Разработка терапевтических подходов проводилась с учетом клинических особенностей синдрома отмены у больных с коморбидной аффективной патологией. Как уже было показано выше, ААС у исследованных больных отличался тяжестью психопатологической симптоматики (в основном, аффективных и диссомнических расстройств), выраженностью патологического влечения к алкоголю.
В связи с этим наряду с дезинтоксикационным лечением использовалось инфузионное введение антидепрессантов, начиная с 5-7 дня терапии. Данный подход использовался для лечения 30 пациентов. Клиническое исследование было открытым сравнительным; в группе сравнения (также 30 пациентов) использовалось традиционно применяемое дезинтоксикационное лечение.
Степень выраженности ААС в основной и контрольной группах оценивалась как средняя или тяжелая, преобладали психопатологические нарушения, в то время как соматовегетативные расстройства были выражены незначительно. Степень тяжести была квалифицирована как средняя у 32 (18 пациентов основной группы и 14 контрольной) и как тяжелая у 28 (12 и 16 соответственно) больных. Более подробная характеристика представлена в таблице 16. Длительность ААС могла составлять 10-14 дней.
Лечение ААС в основной и контрольной группах не отличалось по подходам, было комплексным, включало проведение соответствующих детокси- кационных мероприятий, в первые 5-7 дней назначались транквилизаторы
Таблица 16
Клинические проявления алкогольного абстинентного синдрома

Клинические варианты ААС	Общее количество
	Основн. гр.		Контр, гр.
	Абс.	%	Абс.	%
1. С астеновегетативными расстройствами	12	40	12	40
2. С преобладанием психических расстройств:	18	60	18	60
а) снижение настроения с тревогой	8	-	7	-
б) дисфория, раздражительность, эксплозивность	4	-	4	-
в) с обратимыми психоорганическими р-вами	1	-	2	-
г) с явлениями дереализации-деперсонализации	5	-	5	-
Всего	30	100	30	100

Примечание: деление на клинические варианты проводилось по преобладающей симптоматике, оно в большей степени условно, так как в большинстве случаев у одного и того же больного, как правило, встречались различные психопатологические проявления
(реланиум - до 20 мг в сутки, феназепам - до 6-8 мг в сутки; грандаксин до 150 мг в сутки), применялись антиконвульсанты (финлепсин - до 400-600 мг в сутки).
Однако в основной группе на фоне стандартно используемых схем лечения к инфузионной терапии с 5-7 дня добавлялись антидепрессанты: в зависимости от преобладающей психопатологической симптоматики, ее тяжести, возраста больного и выраженности соматических расстройств, использовался амитриптилин в дозах 80-120 мг в сутки или людиомил в дозах 50-100 мг в сутки.
При наличии в клинической картине ААС явлений дереализации-деперсонализации, помимо антидепрессантов, в терапию добавлялись блокаторы опиатных рецепторов короткого действия - налоксон 4-8 мг в течение первых 3-4 дней.
Результаты сравнительного исследования показали следующее.
Наиболее заметное влияние инфузионное введение антидепрессантов оказывало на аффективные расстройства: тревогу, напряженность, психомоторное возбуждение или заторможенность, чувство страха и вины. Вместе с этим значительную редукцию претерпевало и патологическое влечение к алкоголю (его идеаторный компонент). Купирование наиболее тяжелых проявлений в основной группе происходило к 5-7 дню используемого лечения, в то время как в контрольной группе - лишь к 10-му дню терапии (таблица 17).
Наиболее частыми побочными эффектами при использовании антидепрессантов были задержка мочеиспускания и сухость во рту (12 пациентов). Однако терапевтическая эффективность применяемых схем была оценена высоко и при выборе "польза/вред" предпочтение отдавалось все-таки использованию специфической психофармакотерапии. Ни в одном случае нами не наблюдалось развитие выраженных холинолитических эффектов, осложнений или интоксикационных психозов.
Использование шкалы общего клинического впечатления позволило подтвердить хороший терапевтический эффект препарата: через 5 дней использования антидепрессантов (средняя длительность курса терапии) значительное улучшение состояния наблюдалось у 40% (13 пациентов), умеренное улучшение - у 53% (17 пациентов) (диаграмма 1). В то же время в контрольной группе значительное улучшение наблюдалось лишь у 8 пациентов, умеренное - у 9, а у 5-ых заметной динамики состояния не наблюдалось.
Таким образом, особенности проявлений ААС у больных с аффективными расстройствами диктуют и особенности терапевтической тактики. В данном случае использование парентеральных форм антидепрессантов позволяет

Симптомы	Дни лечения	Основная группа	Контрольная группа
		(М±т)	(М±т)
Тревога	0	2,8±0,2	2,6±0,4
	3	1,2±0,2	1,6±0,2
	5	0,6±0,1*	1,1±0,2
	7	0,2±0,1	0,6±0,1*
	10	0	0,6±0,1
Влечение к алкоголю	0	2,6±0,2	2,6±0,2
(осознаваемое)	3	1,1 ±0,2	1,4±0,2
	5	0,9±0,1	0,7±0,1
	7	0,3±0,Г*	0,7±0,1
	10	0,1±0,1	0,5±0,Г
Напряженность	0	2,5±0,2	2,6±0,2
	3	1,1 ±0,2	1,0±0,1
	5	0,3±0,Г	0,6±0,1
	7	0,1 ±0,1	0,3±0,Г
	10	0	0,1±0,1
Чувство страха	0	1,8± 0,1	1,8±0,1
	3	0,2±0,Г	1,1±0,1
	5	0,1 ±0,1	1,1±0,1
	7	0	0,1 ±0,1
	10	0	0,0±0
Чувство вины	0	1,6± 0,1	1,3± 0,1
	3	0,4±0,Г	1,1±0,1
	5	0,3±0,1	0,1±0,1*
	7	0	0
	10	0	0

Таблица 17
Динамика психопатологических расстройств в структуре ААС
в исследуемых группах больных
Примечание: Результаты представлены по схеме: среднее значение±стандар- тное отклонение; * - рlt;0,05; **- рlt;0,01: внутригрупповая динамикаг сравнение с 0-м днем лечения
в более короткие сроки облегчить состояние больных, тем самым, заложив дальнейшую базу для формирования качественных ремиссий. Использование антидепрессантов в остром периоде, несомненно, связано с риском осложнений (наиболее частое из которых - развитие интоксикационных психозов), однако данный подход является патогенетически обоснованным и позволяет в более короткие сроки восстановить данную группу больных.

2. Купирование патологического влечения к алкоголю (ПВА)

После редукции абстинентных нарушений лечение было направлено на купирование проявлений патологического влечения к алкоголю и аффективных нарушений. В этих случаях успешно применялись антидепрессанты. Препарат выбирался в зависимости от преобладающего типа аффекта: при
Диаграмма 1.
Шкала общего клинического впечатления (графа “терапевтический эффект")

Примечание: Баллы отражают терапевтический эффект через 5 дней лечения: 1 - значительный, существенное улучшение; 2 - умеренный, улучшение; 3 - минимальный, незначительное улучшение; 4 - изменений нет или ухудшение.
Я - основная группа;
?- контрольная группа
тревожных состояниях - амитриптилин до 75-100 мг; ремерон до 30 мг; ципрамил до 40 мг и др.). При смешанных состояниях (тоска, тревога, дисфория) предпочтение отдавалось пиразидолу до 100-150 мг; при шизоаф- фективных расстройствах, когда клиническая картина отличалась полимор- фностью проявлений, атипичностью депрессивных приступов, назначался рисполепт до 4-6 мг. При преобладании ипохондрических состояний, соматических эквивалентах депрессий использовался эглонил до 200-400 мг. Терапия вышеперечисленными препаратами была длительной, подразумевала не только купирование проявлений патологического влечения к алкоголю, но и профилактику развития очередных депрессивных фаз и составляла 2,5-3 месяца. В качестве профилактики как обострений патологического влечения к алкоголю, так и очередных фаз при МДП, циклотимии, ши- зоаффективном психозе применялись нормотимики, в частности, ламиктал до 200 мг в течение 3-4 месяцев.
Прежде чем перейти к рассмотрению результатов клинических исследований, хотелось бы еще раз уточнить, что терапия осложненных форм алкогольной зависимости являлась весьма непростой задачей, при которой соблюсти все принципы доказательной медицины во многих случаях не представлялось возможным по этическим моментам. Наиболее важное значе-
ние, несомненно, имели интересы пациента и стабильность его психического состояния.
В связи с тем, что арсенал психотропных средств достаточно широк и во многом определяется профессиональными навыками врача, то приведем данные по использованию наиболее современных и эффективных средств, к которым относятся ремерон, рисполепт, ламиктал.