Больная Ш., 29 лет выдавила фурункул на лбу, после чего появились отек, боли и покраснение по его периферии, повысилась температура тела до 37,7° С. Обратилась к знакомому хирургу, который амбулаторно через насечку в центре фурункула извлек гнойно-некротический стержень, промыл полость и наложил повязку с мазью. Принимала антибиотики. Обращается через 3 дня в стационар с жалобами на выраженный отек правого глаза, повышение температуры тела до 38° С, головные боли. При осмотре умеренно выраженный экзофтальм правого глаза, отек век. В правой половине лобной области фурункул, рассечен разрезом длиной 4-5 мм, вокруг воспалительный инфильтрат 5x6 см. Какой диагноз Вы поставите больной? Какова тактика дальнейшего лечения? Каковы ошибки в лечении больной?

1. Больная М., 48 лет. Жалуется на головокружение, шум в ушах. Периодически отмечает приступы слабости в правой руке, онемение правой половины рта, затруднение речи («как будто каша во рту»). АД на правом плече 160/85 мм рт. ст., на левом 120/70 мм рт.ст. При выполнении УЗДГ и ЦДК ветвей дуги аорты выявлена гетерогенная бляшка в 1 отделе левой подключичной артерии, перекрывающая просвет сосуда на 85%. Какой диагноз Вы поставите пациентке? В чем причина ее неврологических симптомов? Почему они правосторонние? Почему различается АД на обеих руках? Какова тактика лечения больной?
2. Клинический пример В.Ф. Войно-Ясенецкого. «Ребенок П., 11 лет, доставлен в больницу в бессознательном состоянии. Температура 40°, пульс 144. Болен всего 5 дней. 23 дня тому назад мать заметила опухоль щеки. Теперь щека сильно распухла, угол рта опущен, кожа лоснится и покрыта красными пятнами ретикулярного лимфангоита. Веки сильно распухли и покраснели. В височной области заметная припухлость. Через рот в толще щеки прощупывается опухоль. Горизонтальным разрезом на щеке вскрыт ... гнойник величиной со сливу в толще щеки. При очень незначительном насилии можно было проникнуть пальцем через дно этого гнойника в глубину между ясно ощущавшимся венечным отростком и бугром верхней челюсти до наружной крыловидной мышцы.» Флегмона какого клетчаточного пространства явилась источником дальнейшего распространения гноя? Каким путем следовал гной? В чем причина бессознательного состояния ребенка?
3. Клинический пример В.Ф. Войно-Ясенецкого. «Четырехлетняя девочка ... поступила в детскую больницу, где был поставлен диагноз ... гриппа. Через 9 дней заметили припухлость в правой околоушной области, а на следующий день изо рта стал обильно вытекать зловонный гной. Через три дня появилась воспалительная опухоль на шее, и на груди, и на другой день ребенок был переведен в детское хирургическое отделение в самом плачевном состоянии. Он апатичен и почти не сопротивляется при исследовании. Изо рта и носа струей течет вонючий гной. Во всю ширину груди, почти до уровня сосков, огромный зыблющийся подкожный затек гноя. Обе околоушные области имеют нормальный вид. Исследование пальцем через рот показало, что зубы и челюсти находятся в нормальном состоянии, а в области правой миндалины и позади нее имеется дряблый воспалительный инфильтрат. На правой стороне шеи также определяется подкожная флюктуация, но конфигурация шеи не изменена». Что явилось причиной заболевания? Каким был путь гноя? Какой должна была быть операция при своевременной постановке диагноза?

Ответы на задачи
1. Предварительный диагноз: «Абсцедирующий фурункул лобной области. Подкожная флегмона лобной области. Острый тромбофлебит надглазничной вены, вен глазницы. Острый синус-тромбоз синуса Ридли?». Больную необходимо срочно оперировать, широко вскрыв полость флегмоны. Беспокоившие ее косметические соображения здесь во внимание приниматься не будут, так как имеющееся состояние непосредственно угрожает ее жизни. После вскрытия флегмоны, туалета полости раны целесообразно наложить повязку с осмотически активными мазями - «Бутололь», Левомеколь, Левосин. Общее лечение обязательно должно включать применение адекватной антибиотико- терапии (фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлокса- цин, абактал; цефалоспорины высоких генераций, либо защищенные
пенициллины -уназин, либо карбапенемы - тиенам, меронем). Кроме того, в общей терапии показано применение антигистаминных препаратов для уменьшения воспалительного компонента. Обязательно назначение реологических препаратов - гепарина (5000 Ед в сутки), трен- тала, никотиновой кислоты, сулодексида. Перечень ошибок в данном случае следует начать с совершенно недопустимого поступка больной - выдавливания фурункула области лба. Грубейшую ошибку допустил врач, пренебрегший принципом госпитализации всех больных с флегмонами лица и сделавший недостаточно широкий разрез. В приведенном случае больная выздоровела без каких-либо неблагоприятных последствий.
У больной диагноз «Атеросклероз дуги аорты и ее ветвей. Окклюзия в 1 отделе левой подключичной артерии. Синдром подключично-каротидного обкрадывания. Синдром хронической церебральной ишемии 3 ст. Транзиторные ишемические атаки в бассейне левой средней мозговой артерии». Следует помнить, что кровоснабжение головного мозга осуществляется как из системы сонных артерий, так и из подключичной, поэтому нарушения кровотока в последней нередко сопровождаются грубой неврологической симптоматикой. У нашей больной клиника синдрома подключично-каротидного обкрадывания, при котором
окклюзия подключичном артерии развиватеся до места отхождения а. vertebralis. При работе рукой возникает значительный градиент давления артериальной крови в подключичной артерии и сосудах мозга, вследствие чего по позвоночной артерии начинается обратный кровоток из полости черепа к руке. Подключичная артерия «ворует» кровь у сонной, чем обусловлено англоязычное название синдрома - steal-syndrome. Разгрузка Виллизиева круга становится причиной неврологической симптоматики. Естественно, что ишемия в бассейне левой средней мозговой артерии сопровождается симптоматикой с правой стороны, соответственно зонам иннервации левого полушария головного мозга. Различие АД на руках менее 20 мм рт. ст. является нормой, нередко давление выше слева, так как левая подключичная артерия в отличие от правой отходит непосредственно от аорты. У нашей больной различие давления обусловлено имеющейся окклюзией левой сонной
99
артерии, и так как разница АД велика, здесь говорят о градиенте артериального давления между руками. Больную необходимо оперировать, выполнив пластику или протезирование подключичной артерии в первом отделе.

3. Ответ на эти вопросы содержится в описании клинического случая проф. В.Ф. Войно-Ясенецким. «К вечеру ребенок умер. Вскрытие показало, что гнойник находился в области жирового комка Биша - bula Bichati - и по этому жировому комку распространился в крыловидно-нижнечелюстное пространство, где найдено очень немного гноя. Отсюда он проник в полость черепа через foramen rotundum и foramen ovale вдоль II и III ветвей тройничного нерва. Наружная поверхность твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки покрыта гнойным налетом. На височной доле мозга свежий гнойный лептоме- нингит. В кавернозном синусе немного гноя. В глазнице свежий гнойник, помещающийся внутри мышечной воронки».
4. Диагноз: «Гнойный (гнилостный) паротит. Флегмона окологлоточного пространства с прорывом в полость глотки. Затеки в глубокие клетчатки шеи, подкожную клетчатку области груди». Возникнув в глубине околоушной слюнной железы через отверстие в верхушке её футляра, гной проник в парафарингеальное пространство, прорвался в полость глотки. Из парафарингеального пространства гной свободно распространился на шею, где, повидимому, заполнил пространство между II, III, IV фасциями, а далее проник в подкожную клетчатку области груди. При своевременной постановке диагноза дело могло ограничиться вскрытием окологлоточной флегмоны разрезом через слизистую глотки. В приведенном случае «произведена операция под эфирным опьянением. Двумя большими разрезами вскрыта огромная гнилостная флегмона под кожей груди и удалены большие клочья омертвевшей клетчатки. Из правого разреза палец проник без всякого труда очень далеко в зачелюстную ямку до самой глотки. Кроме того, найден большой затёк в боком шейном треугольнике. Через 6 дней ребенок умер».