Проблема сочетания алкогольной зависимости с различными психическими заболеваниями в настоящее время является актуальной. Это связано стем, что, с одной стороны, преморбидную личность больного алкоголизмом можно лишь условно отнести к здоровой, с другой, - лица, страдающие тем или иным душевным заболеванием, в большей степени подвержены формированию патологического защитного поведения, к которому можно отнести склонность к употреблению психоактивных веществ. По данным Малкова К.Д. и Паничевой Е.В. (1999) расстройства шизофренического спектра, сочетающиеся с алкоголизмом, являются распространенной патологией, с которой приходится встречаться как врачам общепсихиатрической, так и наркологической практики. Около 10-20% больных шизофренией, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, страдают хроническим алкоголизмом или находятся в состоянии хронической алкогольной интоксикации. Исследователи показали, что в подавляющем большинстве случаев первые проявления шизофренического процесса предшествуют началу систематического приема алкоголя, и сам алкоголизм развивается уже на эндогенной "почве". В структуре психопатологических расстройств у этих больных доминируют аффективные, преимущественно субдепрессивные нарушения и психопатоподобные расстройства с повышенной возбудимостью.
В тех немногочисленных случаях, когда развитие истинного алкоголизма предшествует первым проявлениям эндогенного заболевания, отмечаются достаточно поздняя манифестация эндогенного заболевания и медленное нарастание продуктивной симптоматики. Сначала возникают субдепрессивные расстройства, потом развивается полиморфная психопатоподобная и негативная симптоматика. Авторы отмечают, что для больных, у которых шизотипическое расстройство сочетается с симптоматическим алкоголизмом, характерно отчетливое преобладание в клинической картине заболевания, на всех этапах, аффективных, преимущественно субдепрессивных расстройств.
Видманова Л.Н., Суховской А.А., Еникеев И.Д. (1981), изучая особенности наркоманий у больных малопрогредиентной шизофренией, отметили "ати- пию динамики становления наркоманических стадий, возникновение спонтанных ремиссий, вызванными различными внешними причинами и достаточно продолжительными (месяцы-годы)". Авторы указали на то, что постановка диагноза "шизофрения" зачастую была сложной, так как ее специфические признаки скрывались за фасадом психопатоподобного поведения. В преморбидном же отношении подавляющее большинство больных отличалось отсутствием выраженных шизоидных или других психопатических черт характера.
Малков К.Д. (2000), описывая особенности динамики непрерывно текущей параноидной шизофрении, сочетанной с алкоголизмом, отметил, что среди изученного контингента больных преобладали лица с "истинным алкоголизмом". Во всех случаях сочетания шизофрении с истинным алкоголизмом систематическое злоупотребление спиртными напитками предшествовало первым проявлениям эндогенного заболевания. К моменту появления первых признаков шизофрении у больных была уже сформирована вторая стадия алкоголизма. В структуре инициальных шизофренических расстройств преобладала психопатоподобная, аффективная и не резко выраженная негативная симптоматика.
Говоря о клинической типологии зависимости от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами, Чирко В.В. и Дроздов Э.С. (2001) подчеркивают, что среди больных шизофренией и МДП не менее одной трети злоупотребляют различными психоактивными веществами. Феноменологическим содержанием патологического влечения является доминантная структура сверхценного регистра, близкая к паранойяльному бреду, базирующаяся на мощной аффективной подпитке. Абстинентный синдром в клинике зависимости у больных эндогенными психозами выражается в изменениях соотношения симптомов в его структуре. Психопатологические расстройства: аффективные, поведенческие, дисфорические, инсомнические - полностью доминируют над алгическими и соматовегетативными. Динамика актуализации и дезактуализации синдрома патологического влечения обнаруживает отчетливые корреляции с этапами течения психической болезни (приступы, межприступные периоды, стационарные состояния) и син- дромальным спектром этих периодов. Авторы выделяют два основных типа развития и течения аддиктивного процесса у больных эндогенными психозами - гомогенный и гетерогенный. Гомогенный тип течения аддикции характеризуется тем, что последняя выступает в качестве отдельного изолированного синдрома в общей цепочке развития психической болезни, а собственную структурно-динамическую специфику во многом утрачивает. Гетерогенный тип течения характеризуется тем, что аддикция, возникнув на фоне психического заболевания, в последующем как бы отрывается от симптоматики психоза и развивается в соответствии со своими внутренними закономерностями.
В наркологической практике нередко прослеживается взаимосвязь алкоголизма и психогенных заболеваний (неврозов, невротического развития личности, реактивных депрессий невротического уровня). Ковалев А.А. (2002), изучая клинические особенности абстинентного синдрома у больных алкоголизмом, сформировавшимся на фоне психогенных заболеваний, пришел к следующим заключениям. Специфической особенностью больных алкоголизмом, развившимся на психогенной почве, является раннее формирование алкогольного абстинентного синдрома, что, в свою очередь, лежит в основе высоко прогредиентного течения болезни. Характерной для этого контингента больных является также высокая степень тяжести алкогольного абстинентного синдрома. Его клиническая картина определяется полиморфной симптоматикой, в структуре которой имеют место стойкие соматические, вегето-неврологические и выраженные психопатологические расстройства, отличающиеся затяжным течением. С момента становления алкогольного абстинентного синдрома и вплоть до исходной стадии алкоголизма в его клинической картине облигатными являются психопатологические расстройства, а соматовегетативная и неврологическая симптоматика хотя и достигает достаточно высокой степени выраженности, однако носит факультативный характер.
Увеличение числа подострых, стертых и хронических форм, неглубоких ремиссий, сочетанных и осложненных психических расстройств, - предрасполагающей "почвы" для формирования коморбидных расстройств, - связано также с отчетливым проявлением в последние десятилетия патомор- фоза психических заболеваний (В.В. Чирко, 2002). Патоморфоз психических заболеваний аккумулирует основные черты, свойственные другим болезням человека, но в то же время имеет свои особенности. Данные отечественной и зарубежной литературы, касающиеся исследований психопатологии эндогенных психозов, способствующих развитию алкоголизма и наркоманий, свидетельствуют о том, что в активной стадии развития эндогенного процесса, - какова бы ни была его нозологическая принадлежность, обращение к психоактивным веществам обусловлено в первую очередь гаммой субдепрессивного аффекта, обязательным компонентом которого выступает тревога. Вне активного состояния патологического процесса почвой для развития пристрастия к психоактивным веществам чаще всего служат проявления психопатоподобного дефекта, наблюдаемые при вялом, почти стационарном течении шизофрении (В.В. Чирко, 2002).
Не менее важным аспектом изучения коморбидных расстройств является патоморфоз, происходящий в клинике алкогольных психозов. Патомор- фоз происходит в сторону усложнения и утяжеления их клиники и течения, изменения соотношений между отдельными синдромальными феноменами, преобладания атипичных и смешанных форм. В последние годы значительно реже наблюдаются классические формы алкогольного делирия. Чаще встречаются тяжелые или абортивные его формы, нарастает удельный вес слуховых галлюцинаций. Г.Л. Воронков и А.Б. Поляченко (1991) выделяют, одну из разновидностей алкогольного делирия - аудитивный вариант, который занимает как бы промежуточное положение между алкогольным делирием и галлюцинозом и отличается склонностью к рецидивированию. Достаточно подробно клинику атипичных алкогольных психозов описывают Л.К. Мыслицкая (1987), Ш. Кенджаев (1987) и др. При изучении синд- ромокинеза атипичных алкогольных психозов от приступа к приступу, К.Г. Даниелян (1985) выделяет очерчено выраженное чередование экзоформных, эндоформных и экзоформно-органических этапов развития болезни. Г.А. Обухов с соавт. (1985) отмечают отчетливо выявляющуюся тенденцию к усложнению алкогольных психозов, уменьшение клишеобразного протекания повторных психозов, закономерную смену синдромов в течение всей алкогольной болезни. Авторы считают разные формы алкогольных психозов синдромами единой алкогольной болезни, имеющей разную степень прогредиентности органического компонента алкогольной энцефалопатии. По данным А.Г. Гофмана и А.З. Шамоты (1995) происходит «не просто рост числа алкогольных психозов, но и утяжеление их течения, развитие все более тяжело протекающих делириев и энцефалопатий».
Г.Г. Платонов и И.В. Иванец (1995) на основании полученных ими данных делают следующие обобщения: психотический алкоголизм «помолодел, формировался на фоне остаточных явлений черепно-мозговых травм или последствия травмы осложняли течение алкоголизма, наблюдались серьезные социальные последствия злоупотребления алкоголем, в большинстве случаев острые психотические состояния отличались большим своеобразием».
В.В. Сырейщиков, Л.К. Хохлов (1985) ставят вопрос о возрастном пато- морфозе, выделяя среди причин, приводящих к видоизменению клиники психотического алкоголизма, возрастной фактор (возраст начала этилизма и возраст дебюта, манифестации психоза).
По мнению М.Г. Гулямова (1984), основные тенденции истинного пато- морфоза острых алкогольных психозов характеризуются: 1) уменьшением удельного веса их классических психопатологических проявлений и видоизменением их тематики; 2) ускорением темпа формирования и обратного развития психотического состояния; 3) расширением круга и удельного веса психопатологических феноменов, не входивших в число постоянных и обязательных проявлений алкогольного делирия и алкогольного галлюциноза, однако встречавшихся эпизодически, в рудиментарном виде.
Х.У. Халиков (1987) свидетельствует об изменении клинической картины острого алкогольного галлюциноза: уменьшении удельного веса и изменении тематики основных проявлений психоза, увеличении доли психопатологических феноменов, проявлявшихся ранее эпизодически, сокращении продолжительности психотического состояния. Однако М.Г. Гулямов (1985) считает, что явления патоморфоза острых алкогольных психозов, проявляющихся видоизменением клиники и психопатологии, не утяжеляют течение психоза и не рассматриваются как прогностически неблагоприятный фактор.
Проблема сосуществования экзогенных и эндогенных заболеваний, квалификации атипичных абстинентных психозов, нашли отражение в работах многих исследователей (Н.Н. Канторович, 1962; С.Г. Жислин, 1965; И.В. Стрельчук, 1970, 1973; К.Г. Даниелян, 1979; В.В. Марочкин, 1979; Т.И. Нижниченко, А.Г. Гофман, 1981; И.Н. Пятницкая, Д.Д. Еникее- ва, 1981; Л.М. Шейнин, 1984; Е.В. Королева, 1987; И.А. Ойфе, 1988; В.М. Юдин с соавт., 1988; W. Mayer-Gross, 1932; R. May, F. Ebaugh, 1953; M. Soyka et al., 1989 и др.). В последние годы данный аспект обсуждается в плане обнаружения у больных генетических стигм, неспецифичных для алкоголизма (В.Г. Тресков, 1986; Т.Т. Сорокина, 1987; О.Г. Виленский, 1988). По данным Н. Ross et al. (1988) у больных алкоголизмом было выявлено значительное распространение аффективных (33,7%), шизофренических расстройств (7,7%) и шизофрении (7,4%).
Острые алкогольные психозы, являясь критическими периодами в течении алкоголизма, способны обнажать эндогенную почву. Нельзя не согласиться с В.Д. Москаленко и В. Милев (1988, с.35б), которые высказывают предположение, что «противопоставление эндогенных и экзогенных болезней весьма условно. Генез всякого нормального или патологического явления всегда мультифакториален. В этиологии болезней ведущим компонентом сложного комплекса является внутренний, эндогенный (causa interna), даже когда речь идет об экзогенном психозе».
По вопросу эндогенизации алкогольных психозов все чаще высказывается мнение, что вообще деление психозов на эндо- и экзогенные в генетическом понимании недостаточно обосновано (Т.Т. Сорокина, 1986). М.Г. Гулямов (1987) подчеркивает, что психопатологические феномены синдрома
Кандинского, бредовые идеи воздействия, онейроидные расстройства не являются специфическими признаками только шизофрении и дает обоснованные дифференциально-диагностические особенности указанных феноменов при острых алкогольных психозах. А.Ф. Назаров (1987) отмечает достоверное увеличение частоты психопатологических феноменов синдрома Кандинского в картине алкогольного делирия (нарастание проявлений ассоциативного автоматизма). Н.И. Стрельцова с соавт. (1988) подтверждает возможность развития синдрома Кандинского-Клерамбо в структуре острых алкогольных психозов и дополняет сведения о клинических особенностях данного синдрома, отмечая, что переход острого алкогольного психоза в затяжное или хроническое течение сопровождается так называемым эндогенным видоизменением экзогенных психозов.
Следует согласиться с Т.Т. Сорокиной (1987), что деление психозов на эндо- и экзогенные удобно в практической деятельности, но не абсолютно. Отличия их определяются разными количественными соотношениями генетических и внешних факторов: преобладанием внешних факторов при экзогенных психозах, внутренних (наследственных) - при эндогенных. Такой подход дает возможность объяснить наличие эндоформных типов реагирования при экзогенных, в частности, алкогольных психозах.
Таким образом, можно придти к заключению, что любая болезнь как нозологическая единица состоит из определенного набора взаимосвязанных синдромов, которые, в свою очередь, являются совокупностью взаимосвязанных симптомов. Коморбидные расстройства не противоречат данному подходу, и, стало быть, не являются чем-то уникальным. Во многих случаях бывает сложно отделить симптоматику "психиатрическую" и "наркологическую", первичность или вторичность нозологической составляющей комор- бидного процесса. Взаимопроникновение симптомов того или иного психического расстройства и болезни зависимости (также являющейся по определению психическим расстройством) не создает новое, доселе невиданное заболевание, а лишь вносит свою окраску в известные психопатологические феномены. Соответственно, основная задача лечения таких больных связана с более четкой дифференциацией на уровне симптомов и синдромов (в плане их клинической значимости и конкурентности). Характер проявления аффективных нарушений, психотических реакций, неврозо- и психопатоподобных расстройств, с одной стороны, и предпочтение того или иного психоактивного вещества, выраженность и особенность проявления патологического влечения с другой, - дают нам возможность для клинически оправданного назначения адекватной, патогенетически направленной психофармакотерапии.