Биполярное аффективное расстройство, без психотической симптоматики. Алкогольная зависимость, средняя стадия, периодическая форма употребления, среднепрогредиентный темп течения.
Заключение
Переходя к анализу данного клинического наблюдения, следует отметить, что мать пациента, по всей видимости, была склонна к формированию депрессивных состояний, однако в рамках какой психической патологии (личностной, аффективной эндогенной, психогенной или др.) выявить не представлялось возможным.
Воспитывался в условиях повышенного внимания и гиперопеки. С раннего детства в характере больного преобладали черты тревожности, сенси- тивность, мнительность, склонность к самоанализу.
В возрасте 20 лет у больного впервые возникло гипоманиакальное состояние с повышенной работоспособностью, сексуальной расторможенно- стью, характерным сокращением ночного сна и идеаторными расстройствами. Примечательно, что за весь период наблюдения у больного было лишь два очерченных гипоманиакальных приступа, в то время как депрессивные эпизоды возникали намного чаще и были более глубокими по тяжести.
В возрасте 28 лет после соматической вредности впервые развился депрессивный эпизод, который продолжался у больного в течение 5-ти месяцев. Важно отметить, что данное расстройство не проходило самостоятельно, редукция депрессивной симптоматики произошла на фоне лечения антидепрессантами, что позволяет сделать вывод о тяжести состояния. Начало употребления алкоголя и формирование систематического приема сравнительно позднее - в возрасте 28 лет, связано с измененным (депрессивным) фоном настроения. Становление основных синдромов зависимости происходило достаточно быстро: ААС сформировался спустя 6-7 лет от начала систематического употребления алкоголя, довольно быстро нарастала толерантность, которая на всем протяжении заболевания оставалась высокой. В дальнейшем у пациента повторялись депрессивные эпизоды длительностью от 1 до 3-х месяцев, средней степени тяжести. Наличием аффективной патологии можно объяснить особенности алкогольной зависимости: интенсивное влечение к алкоголю длительное время сопровождалось борьбой мотивов. ААС протекал с преобладанием тревоги, подавленности, тоски. В дальнейшем наблюдалось утяжеление клинической картины алкогольной зависимости: характер употребления спиртного приблизился к истинным запоям, они удлинились; алкогольные эксцессы уже не всегда были связаны с развитием депрессии; отсутствовали ремиссии; наблюдалось некоторое профессиональное снижение - частая смена мест работы и семейная дезадаптация - потеря семьи.
В ААС отмечалось нарастание аффективной симптоматики, проявляющееся чувством тревоги, отчаянием, идеями малоценности, виновности, ипохондрической настроенности, бессонницей. Фиксировался на соматических жалобах, приуменьшая значимость аффективных расстройств.
Характерно, что случившийся на 2 месяце амбулаторного наблюдения "срыв" не привел к рецидиву заболевания, что несомненно, можно объяснить длительным комплексным приемом поддерживающей терапии.
Сохранные преморбидные особенности пациента, периодичность обострений и гармоничная структура депрессивных эпизодов, позднее начало формирования алкогольной зависимости обусловливают достаточно благоприятный прогноз заболевания.
При анализе данной группы пациентов были выделены основные варианты депрессивных синдромов, наблюдающихся в остром (ААС) и подостром (постабстинентное состояние) периодах (таблица 7).

Основной депрессивный синдром	Количество больных
	Абс.	%
Тревожно-депрессивный	16	66,6
Депрессивный	2	8,3
Депрессивно-ипохондрический	4	16,7
Астено-депрессивный	12	50

Таблица 7
Основные варианты депрессивных синдромов у больных с сочетанной аффективной патологией в период стационарного лечения (первый вариант)
Примечание: В данном случае следует иметь в виду, что один синдром может переходить в другой в динамике терапии
,              Таблица 8
Средний балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS)
и TpeBorn(HARS)

Шкалы	Средний балл
	День поступления	4-я неделя стац. лечения
HDRS	20, 22±1,46	12, 2±1,2
HARS	27,9± 1,58	10,1 ±1,8

Степень их выраженности оценивалась по шкале Гамильтона (таблица 8).
Как можно видеть, депрессивные и тревожные расстройства выражены значительно (по оценке критериев требуют медикаментозного вмешательства). В данном случае нельзя не учесть, что высокие показатели обусловлены еще и симптоматикой ААС (расстройства сна, сомато-вегетативные расстройства). Однако такая картина наблюдалась лишь в остром периоде. В дальнейшем же (4-6-8 недели стационарного лечения) можно было наблюдать значительное снижение суммарного балла. Это может свидетельствовать как о правильно подобранной, адекватно проводимой фармакотерапии, так и о том, что глубина аффективных расстройств не достигает тяжелой степени.
О              сравнительно благоприятном течении коморбидного процесса свидетельствует и сохранность социальной (трудовой и семейной) адаптации: большинство больных (17 пациентов - 70,8%) имели работу, были адаптированы в профессиональном плане. При этом длительность алкогольной зависимости в данной подгруппе составляла от 13 до 16 лет (средняя длительность -12,4±1,3 года).
Второй вариант - наиболее распространенный при данной сочетанной патологии: 53,1% (52 человека, из них 31 пациент с МДП, 21 - с циклотимией). Этот вариант характеризовался сочетанием высокого темпа прогредиентности и значительной степени тяжести алкогольной зависимости.
Употребление алкогольных напитков и переход на систематический прием у пациентов этой группы начинался раньше по сравнению с предыдущей и приходился на возраст 20-22 года (средний возраст - 21,1±1,4 года по сравнению с первой подгруппой, где средний возраст - 2б,б±1,4 года).
Начальные этапы заболевания были схожи с первой подгруппой: наблюдалось быстрое становление основных синдромов алкогольной зависимости, быстро нарастала их тяжесть, темп прогредиентности был высоким.
В ААС у этих больных на первых этапах преобладала выраженная дисфория, которая в процессе лечения сменялась пониженным фоном настроения, тоской. Как правило, больные не скрывали осознанного желания выпить. В отделении были конфликтны, грубы, проявляли недовольство, были брюзгливы. В последующем, при ослаблении дисфорической симптоматики долго извинялись перед медперсоналом за "такое поведение", старались различными способами "загладить вину". В некоторых случаях наблюдалось развитие гипоманиакальных состояний, хотя данный признак не являлся характерным для больных этой подгруппы (6 человек - 11,1%).
Следует отметить, что клиническая картина ААС была более схожей с не осложненными формами алкоголизма, но достаточно тяжелой. Абстинент
ный синдром протекал тяжело, помимо аффективных расстройств, достаточно выражены были соматовегетативные, а на более запущенных стадиях заболевания - и неврологические нарушения. Его длительность также составляла 2-3 недели. Выход из ААС сопровождался развитием тяжелых астенических расстройств, обусловленных длительной и выраженной алкогольной интоксикацией. Астения была представлена в основном церебрас- теническим синдромом (с головными болями, раздражительной слабостью, эмоциональной лабильностью, слезливостью, вегетативными нарушениями).
Становление патологического влечения к алкоголю происходило стремительно. В отличие от первого варианта отсутствовало осознание болезни и критика к ней.
У этих пациентов более часто наблюдалось спонтанное появление влечения, не связанное с какими либо внешними причинами, что говорит о глубоких биологических механизмах заболевания. Столь высокий уровень влечения оказывал влияние на толерантность - она была высокой и составляла в среднем 1,0-1,5 л водки.
По мере утяжеления симптомов алкоголизма наблюдалась трансформация аффективных расстройств: в структуре депрессивных приступов ведущее место начинала занимать дисфорическая симптоматика, а маниакальные приступы становились более стертыми, появлялись реже.
Течение алкоголизма ко второму десятилетию его существования все более приобретало типичные для него черты. Одновременно наблюдалась меньшая тяжесть депрессивных проявлений, а зачастую аффективные фазы вообще нивелировались.
В динамике болезни происходило нарастание психоорганических изменений, что приводило к быстрому снижению адаптационных возможностей индивидуума.
Длительность заболевания на момент исследования была несколько меньше по сравнению с первой подгруппой и составляла 8-12 лет (средняя длительность - 9,1±1,2 года).
Ремиссии, как правило, были короткими, отличались нестойкостью.
В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример.