Вопросы клиники и диагностики сочетанной аффективной патологии


"Меланхолия" - термин, послуживший началом формирования психиатрической терминологии (Канабих Ю., 1929), был впервые напечатан Гиппократом в папирусных книгах более 2500 лет назад и впоследствии переписан и повторен многие сотни раз (Мосолов С.Н., 2002). В последние 20 лет термин "депрессия" повторяется все чаще не только в научных публикациях, но и на страницах популярных изданий, в средствах массовой информации, привлекая внимание не только узкого круга специалистов, но и широких слоев медицинской и немедицинской общественности.
Во все эпохи меланхолия (депрессия) считалась одним из самых распространенных заболеваний. В настоящее время считается, что ее распространенность в общей популяции оценивается от 3-х до 6-ти%. При этом, приблизительно около 1% депрессий ежегодно диагностируется первично. А риск заболевания в течение жизни составляет около 20% (Costa е Silva J.A., 1993). По данным ВОЗ и Национального института психического здоровья США до 25% женщин и 7-10% мужчин, хотя бы раз в жизни, перенесли отчетливый депрессивный эпизод, а рецидив заболевания может наблюдаться в 70% случаев.
Сочетание алкоголизма с эндогенными депрессиями было известно еще в прошлом веке, но данные о частоте такого сочетания несопоставимы. Данные по распространенности этой коморбидной патологии колеблются от 7 до 67% (Powell B.J. et al., 1987; Ross H. et al., 1988; Schacter M. et al., 1987; Schukit M., Monteiro M., 1988; Schwab J.J. 1994; Sherfey M., 1955; Weissman M., Meyers J. 1980).
Расхождения, наиболее вероятно, можно объяснить несовпадением диагностических критериев и различным составом обследованных больных: расчеты зависят от того, обследовались больные алкоголизмом или эндогенными депрессиями. Так, указывалось, что у 30-44% больных алкоголизмом в течение жизни возникают развернутые депрессивные состояния (Helzer J., Przybeck Т. J., 1988; Ross Н. et al. 1988). Частота аффективных расстройств у больных алкоголизмом по данным разных авторов оказывалась выше, чем развернутых депрессивных состояний (Helzer J., Przybeck Т. J., 1988; Weissman М., Meyers J., 1980). Большинство исследователей фиксировали высокую частоту сочетания обоих заболеваний (Powell B.J. et al., 1987; Schacter M. et al., 1987). Высказывалась и противоположная точка зрения - только 5% депрессивных больных страдают алкоголизмом (Hasin D. et al., 1988).
Существуют и другие эпидемиологические данные. В одной из своих работ Смулевич А.Б. (2001) приводит следующие данные частоты коморбидных депрессий у пациентов, госпитализированных в наркологический стационар, по результатам исследований зарубежных авторов: субсиндромаль- ная депрессия по данным Nakamura М. et.al. (1983) встречается у 71% больных, а по данным Tyndel М. (1974) - у 30%; большой депрессивный эпизод по Woodruff R. et. al. (1973) встречается у 53%.
По данным Petty F. (1992) развернутые депрессивные эпизоды развиваются у 10-30% больных хроническим алкоголизмом. Напротив, алкоголизм встречается только у 5% больных рекуррентной депрессией, что практически не отличается от общих цифр распространенности в популяции.
По мнению многих исследователей, сочетание алкоголизма и депрессии является очень частым (Мосолов С.Н., 1995). При этом имеются две принципиально различные возможности взаимоотношения этих расстройств: 1) депрессия предшествует развитию алкоголизма; 2) депрессия является следствием алкоголизма. В первом случае депрессия может быть эндогенной, психогенной или невротической. Во втором - она может развиваться вследствие токсического воздействия алкоголя на организм или, наоборот, в период отнятия (воздержания) от алкоголя, может быть связана с психогенными причинами, реакцией личности на болезнь, психологическими, семейными и социальными последствиями алкоголизма или латентная эндогенная депрессия может быть запущена алкоголизмом по типу триггерного механизма. Депрессия может быть вызвана применением специфической антиалкогольной терапии (например, дисульфирама) или связана с алкогольной энцефалопатией. Однако наиболее часто (практически облигатно) депрессивная симптоматика выявляется в структуре патологического влечения к алкоголю (Н.Н. Иванец, 2000).
Merikangas К. R., Angst J., Eaton, W. etal. (1996) сообщают о результатах пяти эпидемиологических исследований из США, Швейцарии и Германии, посвященных выявлению "двойного диагноза" среди популяции. Результаты исследования свидетельствовали в пользу того, что частота депрессий и синдрома зависимости является весьма высокой. К сожалению, цифр авторы не приводят, однако авторы утверждают, что между развитием депрессии и формированием наркотической зависимости не было выявлено взаимосвязей. В то время как между употреблением алкоголя и алкоголизмом и развитием депрессии были выявлены прямые корреляции, особенно среди женщин. Кроме того, авторы утверждают, что во всех случаях развитие депрессивного эпизода всегда предшествует формированию зависимости.
Эпидемиологические исследования показывают, что частота развития алкоголизма у больных депрессией (первый вариант) составляет около 5%, что почти не отличается от общей распространенности в популяции. В то же время у больных алкоголизмом депрессия развивается в 10-30% случаев, что примерно в 2-3 раза больше, чем распространенность депрессии в популяции. При этом развернутая депрессия, отвечающая критериям большого депрессивного эпизода, встречается приблизительно у 10% больных, ди- стимия - у 30% больных алкоголизмом. Другая депрессивная симптоматика (не подпадающая под критерии какой-либо диагностической категории) наблюдается у 67% больных, что свидетельствует о еще более высокой частоте депрессивных нарушений при алкоголизме (Мосолов С.Н., 1995). Автор отмечает, что успех тимоаналептической терапии депрессивных состояний у больных алкоголизмом напрямую связан с правильной дифференциальной диагностикой, поскольку наиболее высокий эффект антидепрессанты оказывают при эндоморфных депрессиях.
Смулевич А.Б. (2001) также говорит о депрессии при алкоголизме как о достаточно часто встречающемся явлении. Он выделяет ряд негативных последствий подобного сочетания: возрастание риска рецидивов злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, возрастание частоты и длительности госпитализаций, снижение терапевтической эффективности психотропных средств, усугубление нарушений социальной и семейной адаптации.
Иммерман К.Л. с соавт., 1986; Десятников В.Ф., Сорокина Т.Г., 1981; Battoum Н. et at., 1986 описывали депрессии субпсихотического уровня, сочетающиеся со злоупотреблением алкоголем как вариант маскированной депрессии.
Многие авторы отмечали, что злоупотребление алкоголем может прекратиться при усилении эндогенной тревоги (Колупаев Г.П., Петрович А.А., 1985; Пятницкая И.Н., 1988; Шмуклер А.Б. с соавт., 1985) или при углублении эндогенной депрессии (Разин Р.Х., Цилли Е.И., 1985). В то же время известно, что при редукции аффективных нарушений и стабилизации состояния злоупотребление алкоголем может продолжаться (O'Salliven et al., 1984).
Периодически возникающая эндогенная депрессия в рамках маниакально-депрессивного психоза или циклотимии утяжеляет течение алкоголизма и создает дополнительные трудности в терапии (Гиндикин В.Я., Жданов Н.В., 1981; Ойфе И.А., 1990; Энтин Г.М., Крылов Е.Н., 1994; Weissman М., Meyers J., 1980).
Schukit М., Monteiro М. (1988) говорили о том, что депрессии эндогенного происхождения у большинства больных алкоголизмом после прекращения приема алкоголя редуцируются в течение 1, максимум 2-4 нед. Видимо, сочетанием аффективных нарушений и влиянием хронической алкогольной интоксикации (особенно в постинтоксикационном периоде) объясняется очень высокая частота суицидальных попыток у больных алкоголизмом (Schader R.I., 1994)
Депрессии наблюдаются как в рамках металкогольных психозов, манифестируя вслед за делирием и галлюцинозом, так и в период абстинентного синдрома уже в первые дни после прекращения алкоголизации. Манифестация депрессий в рамках абстинентного синдрома расценивается как прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о возможности возобновления запоев. Алкогольная депрессия по своим проявлениям чаще всего напоминает картину неглубокой невротической депрессии и протекает со слезливостью, тревогой и ипохондрической симптоматикой. Однако в некоторых случаях, особенно в абстинентном синдроме, наблюдаются и более тяжелые аффективные расстройства с выраженной подавленностью, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода.
Наиболее глубоко и подробно из отечественных авторов проблемами сочетания алкоголизма и эндогенных депрессий занимались А.Г. Гофман, И.А. Ойфе (1998). Авторы выделили ряд интересных клинических закономерностей. Так они отметили, что вне зависимости от особенностей депрессии в структуре коморбидности эндогенных заболеваний с хронической алкогольной интоксикацией имеются общие закономерности. Шизофрения с преобладанием аффективных расстройств чаще сочетается с алкоголизмом, чем МДП и циклотимия. Хронический алкоголизм чаще присоединяется к эндогенному заболеванию, но может сформироваться и до его манифестации. Депрессия в значительной мере изменяет толерантность к алкоголю. При утяжелении депрессии злоупотребление алкоголем прекращается, развивается отвращение к спиртному. Авторы не безосновательно предполагают, что в большинстве случаев влечение к алкоголю усиливается в период депрессии, и этот фактор определяется ее структурой. Кроме того, авторы выделили интересную (парадоксальную на первый взгляд) закономерность: в ряде случаев после длительного злоупотребления алкоголем в больших количествах больные переходят на контролируемое потребление спиртного без каких-либо признаков алкогольной зависимости.
Таким образом, наиболее распространенной точкой зрения в литературе является следующая: алкоголизм часто сочетается с эндогенными депрессивными расстройствами; оба заболевания оказывают взаимное неблагоприятное воздействие, что приводит к утяжелению как алкоголизма, так и эндогенной депрессии. Наиболее часто алкоголизм перекрывается с неглу-
бокими депрессивными состояниями: при углублении депрессии пьянство прекращается.
Однако в клинической практике достаточно часто встречаются случаи и относительно благоприятного течения этой коморбидной патологии. В литературе наблюдается явный дефицит работ, посвященных именно клинической структуре алкогольной зависимости, протекающей на фоне эндогенных психозов. 

Источник: Гуревич Г.Л., «Коморбидные расстройства в наркологической практике.» 2007

А так же в разделе «Вопросы клиники и диагностики сочетанной аффективной патологии »