ОСТАНОВКА РЕТРОГРАДНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

  В период Отечественной войны в хирургической литературе появилось много работ, посвященных вопросу остановки кровотечений (Назаров, Рывлии, Асе, Полубоярипов и др.), и тем не менее мы не находим практических указаний, как следует поступать при ранениях верхних частей внутренней яремной вены —- ранениях, дающих наибольшую смертность.
В таких случаях наиболее доступная перевязка приводящего артериального сосуда или отводящего венозного еще не решает дела, так как кровотечение продолжается ретроградно из внутренней сонной артерии или в направлении кровотока из приводящей части внутренней яремной вены, а перевязка этих сосудов на большой глубине, у основания черепа, является почти невозможной. Для остановки такого кровотечения обычно производят лишь тугую тампонаду раны.
Однако клинический опыт показывает, что такого рода вмешательство не предохраняет от вторичных аррозионных кровотечений. Было бы наиболее правильным найти способ блокады V. jugularis int и art. carotis int. на протяжении, т. е. вдали от раневой области. У одного из наших раненых с повреждением внутренней яремной вены, у которого перевязка V. facialis comm, и центрального отрезка v. jugularis int., как и следовало ожидать, не прекратила кровотечения, а наложить лигатуру на приводящий отрезок было невозможно, мы решили блокировать этот отрезок посредством тампонады черепною синуса по Вайтингу. После вскрытия клеток сосцевидного отростка был обнаружен sin. sigmo- ideus, твердая мозговая оболочка стенки синуса отслоена от кости и образовавшаяся бухта туго тампонирована. Таким способом, был сдавлен просвет синуса, и только тогда кро- вотечение из шейной раны прекратилось. Тампон Вайтинга мы не извлекали в течение 10 дней, после чего просвет синуса оказался облитерированным. Этот способ остановки кровотечения при ранении v. jugularis int успешно применялся нами и в дальнейшем.
Исходя из того же принципа, мы для остановки ретроградного кровотечения из art. carotis int. начали производить блокаду этого сосуда у места входа его в пирамиду височной кости. Предлагаемый нами способ блокады внутренней сонной артерии заключается в следующем.
Производится разрез кожи по переднему краю m, sterno- cleido-mastoideus, в верхней его трети обнажается fascia colli sup. и рассекается параллельно телу нижней челюсти. Тупым путем отыскивается и освобождается от мягких тканей шиловидный отросток, от основания его до вершины, вместе с отходящими от пего мышцами (m. т. stylohyoideus, stylopharyngeus, styloglossus), при этом под мышечным пучком ощущается пульсация art. carotis int. Образованный слепой карман паратонзиллярного пространства и основания черепа припудривается пенициллином или стрептоцидом и очень плотно тампонируется. Тампон со стороны костного скелета имеет своей опорой сбоку шиловидный отросток и головку суставного отростка нижней челюсти, сзади и сверху — основание черепа, спереди — крыловидные отростки, •со стороны мягких тканей — медиально — мускулатуру глотки, а снизу—опора для тампона создается наложением глубокого шва на рану (рис. 37). При таком положении тампона art. carotis int. (и, по-видимому, v. jugularis int.) оказывается сдавленной, и ретроградное кровотечение тотчас же прекращается.
Наш способ блокады внутренней сонной артерии был с успехом применен у 9 раненых с тяжелейшим кровотечением. В качестве примера приводим описание кровотечения у двух из них, из которых у первого оно представляет исключительную редкость.
1. Коз-в, 19 лет, ранен осколком снаряда. Ранение слепое с входным отверстием (2X2 см) на левой щеке, под углом нижней челюсти. На передовом этапе эвакуации удалили металлический осколок (3,5X1 см). Два раза возникало сильное кровотечение. На 10-й день раненый поступил в челюстно-лицевое отделение эвакогоспиталя.
На рентгенограмме определялся оскольчатый перелом основания левого суставного отростка нижней челюсти и верхушки левого сосцевидного отростка. За 9 дней пребывания в челюстно-лицевом отделении пять раз возникало сильное кровотечение. Предполагая, что кровотечение зависит от повреждения art. temporalis superfic. sin., хирург произвел перевязку art. carotis ext. sin. На 19-й день после ранения в тяжелом состоянии больной был переведен в ЛОР-отделение. [1]

  1. я операция. При ревизии раны отчетливо видна пульсация мягких тканей па дне раны, в верхней ее трети, у основания черепа. Произведена перевязка art. carotis comm, sin., после чего пульсация тканей заметно уменьшилась, но полностью не исчезла.

В последующие дни дважды возникало сильнейшее артериальное кровотечение.
Таким образом, у раненого сильное кровотечение наблюдалось 12 раз. Осложнение протекало при высокой температуре и резкой анемии.
Наихудшее состояние крови в течение заболевания: эритроциты — 1 250 000, гемоглобин—17%, цветной показатель— 0,7; лейкоциты— 16200; палочкоядерные—-16%, сегментированные — 75%, лимфоциты —-7%, моноциты — 2%; пормобласты— I : 100; значительный анизоцитоз, пойкило- цитоз, частичная гипохромия; РОЭ — за 7г часа 30 мм, за 1 час 60 мм. Раненом) ежедневно переливали кровь в количестве 200—250 мл.
  1. я операция. Ревизия раны: в верхней трети ее, у основания черепа, видна п\льсирюшая аневризма. При крайне тяжелом состоянии раненого мной была произведена перевязка art. vertebralis sin. на уровне С vn (в trigonum scaleno-verlebralis). После перевязки — повторная ревизия рапы; пульсация аневризмы прекратилась, удалось обследовать пальпаторно аневризматический мешок и медиально от него обнаружить и извлечь костный осколок поперечного отростка С п-При попытке иссечения мешка началось сильное ретроградное кровотечение, которое было остановлено тупой тампонадой раны в области основания черепа (блокада art. carotis int. по Хилову).

В целях фиксация тампона между опорными костивши массивами рана наглухо зашита. После операции раненый в состоянии шока. Перелито 250 мл крови и внутривенно введено 250 мл кровезамешающей жидкости. Через 6 суток тампон удален. На дне раны обнаружена некротизировавшаяся оболочка аневризматического мешка. В дальнейшем кровотечение не возобновлялось, и наступило выздоровление.
2. Мар-в, 24 лет, ранен осколком снаряда 14/VI—1944 г. 18/VI поступил в челюстно-лицевое отделение эвакогоспиталя. Жалуется на боль при глотании, кашель, поперхивание во время глотания, осиплый голос и боль в левом плече. На подбородке слева рана (0,5X0,5 см), покрытая струпом; выходное отверстие (4X4 см) на задней поверхности шеи 44
слева; подкожная гематома, распространяющаяся на шею и грудь слева.
2/VIII раненый переведен в ЛОР-отделение. Те же жалобы и сильная головная боль. Объективно: над левым углом нижней челюсти пульсирующая опухоль величиной с голубиное яйцо, при аускультации ее слышен систолический шум; левая голосовая связка неподвижна, синдром Горнера. Диагноз — травматическое поражение левого блуждающего нерва, левого шейного симпатического нерва, невралгия левого плечевого сплетения и аневризма общей сонной артерии.
3/VIII — операция. Разрез на шее, обнажена аневризма, спаянная с окружающими тканями и подчелюстной слюнной железой. Произведена перевязка art. carotis comm. sin. по Anei. Аневризма распространяется на art. carotis ext. и art. carotis int., причем no art. carotis ext. доходит до места отхождения art. thyreoid, sup., по внутренней же сонной артерии идет к основанию черепа. Произведена перевязка art. thyreoid, sup. и art. carotis ext. ниже отхождения art. lingua- iis; перевязать приводящий отрезок art. carotis sin оказалось невозможно. Произведена блокада art. carotis int. у основания черепа посредством тугой тампонады. Сделана пункция аневризматического мешка — кровь удалена шприцем, пульсация прекратилась, стенки мешка спались. Тампоны фиксированы наложением швов на рану.
Через 10 дней тампоны были удалены. В последующем произошло Заживление раны per granulationem. Поперхивание при глотании, боли в горле и в левой руке исчезли; синдром Горнера и неподвижность левой голосовой связки остались.
Описанные истории болезни прежде всего подтверждают целесообразность предполагаемого способа блокады крупных сосудов при кровотечениях и аневризмах внутренней сонной артерии. Кроме того, следует подчеркнуть некоторые особенности течения осложнений у обоих раненых. Клинический опыт показал, что перевязка общей сонной артерии может вызывать мозговые явления вследствие ишемии соответствующей половины мозга. Чаще всего эти явления наступают у лиц пожилого возраста, у молодых же субъектов они наблюдаются только при условии раннего хирургического вмешательства. У наших раненых отсутствие мозговых симптомов может быть объяснено именно тем обстоятельством, что больные до операции имели или большую кровопотерю О-й раненый), или постепенное и продолжительное наруше
ние мозгового кровообращения {2-й раненый), т, е. действовали факторы, предуготовляющие мозговую субстанцию к выключению кровоснабжения по основному кровяному руслу и использованию кровотока no circulus arteriosus.
В отношении первого раненого нельзя не отметить также исключительную редкость такой травмы. В литературе можно найти описание травматических аневризм v. jugular is int, art. carotis comm., art. carotis int., art. carotis ext., артериовенозной аневризмы, как-то: art, carotis comm, и v. jugularis, art. carotis int. и v. jugularis int.. Описание же аневризмы art. carotis int. и v. jugularis с включением art. vertebralis в доступной нам литературе найти не удалось, очевидно, потому, что вообще повреждения art. vertebralis не часты.
Так, по статистике Герцена, за время русско-японской войны на 219 случаев ранений сосудов повреждение art. vertebralis встречалось 6 раз. В одном из них наблюдалось образование аневризмы этой артерии и внутренней яремной вены. По статистике Ращке (Raeschke), на 1600 ранений сосудов аневризма art. vertebralis встречалась в 1,4%, а по статистике Симона (Simon)-—982 случая-—в 1,1%. По материалам русских авторов (Добровольский, Ладынин, Крайнев, Богораз и др.), повреждение art. vertebralis наблюдалось приблизительно в 0,25% ранений кровеносных сосудов; по данным Балаценко, на 51 ранение сосудов — всего 1 раз. По данным того же автора, за период Отечественной войны ранение art. vertebralis наблюдалось в 1,15% случаев ранений сосудов.

Источник: К. Л. Хилов, «КЛИНИКА СЛЕПЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЛИЦА И ШЕИ» 1964

А так же в разделе «  ОСТАНОВКА РЕТРОГРАДНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ »