Больной К., 1957 г.р., поступил на лечение в ПБ в третий раз.
Анамнез, со слов больного, его матери и жены
Наследственность психическими заболеваниями отягощена во второй линии родства - два двоюродных брата по линии матери злоупотребляют алкоголем. Пациент - единственный ребенок в полной семье. Отец по характеру мягкий, уступчивый, всегда старался не перечить жене, склонен к раздумьям, "самокопанию", всегда трудно давалось принятие решений. Тем не менее, с работой справлялся хорошо, рос по "служебной лестнице", всегда хорошо обеспечивал семью. Вредных привычек не имел, абсолютно безразличен к спиртному и "за всю свою жизнь ни разу не был пьяным". После 50-ти лет стали появляться периоды пониженного настроения, стал плаксивым, сенситивным, ипохондричным. Однако к врачам не обращался, мог самостоятельно справиться с этими состояниями. Со слов нашего пациента, отец "всегда был под каблуком у матери".
Мать по характеру властная, принципиальная, инициативная, в семье играет главенствующую роль. Всегда пыталась контролировать поведение мужа
и сына, что продолжает делать и в настоящее время, будучи соматически тяжело больной.
Пациент родился от первой желанной беременности, когда родителям было по 27 лет. Беременность протекала тяжело, с гестозом первой половины. Врачами ставился вопрос о прерывании беременности, однако мать настояла на вынашивании.
Роды в срок, нормальные. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. В детстве часто болел ангинами, в шесть лет перенес операцию тонзилэктомии. Из детских инфекций болел корью, скарлатиной, эпидемическим паротитом. В раннем детстве отличался робостью, стеснительностью, повышенной чувствительностью, замкнутостью. Рос тихим, домашним мальчиком: "родителям хлопот не доставлял". Посещал детские дошкольные учреждения, о чем сохранил неприятные воспоминания, так как испытывал большие трудности в общении, боялся больших групп, новых знакомств. Предпочитал играть в одиночестве, не любил, когда дети пытались вовлечь его в свои групповые игры, плакал, раздражался. С раннего детства и до 12-ти лет испытывал страх темноты и одиночества. В школу поступил с 7-ми лет, подготовленным. Учеба давалась легко,учиться нравилось, каким- либо предметам предпочтения не отдавал. Оценки всегда были ровными ("хорошо" и "отлично"). Воспитывался в условиях гиперопеки и жесткого контроля со стороны матери, которая "чрезмерно регламентировала личное время, успеваемость и поведение". Свободное время проводил дома, много читал. Был рослым мальчиком, с 4-го класса и до окончания школы занимался волейболом. Участвовал в соревнованиях за сборную области, был капитаном. Очень этим гордился, хотя, со слов пациента, "к лидерству никогда не стремился", говорит, что "выбрали по умениям, заслугам".
Алкоголь впервые попробовал в 14 лет, выпив в компании сверстников на дне рождении у товарища. Домой пришел в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Впервые дерзко отнесся к упрекам матери. На следующее утро, несмотря на запреты матери, пошел на уроки, сказав ей, что ему было "очень хорошо". В дальнейшем такие эксцессы не повторялись, так как мать в течение длительного времени ("около года") проводила практически ежедневные воспитательные беседы.
Со слов пациента, уже в то время (14-15 лет) могли появляться беспричинные периоды "минорного настроения", когда "ничего не хотелось", а жизнь была "серой, неинтересной, душной". Родителям в такие периоды пытался не попадаться на глаза, делал вид, что усиленно занимается. В 16 лет появился интерес к медицинской литературе, в особенности к психиатрии. Решил, что его призвание - медицина. Однако по настоянию матери
поступил в МИСИ. Учился без интереса, от сессии до сессии. Сложностей с учебой не испытывал. На втором курсе института случился первый серьезный роман с одногруппницей. Несмотря на запреты родителей, на третьем курсе женился. Супруга по характеру была его полной противоположностью: любвеобильная, веселая, любила шумные компании, веселье, могла много выпить, не пьянея. При этом была умной, училась даже лучше, чем наш пациент, чем особенно его привлекала. Наш пациент пытался соответствовать ей во всех отношениях, перестал отказываться от студенческих вечеринок, в компаниях пытался шутить, всех заводил своей веселостью, начал чаще выпивать. Однако пил^понемнбгу* так как "вкус водки не нравился, быстро пьянел". На начальных стадиях опьянения был общителен, весел, но по мере углубления опьянения становился "замкнутым", "уходил в себя", "веселость уже не привлекала", потом появлялись раздражительность и злость. Мог всех выгнать, несмотря на глубокую ночь. Так продолжалось в течение года. Потом же, устав от такого образа жизни, к концу учебы в институте явился инициатором развода с женой. Разрыв глубоко не переживал, начал опять вести довольно уединенный образ жизни, не выпивал, периоды пониженного настроения сохранялись без углубления симптоматики, их длительность была максимум две-три недели.
Уже после развода по настоянию матери, был проконсультирован вра- чом-наркологом. Врач не нашел признаков алкоголизма и долго объяснял матери (с ее слов), что у него заболевания нет, а поведение "возрастное". Однако мать настояла на имплантации препарата "Эспераль", что и было сделано. Срок запрета ни мать, ни пациент не помнят. Не принимал алкоголь в течение трех с половиной лет. За это время желания выпить у себя не отмечал. Приступы меланхолии стали более отчетливыми. Пациент мог их предчувствовать, объективных причин для пониженного настроения пациент выделить не мог. В такие периоды стала наблюдаться инверсия суточного ритма: утром и днем был вял, пассивен, сонлив, к вечеру становилось несколько легче, однако ночью не мог уснуть. Посещали мысли "депрессивного" содержания: о бесполезности жизни, о том, как ему тяжело живется, все вокруг безрадостно. Примечательно, что причины искал не в себе, объяснял это грубым несовершенством государственной системы, множеством плохих людей, которые "получают от жизни все, что им хочется, без усилий", в то время как ему "все дается очень тяжело". Периоды пониженного настроения удлинились от 2-х недель до 3-4-х недель. К врачам за помощью также не обращался. Через год-полтора наблюдалось усложнение депрессивных фаз - появилась тревога с характерными суточными колебаниями.
По окончании института работал старшим инженером спорткомплекса "Измайлово". В 24 года повторно женился. Брак по любви. Пациент считает его удачным. Жена по характеру мягкая, застенчивая, уступчивая. Имея высшее образование, является домохозяйкой. Содержит дом в образцовом порядке. Спиртные напитки не употребляет вообще. От брака имеет дочь (в настоящее время ей 18 лет). Ребенок "проблемный": в 13 лет страдала нервной анорексией (желая похудеть, доводила себя рвотой до истощения так, что не могла учиться). В течение двух последних лет увлеклась христианской религией: читает только духовную литературу, соблюдает религиозные обряды. Кроме этого, появились явления мизофобии: кипятит всю свою одежду, включая пальто, бесконечное число раз моет руки с мылом, которое носит с собой повсюду, следит за стерильностью своей комнаты и пр. Не пользуется косметикой, носит только однотонную длинную одежду простых покроев с полностью закрытыми руками, несмотря на хороший материальный уровень семьи. С родителями холодна, не пускает их в свою комнату, с мальчиками не встречается, подружек не имеет. От консультации с доктором отказывается в ультимативной форме. При этом пока еще хорошо учится на втором курсе пищевого института.
В 25 лет наш пациент сменил род деятельности - поступил на службу в кадровый аппарат военных сил. Занимал должность руководителя группы. С 26 лет начал принимать алкоголь, выпивал малыми дозами, по праздникам. В начале этого периода употребление алкоголя не всегда было связано с наступлением депрессивных периодов, однако, все-таки чаще алкогольные эксцессы чаще случались именно в эти дни. Стал предпочитать крепкие спиртные напитки - водку, коньяк. В течение 6-ти лет наблюдалось увеличение толерантности - мог выпить до 700 мл водки, а алкогольные эксцессы стали учащаться и уже, как правило, совпадали с периодами пониженного настроения. Пациент сам отмечает, что "с алкоголем мог легче справиться с меланхолией". Выпивал до 1-го раза в неделю. В выходные дни стал ездить на рыбалку, всегда один - "компания раздражала". Там выпивал до 300- 500 мл водки. От матери и жены тщательно скрывал фактупотребления спиртного. Свое поведение логически объяснить не может: "не хотел скандалов, так как сам себя больным не считаю, а мать меня бы отправила на лечение. Алкоголь просто скрашивал мою серую жизнь.".
Единичные случаи опохмеления стали наблюдаться с 36-ти лет. Стал выпивать уже независимо от фона своего настроения. Приблизительно с этого возраста (36-38 лет) изменился характер употребления спиртных напитков. Стал выпивать по несколько дней подряд с интервалами по 3-4 месяца. Опохмеление всегда отсроченное - во второй половине дня. В ААС на первом плане выступали психопатологические нарушения: в то время преобладала тревога, идеи сомобвинения, самоуничижения, пониженный фон настроения, расстройства сна с кошмарными сновидениями обвинительного содержания, частые пробуждения с трудностью последующего засыпания,тяжелый, поверхностный сон), раздражительная слабость, ипохондрич- ность.
Вегетативный компонент всегда был не ярко выражен: познабливание, головная боль, потливость, склонность к запорам. Начиная с этого времени (38 лет), 7 раз лечился в НИИ психиатрии (до 1999 года). Устанавливался диагноз: "Хронический алкоголизм. Депрессивный эпизод средней тяжести". К сожалению, ни семья, ни сам пациент не помнят, какое лечение получал пациент. Если вначале лечения ремиссии составляли 6-4 месяца, то впоследствии сократились до 2-3 месяцев. Обострению патологического влечения к алкоголю всегда предшествоваж^появление кошмарных сновидений, беспокойный сон, сниженное настроение, возникновение тревоги. Однако, если раньше от появления депрессивно-тревожной симптоматики до актуализации патологического влечения проходил период от 2-3-х недель, то в рассматриваемы промежуток времени патологическое влечение к алкоголю появлялось и удовлетворялось в течение 1-2 дней. Срывы не были связаны с какой-либо психогенной ситуацией, а всегда возникали на высоте вышеописанной симптоматики, на начальных этапах опьянения алкоголь облегчал состояние, в то время как при усугублении опьянения облегчения не происходило. В 1995 году после очередного запоя жена выгнала его из дома. В течение года проживал с родителями. Пытался сойтись с другой женщиной, но в результате вернулся к жене. Самая продолжительная ремиссия - один год (1997). Срыв произошел во время загранкомандировки (Канада). В состоянии опьянения позвонил жене, которая в ответ на звонок дала агрессивную реакцию. В ответ на это пациент с суицидальными намерениями принял 50 таблеток амитриптилина. Очнулся в реанимации, откуда был переведен в психиатрическую больницу. От лечения отказался, в связи с чем был возвращен в Россию. Через год (1998) в состоянии легкого опьянения пытался покончить жизнь самоубийством в автомобильной катастрофе. Остался жив, однако машина восстановлению не подлежала. В сентябре 1998 года впервые лечился в ПБ №13. Получал стандартнуюдезинтокси- кационную терапию, после выхода из ААС был назначен модитен-депо, ко- аксил. Ремиссия составила 4 месяца. К этому времени отмечалось уже снижение толерантности до 300 мл водки и изменение характера запоев: они удлинились до 10 дней, а светлые промежутки сократились до 1,5 месяцев. Характер употребления спиртного был квалифицирован как истинные запои. В апреле 1999 года - повторное стационирование. Был установлен диагноз: "Алкоголизм 2-3 стадии. Запойная форма употребления. Медленно прогредиентное течение. Начальные признаки алкогольной деградации личности с явлениями аспонтанности. Рекуррентное депрессивное расстройство".
Проводилось комплексное лечение: дезинтоксикация, финлепсин, амит- риптилин, транквилизаторы. Была назначена длительная (1 год) поддерживающая терапия (антиконвульсанты, антидепрессанты). Терапевтическая ремиссия составила 2 года. В январе 2001 года наблюдалось ухудшение психического состояния с появлением пониженного настроения, тревоги, бессонницы, в последующем наблюдались признаки обострения ПВА: навязчивые алкогольные фантазии, сенсорные расстройства (при созерцании алкогольных напитков и атрибутов, сопровождающих процесс выпивки, ощущал во рту вкус алкоголя). Самостоятельно обратился за помощью к врачу. Состояние было оценено как предрецидивное. Получал инфузионно лудио- мил, в дальнейшем переведен на прием эглонила. Не употреблял алкоголь до сентября 2001 года. За этот период времени симптоматика клиширован- но повторилась 1 раз, однако своевременное противорецидивное лечение помогло избежать срыва.
Настоящий срыв в январе с.г. Клиническая картина отличалась менее выраженной тревогой, появлением тотальной амнезии периодов алкогольного опьянения и значительно более выраженным физическим истощением.
Следует отдельно отметить, что, несмотря на описанную углубляющуюся отрицательную динамику алкоголизма, тем не менее, у пациента отсутствуют признаки социального снижения. Доказательством тому служит его повышение в профессиональном статусе до начальника проектного отдела "Альфа-банка". Семейный статус, не считая некоторых непродолжительных турбуленций, тоже можно считать стабильным.
Последнее употребление алкоголя - за 4 дня до настоящей госпитализации. Выпил около 300 мл водки, полностью амнезировал период алкогольного опьянения. Домой был доставлен случайными прохожими избитым, с множеством гематом, ограбленным.
Соматическое состояние при поступлении
Телосложения астенического, достаточного питания. Кожные покровы бледные, тургор снижен. Склеры инъецированы. Язык обложен серым налетом. В нижних отделах легких - сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС-76'. Живот мягкий, не болезненный при пальпации в подреберьях и в эпигастрии. Печень +4 см из-под реберной дуги, край печени плотный, гладкий, не болезненный при пальпации. Физологи- ческие отправления не нарушены.
Заключение терапевта - хронический бронхит 1 степени, жировой ге- патоз.