болезни.
Вес-х ранен 19/XI-1944 г. Ранение слепое с входным отверстием (1,5X1,5 см) у правого крыла носа. 1/XII жалуется на боль при глотании; на задней стенке глотки видна рана (1X1 см) с гнойным отделяемым. На рентгенограмме инородного тела и изменений шейных позвонков не обнаружено. 5/ХП жалуется на боли в левой подключичной области, особенно при поворотах головы. 10/ХП боль при глотании держится; повороты головы и нагрузка на шейный отдел позвоночника резко болезненны. 22/ХП осмотрен ЛОР-специалн- стом. Продолжаются боли при глотании, нагрузка на шейный отдел позвоночника п поворош юловы болезненны; положение головы вынужденное, слегка наклонное. На задней стенке глотки — гной; слева — свищ, припухлость, болезненная при пальпации. Температура с 5 по 22/ХП субфебрильная.
Рекомендована повторная рентгенография, произведенная в тот же день. На рентгенограмме определяется очаг остеомиелита Ci. 28/X1I раненый в тяжелом состоянии переведен в ЛОР-отделение госпиталя, где ему произведена описанная выше операция. При вскрытии паравертебральной области обнаружен гной в иеботьшом количестве.
В послеоперационном периоде — ежедневные перевязки с раскрытием раны зеркалом Киллиана, припудривание ее стрептоцидом, иммобилизация головы и шеи воротником Шанца. Свищ зажил на 10-й день, боли при глотании и при повороте головы проищи на 2-й неделе; инфильтрация задней стенки глотки держалась в течение месяца, болезненность же при нагрузке на шейный отдел позвоночника — несколько дольше; наружная рапа зарубцевалась через 3 недели; выздоровление больного наступило через 27г месяца после операции.
В ряде случаев при лечении остеомиелита костей черепа и шейного отдела позвоночника одного хирургического вмешательства недостаточно. Это касается категории раненых 4*              51
с пониженной реактивностью. Заболевание принимает крайне затяжной характер, и опасность осложнений не исключается. В таких случаях следует применять способы лечения, стимулирующие защитные системы организма, в частности рети- куло-эндотелиальную. Наши исследования в этой области показали, что одним из активных стимуляторов может служить лучистая энергия.