1. Фторирование соли можно рассматривать как альтернативный метод профилактики кариеса зубов, если фторирование питьевой воды невозможно по экономическим или техническим причинам.
2. Минимальная кониентраиия Фтора в соли - 200 мг/кг соли при тотальном фторировании или в два раза выше при частичном.
3. Качество фторированной соли должно контролироваться не только на технологических линиях* но и на уровне потребителя.
4. На упаковках соли должна быть указана концентрация

фтора.

5. Периодически необходимо исследовать распространенность кариеса и флюороза зубов среди населения, употребляющего фторированную соль.

Фторирование молока
Так как молоко является продуктом детского питания, во многих странах на протяжении последних 20 лет предприняты попытки внедрения фторирования молока. Известны несколько клинических исследований длительностью не более 5-6 лет, в которых отмечен положительный эффект фторирования молока на снижение кариеса зубов.
Наибольшую проблему внедрения метода представляет распределение продукта, а также мотивация населения. Успешно внедряются школьные программы в Болгарии, Чили, Китае, России и Англии. Концентрация фтора в молоке 5 мг/литр. В рамках программы профилактики каждый ребенок
должен получать 200 мл молока в день примерно 200 дней в году. Исследования эффективности метода в коммунальных программах продолжаются.

Назначение фтора в таблетках и каплях
Более пятидесяти публикаций сообщили о высокой эффективности таблеток или капель, способствующих снижению кариеса постоянных зубов до 60% при назначении препаратов детям с 2 лет или ранее. Эффективность метода в профилактике кариеса временных зубов исследована недостаточно. Имеются наблюдения о снижении распространенности кариеса временных зубов от 39 до 80% при назначении препарата с рождения до 7-летнего возраста. Сосание таблеток дает лучшие результаты профилактики, чем немедленное проглатывание.
Внедрение. Ежедневный прием препарата дома требует высокой мотивации и организованности родителей, поэтому большинство программ на коммунальном уровне были неудачными. Более успешные программы, которые проводились в школах путем назначения таблеток фтора детям школьного возраста в течение периода их учебы.
Экономические вопросы и безопасность. Коммунальные программы назначения таблеток в виде рецептов сравнительно более дорогие, чем централизованные программы в школах. Однако необходима мотивация учителей к участию в ежедневном распределении таблеток.
Определение дозы. Ребенок до 3 лет употребляет с фторированной питьевой водой менее 1 мг фтора в сутки. Исходя из этого и с учетом фактической концентрации фтора в питьевой воде рассчитываются дозы фтора при назначении таблеток.
Вся доза фтора в виде таблеток поступает в организм одномоментно. Поэтому при приеме таблеток опасность развития флюороза больше, чем при употреблении фторированной питьевой воды.
Таблетки фтора должны храниться в местах, недоступных для детей. В некоторых странах количество таблеток в контейнере лимитируется до 120 мг, что обеспечивает безопасность при их случайном одномоментном приеме. В ряде стран таблетки выдаются только по рецепту врача, в других странах их можно купить в киоске.
Таблетки фтора, назначаемые беременным, не увеличивают эффективность метода в программах профилактики кариеса у детей.

Флюороз зубов. В ряде последних исследований установлено, что назначение таблеток может быть фактором риска для флюороза зубов, так же, как и заглатывание фторсодержащих зубных паст или растворов фторидов для полосканий рта. Зубы наиболее восприимчивы в начале периода их созревания. Для эстетически важных зубов, таких, как центральные и латеральные постоянные резцы, самый большой риск флюороза существует в возрасте от 18 месяцев до 3 лет. Эти данные явились основанием для пересмотра доз фтора, назначаемых в этом возрасте, в сторону уменьшения.
Дозы фторидов в таблетках. В первые месяцы жизни ребенка дозы фтора в таблетках должны быть минимальными. Однако практически очень сложно строго регулировать дифференцированные дозы в зависимости от возраста детей. Рекомендации экспертов ВОЗ для стран Европы следующие:

• назначение таблеток как средства профилактики кариеса в коммунальных программах профилактики кариеса имеет ограниченное применение;
• дозу 0.5 мг F в день можно назначать только детям группы риска с 3- летнего возраста;
• на упаковках следует пометить, что до 3 лет таблетки и капли фтора назначаются только врачом-стоматологом.

В районах с высокой заболеваемостью кариесом рекомендуемые дозы фтора суммированы в табл. 8.2. [2].
При концентрации фтора в питьевой воде более 0.7 мг/л дополнительный фтор в таблетках или каплях не назначается.
Таблица 8.2. Дозы фтора при назначении таблеток или капель детям от 6 мес до 16 лет с учетом содержания фторидов в питьевой воде

Концентрация фтора в питьевой воде	Суточная доза фтора в мг для возрастных групп
	6 мес - 2 года	2-4 года	4-16 лет
lt; 0.3 мг/л	0.25	0.50	1.00
0.3-0.7 мг/л	0	0.25	0.50

Профессиональные процедуры
Используются растворы фторидов и гели. Гель удобен тем, что одномоментно можно нанести препарат на все зубы с помощью специальной ложки.
Профессиональные аппликации геля показаны только для пациентов с высоким риском развития кариеса. Высокая эффективность подкисленного фторфосфатного геля наблюдается при содержании фтор-иона в препарате в концентрации 12 300 ppm.
Аппликации фтор-геля показаны не только детям, но и взрослым, находящимся под риском возникновения кариеса, не менее 2 раза в год. Перед аппликацией геля необходимо защитить фарфоровые коронки (смазать жиром) от возможного частичного растворения.
Метод аппликации фтористых гелей
Необходимо принять все меры для минимального заглатывания геля пациентом.

• Ограничить количество геля до 2 мл, что составляет приблизительно 40% объема индивидуальной ложки.
• Ограничить количество геля, помещаемого на губку, до 5-10 капель.
• Посадить пациента в сидячее положение с наклоненной вперед головой.
• Использовать слюноотсос в течение всей процедуры.
• После процедуры пациент должен сплевывать слюну или держать слюноотсос 30 секунд.
• Держите контейнер с гелем вдали от пациента.
• Не оставляйте пациента одного.
• Продолжительность процедуры не должна превышать четыре минуты.

Самостоятельно используемые гели
В продаже имеются гели, содержащие нейтральный фторид натрия в концентрации 5000 ppm F- , подкисленный фторид фосфата (5000 F- ) и фтористое олово (1000 ppm F-).
В некоторых европейских странах фтор-гель для локальной аппликации рекомендуют для домашнего использования один раз в неделю школьникам с 8-летнего возраста. Концентрация фтора в гелях для домашнего использования должна быть меньшей, чем для профессионального применения. В домашних условиях можно использовать индивидуальную ложку или метод чистки зубов. Гели особенно рекомендуются пациентам с ортодонтическими аппаратами, пациентам, подверженным риску возникновения кариеса, а также облученным пациентам с проявлениями ксеростомии.

Фтористые лаки
Лаки наносятся на зубы кисточкой или с помощью специального шприца. Эффективность лаков подтверждена в коммунальных программах. В последнее время использование фторлаков как альтернативного метода увеличивается. Применение фторлаков рекомендуется 2-3 раза в год у пациентов, находящихся под риском возникновения кариеса. Противопоказаний нет.
Препараты с медленным освобождением фтора
Имеются две группы методов: (а) в основе которых лежит включение фтора в зубные материалы или (б) применение внутриротовых устройств. Клиническая эффективность в профилактике кариеса таких материалов, как амальгама, цементы, композиты и силанты в коммунальных программах не доказана.
Обнадеживают данные об успешном применении стекло-иономерных цементов, из которых фтор медленно поступает в эмаль и дентин. Однако прежде чем рекомендовать эти методы на коммунальном уровне необходимы дальнейшие исследования. Что касается внутриротовых устройств, медленно освобождающих фтор на протяжении нескольких месяцев, то их эффективность нуждается в подтверждении клиническими исследованиями.
Полоскание рта фторсодержащими растворами
Метод полоскания был наиболее популярным на протяжении многих десятилетий. Широкое признание получили две схемы, используемые в индивидуальных и школьных программах: 0.05%-ный раствор фторида натрия (230 ppm F- ) для ежедневного полоскания и 0.2%-ный раствор фторида натрия (900 ppm F-) для полосканий один раз в неделю или два раза в месяц. Эффективность методов в коммунальных программах достаточно высокая.
Можно рекомендовать полоскания рта пациентам на основании определения индивидуальной активности кариеса независимо от концентрации фтора в питьевой воде. Полоскания также показаны при ортодонтическом лечении и для профилактики лучевого кариеса облученным больным.
Школьные программы полоскания рта рекомендуются в районах с низкой концентрацией фтора в питьевой воде при средней и высокой интенсивности кариеса. При оптимальной концентрации фтора в питьевой воде полоскания рта растворами фторидов не рекомендуются детям до 6 лет.
Благодаря развитию программ профилактики население может сохранить больше функционирующих зубов до пожилого возраста, однако увеличивается риск возникновения корневого кариеса в пожилом возрасте. Для профилактики взрослым рекомендуется полоскание рта растворами фторидов в домашних условиях.
Во многих странах в продаже имеются растворы фторидов на основе алкоголя. Эти препараты очень дорогие и широко рекламируются, но по данным клинических исследований, они не отличаются преимуществом перед безалкогольными. Спиртовые препараты не рекомендуются для внутреннего применения.
Все препараты фтора для локального применения представляют потенциальную опасность для здоровья, особенно детей. Наряду с общепринятыми мерами предосторожности (хранение в недоступных для детей местах), производители выпускают препараты в упаковках с безопасной суммарной дозой фторидов (табл. 8.3).
Таблица 8.3. Содержание фтора в препаратах для местного применения и их соотношение с потенциально токсичной дозой (ВОЗ, 1994)

Препарат	Концентрация фтора (ppm)	Используемое количество		Количество препарата (в мл), в котором содержится токсическая доза фторида для массы тела ребенка
		препарата (мл)	фтора (мг)	10 кг	20 кг
2.75% NaF (подкисленный фосфат фтора)в виде геля	12 300	5	61.5	4	8
0.40% SnF2 гель	970	1	1.0	50	100
8.0% SnF2 гель	19 400	1	19.4	2.5	5.0
0.05% NaF раствор для полоскания	230	10	2.3	215	430
0.2% NaF раствор для полоскания	910	10	9.1	55	110

Фторсодержащие зубные пасты
Исследования эффективности фтора, добавляемого в зубные пасты, начались более 50 лет тому назад. Предложены различные сочетаниях активных компонентов и абразивных веществ. Фтор вводился в пасты в виде фторида натрия, подкисленного фторида натрия, фторида олова, монофлюорофосфата натрия и амино-фторида. Результаты более ста клинических исследований указывают на достаточно высокую эффективность зубных паст в коммунальных программах профилактики кариеса, оцениваемую в 25% и более при чистке зубов на протяжении всей жизни.
В странах, где чистка зубов широко распространена среди населения, зубные пасты могут быть наиболее важным средством локальной профилактики кариеса. Во многих странах более 95% всех зубных паст - фторсодержащие. Все больше доказательств, что снижение интенсивности кариеса, которое наблюдается в последние 20 лет во многих странах, происходит благодаря использованию фторсодержащих зубных паст. Каких либо особых фторсодержащих паст для профилактики кариеса ВОЗ не выделяет. Однако очень важно, чтобы на уровне коммунальных программ профилактики рекомендовались только те пасты, эффективность которых доказана в реальных практических программах.
Нами проведена клиническая оценка фторсодержащей зубной пасты «Colgate» (содержание ион фтора 1000 ppm) среди школьников первых классов пяти школ г. Минска. Чистка зубов осуществлялась ежедневно в школах после второго завтрака под наблюдением учителей. Первоклассники других школ, где такой программы не было, послужили группой сравнения. Через 12 месяцев у детей, чистивших зубы пастой «Colgate» установлена редукция прироста кариеса на 41% по индексу КПУ зубов и на 37% по индексу КПУ поверхностей постоянных зубов (рис. 8.3).
Рис. 8.3.12-МЕСЯЧНЫЙ ПРИРОСТ КАРИЕСА У
ПЕРВОКЛАССНИКОВ, УЧАСТВОВАВШИХ В ПРОГРАММЕ ПРОФИЛАКТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФТОРСОДЕРЖАЩЕЙ ЗУБНОЙ ПАСТЫ COLGATE

Концентрация фтора. Зубные пасты не должны содержать высокие дозы фтора, чтобы не относиться к фармакологическим продуктам. Увеличение концентрации фтора в зубной пасте дает больший эффект в уменьшении кариеса: на 6% для каждой дозы 500 ppm, выше базового 1000 ppm фтора. При концентрации фтора в зубной пасте ниже 500 ppm профилактического эффекта не отмечается. Наиболее высокие дозы, которые изучались клинически - 2500 ppm фтора. В 1977 г. Европейская Комиссия рекомендовала в свободную продажу только зубные пасты, содержащие не больше 1500 ppm фтора.
Стоимость. Несмотря на широкое распространение зубных паст наиболее важным препятствием развития коммунальных программ является их высокая стоимость. Поэтому, при разработке новых зубных паст следует стремиться к снижению стоимости, так как во многих местах это средство может быть единственным приемлемым методом профилактики.
Так как профилактика является важной задачей государства, зубные пасты должны быть освобождены от налогов и других факторов их удорожания для населения.
Фторсодержащие зубные пасты для детей. Во многих индустриализованных странах 'фторсодержащие зубные пасты регулярно используются детьми с раннего возраста и прослеживается взаимосвязь этих программ с легкой формы флюороза зубов. Во время чистки зубов дети заглатывают большое количество зубной пасты, поэтому фторсодержащие пасты с концентрацией фтора 1500 ppm или больше для свободной продажи не рекомендуются.
При правильном применении и рекомендуемых дозах фтора эффект зубных паст на флюороз практически минимальный. Поэтому фторсодержащие зубные пасты рекомендуются для использования и в районах, где имеются программы системного использования фтора (вода или соль).
В последнее время предложены детские зубные пасты с низким содержанием фтора, однако их эффективность в коммунальных программах не исследована. Не рекомендуются детям зубные пасты со вкусом конфет или сладкие.
Использование. Целью использования фторсодержащей зубной пасты является доставка фтора к поверхности зуба. Частота использования паст прямо пропорциональна уменьшению кариеса. Полоскание рта водой после чистки зубов уменьшает профилактический эффект пасты. Не установлено зависимости профилактического эффекта зубной пасты от ее количества, выдавливаемого на зубную щетку. Широкое распространение в мире получили школьные программы чистки зубов. Фторсодержащие зубные пасты - самое популярное средство коммунальной профилактики кариеса зубов (см. рис. 8.2).

Флюороз зубов при профилактике кариеса
В эпидемиологических исследованиях было установлено, что при концентрации фтора 1 мг на литр питьевой воды, наряду с меньшей интенсивностью кариеса по сравнению с районами, где фтора в воде недостаточно, наблюдался флюороз зубов у 10% населения в очень легкой форме, не вызывающей у людей какого-либо беспокойства. Такая распространенность флюороза зубов считается приемлемой.
С появлением дополнительных источников фтора, таких, как зубные пасты, их неправильное использование, например назначение детям до 6- летнего возраста, может явиться причиной избыточного поступления фтора в организм и вызывать эстетически неприемлемые формы флюороза.
В Республике Беларусь имеются программы назначения детям фторированной соли. Также как и при фторировании питьевой воды, маленьким детям не следует рекомендовать фторсодержащие зубные пасты, особенно предназначенные для взрослых, такие, как “Фтородент”, или неизвестного происхождения и без указания концентрации фтора.
Также опасны назначения фтора в виде таблеток и капель детям и взрослым в районе, где фторируется вода или соль. Такая “профилактика” может привести к развитию интоксикации организма фтором, проявляющейся флюорозом зубов и другими известными признаками.
В связи с указанными проблемами во многих странах постоянно проводятся эпидемиологические обследования населения для выявления флюороза зубов, используя высоко чувствительные индексы, такие как DDE. Если в ходе таких исследований у населения выявляется флюороз, должны быть приняты меры по уменьшению приема фтора детьми в течение периода развития зубов.
ЛИТЕРАТУРА

1. Stephen K.W., Banoczy J., Pakhomov G.N. Milk fluoridation for the prevention of dental caries. World Health Organization. Geneva, 1996. 106 p.
2. Fluorides and Oral Health. World Health Organization, STR 846. Geneva, 1994. 55 p.
3. Murray J.J., Rugg-Gunn A.J., Jenkins G.N. Fluorides in caries prevention. Oxford, Wright, 1991.450 p.
4. Conference on fluorides. Vienna, 3-5 October, 1982. World Health Organization, РАНО, Washington D.C., USA, 1984. 180 p.
5. Леус П.А. Фтор в профилактике кариеса зубов //Стоматология.- 1993.- N 1.-С. 66-72.
6. Мельниченко Э?М., Попруженко Т.В., Терехова Т.Н., Шутя Л.В.

Фтор в профилактической стоматологии. Минский медицинский институт. Минск, 1997. 25 с.