Костно-пластическая трепанация черепа выполняется как доступ к образованиям полости черепа. Костный фрагмент не удаляется, он отодвигается на надкостничной ножке, а затем возвращается на свое место. Показаниями к костно-пластической трепанации черепа являются опухоли мозга, последствия открытой и закрытой травмы черепа и головного мозга, некоторые виды оболочечно-мозговых грыж, абсцессы головного мозга, арахноидиты, гидроцефалия.
Положение больного и выбор места трепанации зависят от локализации патологического очага.
Разрез кожи обычно подковообразной формы. Ножка кожного лоскута направляется вниз, в сторону главных питающих сосудов.
Существует два варианта выполнения костно-пластической трепанации черепа. Трепанация по Вагнеру-Вольфу заключается в том, что выкраивается один лоскут, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, подапоневротической клетчатки, надкостницы и кости свода черепа. При трепанации по Оливеркрону выкраиваются два лоскута - кожно- подкожно-апоневротический и костно-надкостничный. Рассмотрим последний, более надежный способ трепанации.
34
Кожу и апоневроз рассекают в 3—4 приема, производя каждый последующий разрез после гемостаза. Затем кожно-апоневротический лоскут отделяют от подлежащих тканей так, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости. После этого кожно-апоневротический лоскут отворачивают и прикрывают влажными салфетками.
Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступя на 1—2 см от краев раны кожи. Нижние края разреза продолжают на височную мышцу, рассекая ее по ходу волокон. Ширина мышечно-надкостничного лоскута должна быть 5—6 см, лоскут должен содержать питающие артерии. Надкостницу отслаивают распатором в обе стороны от разреза, по всей линии разреза просверливают 5—6 фрезевых отверстий. При повреждении сосуда кровотечение останавливают пломбировкой костного канала восковой пастой. После просверливания отверстий костные мостики между ними пропиливают проволочной пилой, которую проводят под кость между соседними отверстиями с помощью проводника Поленова. Пропил кости должен быть скошен изнутри кнаружи под углом 45°, что позволяет предупредить проваливание костного лоскута при укладывании его на место. Если у основания пропилить костный мостик не удается, то его частично надкусывают щипцами Дальгрена и, плавно поднимая элеваторами и рукой, надламывают у основания. Острые края надлома выравнивают костными щипцами, а сам костный лоскут на ножке из надкостницы и височной мышцы откидывают и прикрывают салфеткой, смоченной изотоническим раствором. Твердую мозговую оболочку рассекают подковообразным или крестообразным разрезом. Далее выполняют оперативный прием. Изучение особенностей оперативного приема при операциях на мозге изучается в курсе нейрохирургии.
После выполнения оперативного приема при отсутствии пролабиро- вания вещества головного мозга в трепанационное отверстие рану твердой мозговой оболочки зашивают непрерывным швом. Укладывают на место костный лоскут, фиксируя его швами, наложенными на надкостницу и височную мышцу. Послойно зашивают рану мягких тканей.