ГЛАВА III. АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

  При изучении клинических особенностей алкогольной зависимости улиц с эндогенным аффективным заболеванием рассматривались вопросы её формирования, становления и динамики патологического влечения к алкоголю, и, несомненно, взаимного влияния двух процессов. Эта группа была представлена 98 пациентами.
Наследственная отягощенность у этих пациентов была полиморфной, но по процентному соотношению не отличалась от общей выборки (таблицы 2,5).
По преморбидным личностным особенностям больные распределились следующим образом (таблица 6). Преобладали лица с тревожно-мнительными и астеническими чертами характера; приблизительно в равных долях были представлены эмотивно-лабильные и гипертимные личности; значительно меньший удельный вес приходился на лиц с шизоидными и истерическими чертами характера.
Как видно из представленных данных, по преморбидному личностному радикалу преобладали лица тормозимого круга (по И.П. Павлову), а также циклоидной конституции (по П.Б. Ганнушкину). При проведении статистического анализа статистически достоверная разница была достигнута лишь в отношении лиц с истерическими чертами характера (в сравнении с други-
Таблица 5
Наследственная отягощенность у больных маниакально-депрессивным психозом и циклотимией (N=98)

Наследственная отягощенность N=98

Родственники первой линии родства

Родственники второй линии родства

Всего


Абс.

%

Абс,

%

Абс,

%

Шизофрения

8

8,2

12

12,2

20

20,4

Маниакально-депрессивный психоз

5

5,1

1

1,02

6

6,1

Алкоголизм

14

14,3

6

6,1

20

20,4

Другое (психопатии, психопатические черты характера)

7

7,1

1

1,02

8

8,2

Всего

34

34,7

20

20,4

54

55,1

Таблица 6
Распределение больных по преморбидным личностным особенностям
в группе (N=98)

Преморбидные особенности личности: типы

Абс.

%

Эмотивно-лабильный

18

18,4

Гипертимный

16

16,3

Астенический и тревожно-мнительный

38

38,8

Шизоидный

22

26,4

Истерический

4

4,1*

Всего

98

100

ми группами) для рlt;0,05, свидетельствующая о том, что лица с таким складом характера встречались достоверно реже по сравнению с другими личностными типами. В отношении же остальной группы исследованных больных невозможно было выделить какого-либо определенного личностного типа или совокупности черт характера, указывающих на предрасположенность к развитию депрессий.
Независимо от типа личностного преморбида, всю группу пациентов отличала склонность к возникновению невротических реакций и депрессивных фаз, которые отличались легкостью возникновения под влиянием тех или иных психических травм; эмоционально-психические нарушения имели склонность к затяжному существованию, могли сопровождаться стойкими вегетативными и соматизированными расстройствами. Клиническое содержание депрессивных фаз было представлено грустью, печалью, угнетенным состоянием, могли наблюдаться астенические и ипохондрические вкрапления.
Описанная личностная динамика становилась отчетливой к возрасту 17- 18 лет и до формирования очерченного аффективного приступа, как правило, не рассматривалась в рамках эндогенного психоза. Однако, эта симптоматика выступала в роли форпост-симптомов, свидетельствующих о высокой предрасположенности к развитию эндогенного аффективного заболевания. Его начало приходилось на возраст 24-30 лет (средний возраст - 24,8±1,б года). Развитие депрессивного расстройства происходило, как правило, исподволь; в редких случаях наблюдалось очень быстрое нарастание симптоматики. Наблюдалось два варианта начала депрессивной фазы: с тревоги или с собственно депрессии. Депрессивные состояния могли быть представлены и тревожно-депрессивным синдромом, с идеями виновности, суицидальными высказываниями, витальной тоской. Длительность депрессивных фаз составляла, в среднем, от 3-х до 9 месяцев. Маниакальные фазы были короче, составляли от 3-х до 5-ти месяцев, клинически выражались беспричинным ощущением силы, энергии, бодрости, неутомимости; при углублении симптоматики развивалась гневливая мания. Сглаженные маниакальные приступы наблюдались более, чем в половине случаев - 37 пациентов (56%). У остальных 29 (44%) наблюдались типичные маниакальные приступы с развитием маниакального аффекта с витальным ощущением силы и бодрости, "экстатическим ощущением счастья", ускоренным темпом мышления, доходящим до скачки идей, повышенной отвлекаемостью, растормо- женностью влечений, психомоторным возбуждением.
При биполярном аффективном расстройстве в представленной выборке больных не было выявлено каких либо закономерностей в отношении того, какой по структуре приступ развивается впервые - маниакальный или депрессивный.
Было отмечено, что, как правило, первый один-два депрессивных приступа были наиболее выраженными и разнообразными по психопатологической симптоматике. В дальнейшем же психопатологическая структура обострений становилась более однообразной (по типу "клише") с четкой периодичностью обострений. Маниакальные состояния в динамике заболевания начинали чаще носить характер сглаженных фаз. Эти клинические данные свидетельствуют о неглубокой тяжести депрессий и преобладании амбулаторных и субпсихотических форм. С другой стороны, представляется интересным тот факт, что систематическое употребление алкоголя формировалось именно после первых 1-2-х приступов (см. ниже). Тогда закономерно встает вопрос, не является ли отмеченная "клишированность" следствием влияния хронической экзогенной интоксикации на течение аффективного заболевания. К сожалению, проведенное исследование не позволило однозначно ответить на этот вопрос, по-видимому, в связи со сравнительно небольшим количеством клинических наблюдений.
Первые приемы алкоголя наблюдались у этих пациентов в возрасте 17- 18 лет.
Следует отдельно остановиться на особой мотивации употребления алкоголя, которую можно рассматривать как отличительный признак всей исследованной выборки. Она в подавляющем большинстве случаев складывалась из желания изменить свое настроение (практически универсальный тип), улучшить коммуникативные возможности.
В дальнейшем, уже при сформированном эндогенном заболевании во многих случаях (по самоотчетам пациентов) алкоголь выступал как лекарство. Напротив, гедонистический мотив употребления алкогольных напит-
ков, преобладающий среди наркологических больных, не был характерен для лиц с двойным диагнозом.
В зависимости от особенностей проявлений алкоголизма на фоне предшествующего ему аффективного заболевания, было выделено три варианта.
Первый вариант встречался в 24,5% случаев (24 пациента, из них 20 пациентов с МДП, лишь 4 - с циклотимией).
Особенности клинической картины у них определялись диссоциацией темпа прогредиентности и тяжести заболевания: при быстром темпе формирования алкогольной зависимости наблюдалась неглубокая степень тяжести заболевания.
Начало систематического употребления алкоголя больными было отставленным и наблюдалось в возрасте 28-32 лет (средний возраст - 26,6±1,4 года). Несмотря на это, становление алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и рост толерантности, происходили быстро. В большинстве случаев (16 пациентов - 67%) темп прогредиентности алкоголизма (по классификации Н.Н. Иванца (1995)), можно было отнести к высокому: формирование ААС от начала систематического употребления спиртного происходило в течение 4-5 лет.
Отличительной чертой ААС у этих больных являлось преобладание в его структуре аффективных нарушений. Как правило, они были выражены больше по сравнению с вегетативными и соматоневрологическими расстройствами. Аффективные нарушения отличались интенсивностью и длительностью существования независимо от структуры аффекта (тревоги или тоски). Тревожная симптоматика клинически выражалась во внутреннем напряжении, неусидчивости, предчувствии опасности, в более тяжелых случаях у больных формировались различные страхи и присоединялись жалобы соматического характера. Во многих случаях тревога приближалась к ажитирован- ной, когда пациенты говорили: "так тошно, что хочу бежать, кричать, не могу сидеть на месте, не могу находиться в палате, отделении..., не могу сдержаться...". При преобладании тоски наблюдалось присоединение жалоб на "предчувствие сердца", "душевную боль", "тяжесть в теле", что являлось признаками витализации аффекта и оценивалось как утяжеление симптоматики.
В некоторых случаях пациенты осознавали желание выпить, однако в большинстве отрицали "тягу" к спиртному. В таких случаях о наличии влечения к алкоголю свидетельствовали вегетативный, мимический, эмоциональный резонанс, вызванный затрагиванием алкогольной тематики. Следует отдельно отметить, что в данном случае наблюдались те же закономерности, что и в динамике заболевания: при утяжелении аффективных расстройств (присоединение витальных переживаний, дереализационных расстройств) наблюдалось снижение патологического влечения.
Абстинентный синдром отличался длительностью, вышеописанные расстройства в условиях стационарного лечения подвергались обратной редукции лишь ко 2-3 неделе. Еще одной важной особенностью являлось то, что "выход" из ААС происходил, как правило, через тяжелую астению.
Становление стержневого расстройства заболевания - патологического влечения к алкоголю - происходило также достаточно быстро, а в ряде случаев - стремительно (после первых 10-12 эпизодических проб пациенты начинали испытывать осознанное желание употребить алкоголь). Влечение к алкоголю, как правило, развивалось на аффективно измененном фоне и, независимо от структуры аффекта (тоска или тревога), у подавляющего большинства больных оно усиливалось в опьянении. Исключение составляли лишь тяжелые случаи депрессии, приближающиеся по тяжести к психотическому уровню. С достаточно выраженным (и первичным, и вторичным) влечением к алкоголю можно связать и особенности характера злоупотребления алкЬголем. У1/3 пациентов (8 чел.) наблюдалось длительное постоянное употребление алкоголя (более 12-18 месяцев) с дальнейшим формированием ремиссий, достигавших 1,5-2-х лет. У 12 пациентов отмечалась характерная псевдозапойная, а у оставшихся 4-х - постоянная форма злоупотребления алкоголем.
Депрессивные расстройства в состоянии алкогольного опьянения нивелировались быстро только на начальных этапах заболевания, а в дальнейшем происходило формирование "замкнутого круга": утяжеление имеющихся депрессивных нарушений усиливало патологическое влечение в опьянении, что приводило к еще большей тяжести депрессии.
Важно отметить, что для пациентов этой группы было характерным длительное осознание болезни, критическое отношение к ней, наличие "борьбы мотивов". Многие из них сообщали, что могут "спрогнозировать" или "запланировать" начало запоя.
В отношении толерантности наши наблюдения совпали с литературными данными (Ойфе И.А., 1988; Гофман А.Г., Ойфе И.А., 1998): выявлялось ее значительное повышение, особенно при тоскливых депрессиях; в то же время при преобладании тревожного аффекта рост толерантности был менее заметен. Средняя толерантность в данной подгруппе составляла 0,75-1,0 л водки в сутки.
Несмотря на быстрое формирование синдрома зависимости, дальнейшее развитие заболевания происходило достаточно медленно. Пациенты были в целом социально хорошо адаптированы, имели интересную, высокооплачиваемую работу, многие из них отличались высоким профессионализмом и стремились к повышению своего профессионального уровня.
В качестве примера приведем следующую клиническую иллюстрацию.
Клиническая иллюстрация №1
Больной Т., 1964 г.р., госпитализация первичная Анамнез, со слое больного, родственников
Наследственность не отягощена. Отец по характеру властный, волевой человек. Поддерживал "культ семьи", был сильно привязан к детям и жене. Добился больших успехов в карьере. Мать - ранимая, обидчивая, своенравная. Страдала "перепадами настроения", "депрессиями". К врачам по этому поводу никогда не обращалась. Зная трепетное отношение мужа к семье, манипулировала им, всегда добивалась поставленных целей.
Родился от нормально протекавшей беременности. Роды в срок, без осложнений. Раннее развитие в пределах возрастных норм. Из детских инфекций перенес скарлатину, ветряную оспу. Воспитывался в условиях гиперопеки и повышенного внимания. Родители баловали его, "покупали все самое лучшее, ни в чем не отказывали". С 3 лет посещал детский сад, адаптировался легко. По характеру формировался добрым, робким, послушным. В детском саду изучал английский язык, занимался плаванием, танцами. Обладал плохой координацией, во время занятий гимнастикой и танцами с трудом осваивал простейшие движения, сильно стеснялся этого. Дома плакал, переживал, что у него "ничего не получается". Не хотел из-за этого посещать детский сад, упрашивал мать, чтобы та оставила его дома. Подвижным играм предпочитал настольные, а также чтение и занятия иностранным языком. Был тревожен, опаслив, склонен к формированию различных страхов - "вдруг мама забудет забрать из садика", "снова во время танцев упаду, и все будут смеяться надо мной".
В школу, в которой было углубленное изучение иностранных языков, поступил в 7 лет, подготовленным. Успеваемость по основным школьным дисциплинам была хорошей. Любил читать фантастику, с удовольствием занимался английским языком. К 12-13 годам стал общительным, "как все дети", однако оставался застенчивым, робким, мнительным. Имел 2-3 друзей, с которыми складывались доверительные отношения, с остальными сверстниками был доброжелателен, избегал конфликтов, "за всю жизнь ни с кем не подрался". В старших классах по углубленной программе изучал точные науки, учился легко.
После окончания средней школы поступил на физический факультет МГУ. Выбор института определили родители. В армии не служил, т.к. в ВУЗе была военная кафедра. Выбранная специальность не нравилась,учеба была скучной, давалась с трудом. Не желая огорчить родителей, боясь не оправдать их ожиданий, продолжал учиться.
В это время наступило резкое изменение стиля поведения: стал очень активным, общительным, вместе с тем конфликтным, часто дрался, начал вести беспорядочную половую жизнь. Постоянно был в "приподнятом настроении", "учился ночи напролет, не уставая". В этот период периодически начал употреблять алкоголь, однако пробы носили "рваный" характер, влечения к его принятию как такового не испытывал. Такое состояние длилось приблизительно 2 года. В дальнейшем самостоятельно установился нормальный, гармоничный фон настроения.
После окончания института работал по распределению на оборонном предприятии. В 24 года женился на коллеге. Жили отдельно от родителей. Родилась дочь, которой сейчас 13 лет. Проработав "положенные" два года, уволился с завода. По собственной инициативе стал осваивать профессию программиста. Читал много специальной литературы, общался со "знающими" людьми. Новая специальность привлекала возможностью творческого подхода, карьерного и материального роста. В период с 24 до 28 лет работал в различных организациях системным администратором, зарекомендовал себя как хороший специалист.
В 28 лет переболел двухсторонней пневмонией в тяжелой форме. Долго сохранялась слабость, пришлось уволиться с работы. К этому времени относится первый период пониженного настроения, который продолжался в течение 5 месяцев. Не мог работать, большую часть времени проводил в кровати, отвернувшись, мало ел, ночами часто вставал, ходил по квартире. Своими переживаниями с женой не делился. В семье возникли конфликтные отношения, жена упрекала, что он не работает, все время проводит дома (иногда брал работу на дом). Она настояла на консультации знакомого психиатра. После консультации врач назначил амитриптилин, который пациент употреблял в течение месяца. Постепенно настроение выровнялось, устроился на работу, но радости она не приносила, со слов больного - больше работал для жены, чтобы не вызывать скандалов. Через два-три месяца пациент опять почувствовал ухудшение состояния. С этого времени стал употреблять алкоголь. До 28 лет, со слов больного, спиртное употреблял в малых количествах - "бокал шампанского в день рождения и на Новый Год".
В возрасте же 28 лет, на фоне измененного (сниженного) фона настроения стал выпивать до 2-3 раз в неделю. Работая за компьютером, употреблял спиртное, как правило, водку до 0,7-1 л в течение дня. В опьянении становился менее напряженным, поднималось настроение, с его слов: "расслаблялся, был спокоен, неконфликтен". Жене объяснял, что алкоголь не мешает работе, а наоборот, "концентрирует" мысли. К 35 годам сформировались запойные состояния, продолжительностью до 5-7 дней, с аналогичными светлыми промежутками. Появились палимпсесты. Сформировался алкогольный абстинентный синдром. В его структуре преобладали психические расстройства: чувство вины перед близкими, самобичевание, тревога за свое здоровье, страх смерти, чувство собственной неполноценности, бессонница. Влечение к алкоголю было выраженным, окончание запоя, как правило, происходило из-за физического истощения и появления отвращения к алкоголю.
В возрасте 36 лет на новом рабочем месте познакомился с женщиной, завязались близкие отношения. Продолжал злоупотреблять алкоголем, толерантность возросла до 1,5 литров крепких спиртных напитков. Отношения в семье становились все более конфликтными. Решил развестись с женой, долго обдумывал это решение.
Осенью 2000 года (36 лет) началась "полоса неудач": расстался с любимой женщиной, жена подала на развод, узнав о том, что он ей изменял, попал в аварию на служебном автомобиле, последовало увольнение с работы. Со слов больного, "было ощущение, что на весь мир упала черная пелена... жить не хотелось, был виноват перед всеми, считал себя никчемным человеком...все кругом стало черно-серым". Чтобы облегчить это состояние, решил употребить спиртное. Пил в течение месяца до 1 л водки ежедневно, в опьянении становилось лучше, но потом тоска становилась еще сильнее. Мечтал о смерти, хотел, чтобы кто-нибудь убил его - "самому расстаться с жизнью было страшно". Часто беспокоили кошмарные сновидения. Просыпался утром в подавленном настроении, часто испытывал учащение сердцебиения, тяжесть за грудиной, ощущение нехватки воздуха. Оставил работу, некоторое время жил на иждивении отца, сильно похудел за это время. Несколько раз по собственной инициативе пытался "кодироваться" у частных наркологов, обращался к психологу. Максимальные периоды воздержания от спиртного составляли 1,5 месяца, во время которых подавленность, тоска не исчезали. Запойные состояния увеличились до 20 дней, толерантность также составляла до 1,5 л водки. Зимой 2000-2001 года (37 лет) в течение месяца лечился в ПБ им. Кащенко. В результате лечения (какую терапию принимал и какой поставили диагноз, затруднился сказать) отметилось значительное улучшение. После выписки из больницы снова закодировал-
ся по методу Довженко, однако ориентировочного срока трезвости не выдержал и "потерял веру в кодировку".
Очередной срыв произошел на фоне состояния с повышенной энергией, "радостного настроения". Отмечал, что в тот период был деятелен, много знакомился, в руках все спорилось, появлялись интересные мысли по "модернизации компьютерных программ", "так много мыслей, что не мог спать - работал".... На фоне повышенного настроения наблюдались вспышки раздражительности, злость на окружающих. Пил практически каждый день, но "понемногу". Запой длился 1,5 месяцев. Выход из запоя был тяжелым, с помощью частных наркологов.
До настоящей госпитализации злоупотребление алкоголем носило периодический характер, как правило, провоцировалось измененным аффективным фоном. Со слов больного, влечение к алкоголю чаще связано со значимыми для него ситуациями, но иногда бывает, что возникает "на пустом месте", спонтанно. Как правило, в течение 2-3 дней размышляет, употребить алкоголь или нет, становится более тревожным, чем обычно, "борется" с собой - "представляю, как отвратительно я выгляжу в опьянении, какие проблемы после запоя возникнут в семье и на работе". Прекращал употребление алкоголя в связи с тяжелым физическим состоянием при помощи вызова наркологов на дом. Несмотря на регулярное злоупотребление алкоголем, скрывал этот факт от сотрудников на работе. Весной 2001 года выехал на работу по контракту в Канаду. Через 3 недели работы на фоне психоэмоционального напряжения возникло неодолимое желание употребить алкоголь, в течение недели пил ежедневно. Принимающая сторона посоветовала во избежание конфликта расторгнуть контракт и покинуть страну. В течение последнего времени не работает. В ноябре 2002 г. находился на лечение в психосоматическом отделении 85 ГБ, куда обратился самостоятельно с жалобами на подавленное настроение, где находился в течение месяца. Рекомендованную поддерживающую терапию (уточнить какую не может) не принимал, однако алкоголь не употреблял до последнего времени.
Настоящей госпитализации предшествовал 7-дневный запой. За 3 дня до поступления самостоятельно прекратил употребление алкоголя.
Наличие в анамнезе венерических заболеваний, аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты, туберкулез, гепатиты, судорожные припадки отрицает.

Источник: Гуревич Г.Л., «Коморбидные расстройства в наркологической практике.» 2007

А так же в разделе «  ГЛАВА III. АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО »