Операции на мозговом отделе черепа имеют ряд организационных и технических особенностей, что привело к обособлению нейрохирургии в отдельную хирургическую специальность.
Показаниями к хирургическим операциям на мозговом отделе черепа могут служить травмы черепа (открытые и закрытые), внутричерепные гематомы, опухоли мозга, нарушения оттока ликвора и другие заболевания. Противопоказания к этим операциям рассматриваются соответственно клинической ситуации - общему состоянию больного, наличию у него сопутствующих заболеваний, степенью компенсации функции внутренних органов. Порядок выполнения операций на мозговом отделе черепа может меняться от экстренного (остановка кровотечения) до срочного (ранения) или планового.
Одним из обязательных мероприятий предоперационного периода является сбривание волос с оперируемой области. Обилие волосяных фолликулов приводит к повышенной жирности кожи и высокому риску инфицирования ран. Поэтому необходимо мыть кожу волосистой части головы с мылом и обезжиривать спиртом, эфиром и т.п. От применения в этих целях бензина, описанного в старых руководствах, в настоящее время отказались.
Для выполнения нейрохирургических вмешательств помимо общехирургического инструментария необходим ряд специальных инструментов. К ним относятся ручной трепан (коловорот) с набором фрез (шаровидной, конусовидной, пикообразной) разного размера, проволочная пила Джигли (Джильи) - Оливеркрона, проводник А.Л. Поленова, циркулярные и осцил- ляционные электропилы, щипцы Дальгрена для прорезывания кости, кусачки Люэра для скусывания краев кости, стамески В.И. Воячека, распатор Фарабефа для отслаивания надкостницы. Для операции в полости черепа могут понадобиться пинцеты С.П. Фёдорова для твердой мозговой оболочки, дуральные ножи и ножницы, мозговые шпатели из гнущегося металла, в том числе с лампочками или волоконными световодами для подсвечивания (трансиллюминации), иглы для пункции мозга и его желудочков. Сложность адекватного освещения глубокой операционной раны приводит к использованию дополнительных ламп (сателлитов) или налобных лам-
25
п-осветителей. Ряд операций на мозговом отделе черепа выполняется с использованием операционных микроскопов. Для гемостаза из костей свода черепа (см. далее) используется стерильный воск или паста состава: Парафина 5,0 Вазелина 1,0 Воска 5,0.
Для шва твердой мозговой оболочки применяется атравматический нерассасывающийся синтетический шовный материал. Для соединения костей черепа может быть применена хирургическая проволока. Перспективным для соединения костей свода черепа является использование металло- керамических материалов, быстротвердеющих пластмасс, аллогенной консервированной кости.
Укладка больного на операционном столе определяется оперируемой областью. При вмешательствах на своде черепа, передней и средней черепной ямках больного укладывают на спину или - чаще - на бок. Последнее положение позволяет в ходе операции при необходимости выполнять люмбальную пункцию для снижения внутричерепного давления. При операциях на задней черепной ямке больной располагается на животе с приподнятым головным концом, голова согнута к груди. Для реализации этого положения применяют различной конструкции подголовники, подгрудники и т.п.
Основным способом обезболивания при операциях на мозговом отделе черепа в настоящее время является наркоз. Это позволяет лучше контролировать и корригировать основные физиологические функции больного. Однако при операциях на мозговом отделе черепа с успехом может применяться и местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина (250-300 мл). Ее можно сочетать с проводниковой анестезией I мл 1-2% раствора новокаина к местам выхода соответствующих нервов - пп. frontalis, supraorbitalis, auriculotemporalis, occipitalis major et minor. Твердую мозговую оболочку смазывают 1-2% раствором новокаина перед рассечением. Положительным моментом этого варианта анестезии является возможность сохранять речевой контакт с пациентом во время операции. Именно таким образом - по симптомам больных при раздражении той
или иной области коры головного мозга - были накоплены данные о функции извилин мозга.
Хирургический доступ к полости черепа зависит от назначения операции, однако при его выполнении имеются общие особенности. При рассечении мягких тканей разрез кожи, как правило, не совпадает с предполагаемой линией разъединения кости. Это необходимо для того, чтобы после операции костную рану закрывал лоскут из мягких тканей. При выкраивании таких лоскутов стараются, чтобы их основание было обращено вниз, так как именно снизу вверх направляются основные сосуды, кровоснабжающие мягкие ткани волосистой части головы.
При рассечении мягких тканей мозгового отдела черепа начинается обильное кровотечение. Временно приостановить его можно, прижимая пальцами края раны к кости свода черепа. Придавливание кровоточащих сосудов в ране тупфером не приводит к остановке кровотечения, так как стенки сосудов фиксированы к соединительнотканным перемычкам. Необходимо захватывать и перевязывать сосуды зажимами типа «москит» (зажимы Холстеда). Если захватить сосуд не удается, он скрывается в плотной подкожной клетчатке, прибегают к его прошиванию в ране. В самых сложных случаях возможно прибегнуть к перевязке сосуда на протяжении - в проекции кровоточащего сосуда вне раны прошивают мягкие ткани до кости толстой нитью и завязывают ее на марлевом шарике (гемостаз по Г айденгайну-Г аккеру).
Далее обрабатывают надкостницу. Как и в любой другой области тела, перед работой на кости надкостница должна быть рассечена скальпелем (дуго- или крестообразно) и смещена распатором.
Для сверления кости используют трепан (коловорот). Начинают работу пикообразиой фрезой, далее заменяют её на конусовидную. О глубине погружения в костную ткань судят по состоянию опилок, выходящих из формируемой раны. Появление кровавых опилок свидетельствует о прохождении диплоэ и о риске дальнейшей работы конусовидной фрезой. Во избежание повреждения ткани мозга её заменяют на шаровидную. Закончив формирование отверстия, извлекают остатки костной пластинки пинцетами или элеваторами. Между выполненными отверстиями кость рассекают. В височной области, где кость свода черепа тонка, это можно сделать при
27
помощи щипцов Дальгрена. В прочих случаях проводят из одного отверстия в другое пилку Джигли при помощи проводника Поленова и перепиливают кость. Если костный фрагмент планируют возвратить на место (выполняется костно-пластическая трепанация), костный опил формируют косо, так чтобы наружная кортикальная пластина прикрывала внутреннюю. Возникающее при этом кровотечение из диплоэтических вен останавливают втиранием стерильного воска или пасты, описанной выше. При их отсутствии вариантом гемостаза может быть тампонада костно-кровяной массой (смесь костных опилок и стружек, полученная при сверлении кости, с кровяными сгустками, содержащая большое количество тканевого тромбопластина), разрушение костного канала кровоточащего сосуда кончиком зонда. Сдавление края кости кусачками является опасным и ненадежным способом гемостаза. Опасное кровотечение из костей может возникнуть при варианте развития, когда средняя оболочечная артерия следует в костном канале, а не в борозде, как это бывает в большинстве случаев. При этом необходимо мобилизовать артерию из кости, скусив до 1 см костной ткани.
Твердую мозговую оболочку рассекают дуго- или крестообразно дуральным скальпелем-копьём или дуральными ножницами. Для выполнения гемостаза из мелких сосудов пользуются марлевыми шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода или горячим физиологическим раствором. Более крупные сосуды захватывают москитными зажимами Холстеда и прошивают на круглой игле. Кровотечение из вен твердой мозговой оболочки останавливают при помощи электрокоагулятора, реже перевязкой вены.
При работе на твердой мозговой оболочке имеется риск ранения венозных синусов. Помимо обильного кровотечения, оно содержит риск воздушной эмболии. Существует несколько способов остановки кровотечения из венозного синуса, зависящих от размера и расположения раны, клинической ситуации.
- Линейные и небольшие лоскутные ранения синусов без дефекта ткани могут быть ушиты сосудистым непрервным обвивным швом край-в-край. При этом следует стараться избегать заворота адвенти- ции в просвет синуса.
Ранения с дефектами ткани ушивают с наложением заплаты. В качестве ее используют стенку большой подкожной вены, взятой на бедре, сосудистый материал для заплат (политетрафторэтилен, ПТФЭ). Можно использовать также участки апоневротического шлема, височной мышцы, что однако повышает риск тромбоза. Оригинальный вариант пластики местными тканями предложил Н.Н. Бурденко. Около раны синуса выкраивается П-образный лоскут наружного листка твердой мозговой оболочки, который разворачивают и накрывают им место ранения, фиксируя узловыми швами.
При значительном повреждении стенки синуса прибегают к его перевязке толстыми лигатурами. Это приводит к нарушению внутричерепной гемодинамики. Перевязка верхнего сагиттального синуса кзади от центральной извилины крайне опасна и может привести к смерти больного.
- Альтернативой перевязки синуса может служить тампонада его пучком кетгута по С.Р. Миротворцеву или кусочком мышцы. Вариантом остановки кровотечения из синуса может быть временная тампонада эпидурального пространства по Н.А. Александрову. Над поврежденным синусом между твердой мозговой оболочкой и костью туго вводят марлевые турунды до сдавления просвета синуса. Извлекают их постепенно не ранее 9-12 суток, когда просвет синуса окончательно тромбируется.
При работе с тканью мозга пользуются щадящей техникой. Кровотечение останавливают тупферами с 3% раствором перекиси водорода. При нарушении целости крупных сосудов мозга перевязывают их или пережимают клеммами.
Завершая операцию, следует помнить о важности свода черепа как образования, механически защищающего головной мозг. Поэтому при возможности стараются восстановить целостность свода черепа костным фрагментом на надкостничной ножке (костно-пластическая трепанация), металлокерамическим протезом, быстротвердеющей пластмассой. Определенные успехи достигнуты в применении для закрытия дефектов свода черепа аллогенных материалов, полученных путем лиофилизации трупных и
29
плодовых костей свода черепа по методике Самарского тканевого банка СамГМУ (директор - проф. Л.Т. Волова).