Заключение

  Анализируя данное клиническое наблюдение, следует обратить внимание на наследственную отягощенность больного: отец злоупотреблял алкоголем, имел тяжелые психические, соматические и социальные последствия алкоголизма. Больной воспитывался в полной благополучной семье, в условиях гиперопеки. В раннем детстве больному были свойственны такие черты характера, как уступчивость, подчиняемость, внушаемость. В дошкольном и школьном возрасте у пациента начали проявляться такие черты как активность, общительность, стремление к лидерству, непослушность. Несмотря на отсутствие экзогенно-органических вредностей в раннем возрасте, отмечалась неспособность к длительному умственному труду, был ленив, забывчив, что, по-видимому, можно объяснить изначально невысокими умственными способностями. В возрасте 14 лет у больного начинают появляться колебания настроения с периодами чрезмерной активности, повышенной оценкой своей социальной значимости, неразборчивыми связями и обостренными мыслительными процессами. Периоды пониженного настроения сопровождались чрезмерной сонливостью, отсутствием энергии и пр.
Эти периоды были непродолжительны и не отличались тяжелой степенью. В данном случае колебания настроения наблюдались не в рамках личностных особенностей, а "вопреки им", поэтому более логично предположить наличие эндогенного аффективного психоза. Кроме того, короткие циклы, следующие друг за другом в перемежающем порядке, практически без какой- либо закономерности говорят больше в пользу циклотимии, нежели биполярного аффективного расстройства или определенного личностного расстройства.
Начало употребления алкоголя - довольно раннее - 15-18 лет, систематический прием же формируется к 20 годам. Формирование ААС стремительное, произошло к 22-23 годам, что свидетельствует о высоком темпе прогредиентности заболевания. Далее заболевание протекало практически без ремиссий. Следует обратить внимание на то, что в периоды воздержания от употребления алкоголя структура аффективных колебаний возвращается, в то время как при употреблении алкоголя она меняется - начинает превалировать дисфорическая симптоматика и поведенческие расстройства. Кроме того, отмечалось утяжеление аффективной патологии на фоне алкогольной зависимости - удлинились периоды пониженного настроения, состояния гипомании нивелировались, появились суицидальные попытки. Течение алкогольной зависимости злокачественное, с быстрым нарастанием дезадаптации, трудовой и семейной и личностной деградации.
В период развернутых проявлений алкогольного абстинентного синдрома в клинической картине превалирует выраженное влечение к алкоголю, представленное идеаторным, поведенческим и аффективным компонентами, проявляющееся в виде агрессивности по отношению к родителям, дисфории.
После выхода из ААС наблюдался период гипоманиакального состояния.
После купирования острых проявлений синдрома лишения алкоголя некоторое время присутствовали диссомнические расстройства, сохранялся вегетативный компонент влечения - сны на алкогольную тематику. Однако данные расстройства успешно поддавались медикаментозной коррекции, что облегчало дальнейшую психотерапевтическую работу с пациентом, с формированием установок на отказ от алкоголя.
Несмотря на тяжелую наследственную отягощенность, наличие аффективного расстройства, раннее формирование синдрома зависимости, без- ремиссионное течение на протяжении последних 4-х лет, у данного больного в течение 13 месяцев наблюдалась стойкая ремиссия. На наш взгляд, положительный результат обеспечила длительно проводимая терапия с использованием атипичных нейролептиков, нормотимиков, блокаторов опиатных
рецепторов. Такой комплексный подход обеспечил, во-первых, стойкое купирование синдрома патологического влечения, а во-вторых, сочетание нейролептиков и антиконвульсантов подтвердило значительную терапевтическую эффективность профилактики возобновления аффективных эпизодов.
В отличие от первого варианта, наиболее часто в ААС встречались депрессивный и дисфорический синдромы, выход из ААС такой же, как и в первом варианте, сопровождался явлениями тяжелой астении. В то же время, на этапе постабстинентных нарушений более часто диагностировались тревожно-депрессивный, астено-депрессивный и депрессивный синдромы (таблица 9).
Средний балл по шкалам Гамильтона для оценки депрессии тревоги в данной подгруппе был достоверно выше, чем в первой подгруппе (таблица 10).
Это свидетельствует о более тяжелых психопатологических расстройствах во второй подгруппе, наблюдающихся как в ААС, так и на последующих этапах заболевания.
Таблица 9
Основные варианты депрессивных синдромов у больных с сочетанной аффективной патологией в период стационарного лечения (второй вариант)

Основной депрессивный синдром

Количество больных

Абс.

%

Дисфорический

34

65,4

Депрессивный

12

23,1

Тревожно-депрессивный

16

30,8

Депрессивно-ипохондрический

2

3,8

Астено-депрессивный

38

73,1

Примечание: При анализе процентного соотношения следует иметь в виду, что один синдром может переходить в другой в динамике терапии
Таблица 10
Средний балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS)
и тревоги (HARS)

Шкалы

Средний балл


День

4-я недоля

Р (сравнение


поступления

стационарного лечения

с первой группой)

HDRS

28,12±1,6

20,0±1,3

lt;0,05

HARS

32,9±1,6

19,6±1,4

lt;0,05

При третьем варианте (22,4% - 22 человека, 15 пациентов с МДП, 7 с циклотимией) алкоголизм отличался медленным формированием, невысокой толерантностью, а существующие аффективные нарушения на фоне алкогольной зависимости претерпевали заметную трансформацию, нередко утяжелялись.
Формирование абстинентного синдрома от начала систематического приема алкоголя происходило в течение 7-10 лет (средняя длительность - 8,2±1,4 года), что свидетельствовало о медленном темпе прогредиентности алкоголизма.
В абстинентном синдроме отмечалось резкое усиление тревожной симптоматики; вто же время соматовегетативные расстройства были выражены незначительно (что по этому параметру сближало эту группу пациентов с первой).
Патологическое влечение к алкоголю, как правило, в начале болезни, было слабо выраженным, а в депрессивных фазах во многих случаях еще более снижалось. Достаточно долго мог сохраняться контроль за количеством употребляемого спиртного: пациенты стремились не превышать количества, необходимого для улучшения настроения.
В структуре депрессивных приступов преобладающими на первых этапах были аффекты тревоги или тоски.
При прогрессировании заболевания происходило незначительное утяжеление признаков алкогольной зависимости, в то же время наблюдалась трансформация депрессивной симптоматики либо с нарастанием апатии, либо с расширением спектра аффективных переживаний, сочетанием тревоги и тоски, тоски и апатии. В части случаев (13 пациентов - 59%) депрессивные фазы удлинялись и углублялись. Зачастую на их высоте возникали суицидальные мысли и намерения. В б случаях (27,3%) совершались попытки самоубийства (в состоянии опьянения), что приводило этих больных к многократным госпитализациям в психиатрические клиники. В 4-х случаях (18,1%) такая динамика аффективной патологии привела к прекращению употребления алкоголя.
Утяжеление клинической картины алкогольной зависимости наблюдалось лишь к 3-ему десятилетию ее существования. Патологическое влечение меняло свой характер: плавное, непрерывное нарастание сменялось спонтанными аутохтонными обострениями.
Ведущее место из депрессивных нарушений на всех этапах алкоголизма (ААС, ПВА) начинала занимать дисфорическая симптоматика. При дальнейшем прогрессировании сочетанного процесса псевдозапойные формы употребления быстро сменялись истинными запоями. На запущенных стадиях патологического процесса уже сложно, практически невозможно было отделить симптоматику алкогольную и аффективную. В клинической картине начинали преобладать проявления алкоголизма, в то время как аффективные нарушения как бы "прятались" за фасадом грубых проявлений алкоголизма. Больные были грубыми, конфликтными, прямолинейными; суждения их становились поверхностными, сугубо конкретными; сужался круг интересов и потребностей, которые исчерпывались насущно-бытовыми вопросами. Заметным было морально-этическое огрубение.
Изменения личности наблюдались практически у всех пациентов (19 человек - 86,4%), были представлены алкогольной деградацией по апатическому или возбудимому типу.
У пациентов данной группы социальные и профессиональные последствия алкогольной зависимости были сравнимы с таковыми во второй подгруппе. У 9 человек (40,1%) наблюдалось снижение профессионального уровня - переход на более простую и менее оплачиваемую работу; у 12 (54,5%) - нарушение семейных взаимоотношений (частые скандалы, уход жены). Помимо тяжести коморбидного процесса, на наш взгляд, на социально-трудовую дезадаптацию не могла не повлиять и длительность существования алкоголизма. Длительность алкоголизма в этой подгруппе составляла от 16 до 26 лет (средняя длительность - 19,б±1,4 года).
В качестве иллюстрации приводим следующий клинический случай

Источник: Гуревич Г.Л., «Коморбидные расстройства в наркологической практике.» 2007

А так же в разделе «  Заключение »