ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  Настоящее клиническое исследование было посвящено разработке клинико-диагностических вопросов, связанных с формированием алкогольной зависимости на фоне аффективной патологии (депрессивное расстройство, циклотимия, шизоаффективное расстройство) и проявлениями ее основных симптомокомплексов в динамике сочетанного патологического процесса. Особое внимание было уделено изучению проявлений патологического влечения к алкоголю, динамике толерантности, взаимовлиянию двух процессов, возможному прогнозу коморбидной патологии. Выявленные клинические особенности использовались для разработки комплексных терапевтических подходов, направленных на формирование качественных и длительных ремиссий.
В зависимости от особенностей проявлений алкоголизма на фоне предшествующего ему аффективного заболевания (депрессивный эпизод различной степени тяжести, циклотимия), было выделено три подгруппы больных.
Первую группу составило 24,5%. Особенности клинической картины у них определялись диссоциацией темпа прогредиентности алкогольной зависимости и тяжестью сформированного заболевания: при быстром темпе формирования алкогольной зависимости наблюдалась неглубокая степень тяжести заболевания. Начало систематического употребления алкоголя больными было отставленным и наблюдалось в возрасте 28-32 лет (средний возраст - 2б,б±1,4 года). Становление алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и рост толерантности, происходили быстро. В большинстве случаев (67%) темп прогредиентности алкоголизма был высоким: формирование ААС от начала систематического употребления спиртного происходило в течение 4-5 лет.
К особенностям ААС относилось преобладание в его структуре аффективных нарушений, которые были выражены больше по сравнению с вегетативными и соматоневрологическими расстройствами, отличались интенсивностью и длительностью существования (до 2-3 недель), независимо от структуры аффекта (тревога или тоска). У этой группы больных наблюдалась следующая закономерность: при утяжелении аффективных расстройств (присоединение витальных переживаний, дереализационных расстройств) наблюдалось снижение патологического влечения.
Становление стержневого расстройства заболевания - патологического влечения к алкоголю - происходило быстро, в ряде случаев - стреми-
Таблица 20
Клинические особенности алкоголизма у лиц с депрессивным расстройством и циклотимией

Варианты

1-й

2-й

3-й

Возраст начала алкоголизма (лет)

28-32

20-26

По-разному Может быть и раннее начало (20-26), и позднее - 28-35 и более

Мотивация
употребления
алкоголя

Средство изменения настроения, в качестве “лекарства", для повышения коммуникативных возможностей Гедонистическая - редко

Темп
прогредиентности
заболевания

Высокий

Высокий, реже - средний

Низкий, средний

Особенности патологического влечения к алкоголю

Выраженное как первичное, так и вторичное Значительная “привязанность” к аффективным изменениям

Низкоинтенсивное в начале заболевания, выраженным становится только на конечных стадиях

Степень
прогредиентности
заболевания

Низкая, средняя

На начальных этапах - средняя, в дальнейшем - значительное утяжеление всех проявлений алкоголизма, трансформация аффективных расстройств, преобладание дисфории

Низкая

Характер и тяжесть
абстинентного
синдрома

Преобладание аффективных расстройств

Индивидуально - аффект тоски или тревоги

На более поздних этапах заболевания - преобладание дисфорической симптоматики

Преобладание тревожной симптоматики, на конечных стадиях болезни - дисфорическая симптоматика

Толерантность

Средняя, высокая

Средняя, может быть высокой

Средняя, низкая

Длительность и качество ремиссий

Специфические. Возможно длительное, до 1-1,5-2-х лет, постоянное употребление алкоголя с дальнейшим развитием интермиссий до 1,5-2 лет

Вначале -
длительные ремиссии (как правило, терапевтические), при прогрессировании заболевания - их отсутствие

Возможно формирование длительных ремиссий, связанных с изменением аффективного фона

Последствия
алкогольной
интоксикации

Часто - интактность соматической и нервной систем

Быстрое нарастание психоорганических изменений - деградация личности по алкогольному типу

Трансформация имеющихся аффективных расстройств, быстрое нарастание последствий алкоголизма в конечной стадии, чаще апатические формы деградации

тельно (после первых 10-12 эпизодических проб пациенты начинали испытывать осознанное желание употребить алкоголь). Влечение к алкоголю развивалось на аффективно измененном фоне и, независимо от структуры аффекта (тоска или тревога), у подавляющего большинства больных оно усиливалось в опьянении. Исключение составляли лишь тяжелые случаи депрессии, приближающиеся по тяжести к психотическому уровню. С достаточно выраженным (и первичным, и вторичным) влечением к алкоголю можно связать и особенности характера злоупотребления алкоголем. У 1/3 пациентов наблюдалось длительное постоянное употребление алкоголя (более 12-18 месяцев) с дальнейшим формированием ремиссий, достигавших 1,5-2-х лет. Более, чем в половине клинических случаев отмечалась характерная псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем, в небольшом проценте случаев - постоянная форма злоупотребления алкоголем.
Депрессивные расстройства в состоянии алкогольного опьянения нивелировались быстро только на начальных этапах заболевания, а в дальнейшем происходило формирование "замкнутого круга": утяжеление имеющихся депрессивных нарушений усиливало патологическое влечение в опьянении, что приводило к еще большей тяжести депрессии.
В отношении толерантности наблюдения были следующими: выявлялось ее значительное повышение, особенно при тоскливых депрессиях; в то же время при преобладании тревожного аффекта рост толерантности был менее заметен.
Несмотря на быстрое формирование синдрома зависимости, дальнейшее развитие заболевания происходило медленно: не наблюдалось выраженного углубления симптоматики алкоголизма, сохранялась социальная адаптация, отсутствие или малая выраженность соматоневрологических последствий алкогольной зависимости.
Вторая группа - наиболее распространенный вариант проявлений сочетанной патологии - 53,1%. Отличительной особенностью этой подгруппы являлось сочетание высокого темпа прогредиентности и значительной степени тяжести алкогольной зависимости. Употребление алкогольных напитков и переход на систематический прием у пациентов этой группы начинался в возрасте 20-22 лет.
Наблюдалось быстрое становление основных синдромов алкогольной зависимости, быстро нарастала их тяжесть, темп прогредиентности был высоким.
В ААС у этих больных на первых этапах преобладала выраженная дисфория, которая в процессе лечения сменялась пониженным фоном настрое-
ния, тоской. Как правило, больные не скрывали осознанного желания выпить.
Следует отметить, что клиническая картина ААС была более схожей с не осложненными формами алкоголизма, но достаточно тяжелой. Абстинентный синдром протекал тяжело, помимо аффективных расстройств, были выражены соматовегетативные, а на более запущенных стадиях заболевания - и неврологические нарушения. Его длительность также составляла
  1. 3 недели.

Становление патологического влечения к алкоголю происходило стремительно. Отсутствовало осознание болезни и критика к ней (при сравнении с первой группой).
Высокий уровень влечения оказывал влияние на толерантность - она была высокой и составляла в среднем 1,0-1,5 л водки.
По мере утяжеления симптомов алкогольной зависимости наблюдалась трансформация аффективных расстройств: в структуре депрессивных приступов, ведущее место начинала занимать дисфорическая симптоматика, а маниакальные приступы становились более стертыми, появлялись реже. Течение алкоголизма ко второму десятилетию его существования все более приобретало типичные для него черты. Одновременно наблюдалась меньшая тяжесть депрессивных проявлений, а зачастую аффективные фазы вообще нивелировались. В динамике болезни происходило нарастание психоорганических изменений, что приводило к быстрому снижению адаптационных возможностей индивидуума.
Третья группа составила 22,4%. Здесь алкогольная зависимость отличалась медленным формированием, невысокой толерантностью, медленно нарастающими семейной, социальной и профессиональной дезадаптацией. На фоне присоединившегося заболевания, аффективная патология претерпевала заметную трансформацию в сторону ее утяжеления. В абстинентном состоянии отмечалось резкое усиление тревожной симптоматики; в то же время соматовегетативные расстройства были выражены незначительно.
Патологическое влечение к алкоголю, как правило, в начале болезни, было слабо выраженным, а в депрессивных фазах во многих случаях еще более снижалось. Достаточно долго мог сохраняться контроль за количеством употребляемого спиртного: пациенты стремились не превышать количества, необходимого для улучшения настроения.
В структуре депрессивных приступов преобладающими на первых этапах были аффекты тоски или тревоги.
При прогрессировании заболевания происходило утяжеление признаков алкогольной зависимости и трансформация депрессивной симптоматики либо с нарастанием апатии, либо с расширением спектра аффективных переживаний, сочетанием тревоги и тоски, тоски и апатии. В части случаев депрессивные фазы удлинялись и углублялись. Зачастую на их высоте возникали суицидальные мысли, намерения. В б случаях совершались попытки самоубийства (в состоянии опьянения), что приводило этих больных к многократным госпитализациям в психиатрические клиники. В 4-х случаях такая динамика аффективной патологии привела к прекращению употребления алкоголя.
Утяжеление клинической картины алкогольной зависимости наблюдалось лишь к 3-ему десятилетию ее существования. Патологическое влечение меняло свой характер: плавное, литическое нарастание сменялось спонтанными аутохтонными обострениями, что выражалось в изменении формы злоупотребления алкоголем, которая становилась ближе к истинным запоям.
Ведущее место из депрессивных нарушений на всех этапах алкоголизма (ААС, ПВА) начинала занимать дисфорическая симптоматика. При дальнейшем прогрессировании сочетанного процесса псевдозапойные формы употребления быстро сменялись истинными запоями. На запущенных стадиях патологического процесса уже сложно, практически невозможно было отделить симптоматику алкогольную и аффективную. В клинической картине начинали преобладать проявления алкогольной деградации, в то время как аффективные нарушения как бы "прятались" за ее фасадом.
Самой малочисленной была группа больных с шизоаффективным расстройством. Однако именно эти пациенты были наиболее трудными в отношении дифференциальной диагностики наблюдавшихся клинических состояний. В качестве основных клинических характеристик шизоаффективного психоза служили следующие: приступообразность, периодичность и цикличность течения, полиморфность и динамичность аффективных расстройств, развитие на этом фоне гетерогенной симптоматики (бреда, галлюцинаций, психосенсорных и кататонических расстройств), отсутствие дефектных состояний, свойственных шизофрении, в межприступных периодах. Важно отметить следующую особенность: у 1/3 больных первому приступу шизоаффективного психоза предшествовали экзогенные (инфекция) или психогенные (крупная ссора с родителями) факторы. Во всех остальных случаях первый приступ развивался аутохтонно.
Начало эндогенного заболевания в большинстве случаев приходилось на возраст 16-18 лет. Количество перенесенных приступов до формирования алкогольной зависимости было различным, колебалось в пределах от 1-х до 3-х.
Психопатологическая картина наблюдавшихся у больных приступов ши- зоаффективного расстройства была полиморфной. В структуре психоза в подавляющем большинстве случаев ведущее место занимали аффективные расстройства: депрессивный синдром, состояния страха и тревоги. Они наблюдались на протяжении всего заболевания, являясь "осевыми", составляя его основу, фон. Следует отметить, что наиболее бурно протекали именно первые один-два приступа; последующие были менее выраженными, зачастую не отличались от субдепрессивных фаз циркулярного психоза. Депрессивные фазы протекали, как правило, без заторможенности; в структуре синдрома на первый план выступала не тоска, а тревога, зачастую сопровождавшаяся явлениями деперсонализации. Лишь в одном случае наблюдались биполярные приступы, при этом чередование их было не правильным: второй по счету приступ протекал с состоянием мании, "безмерного счастья"; вто время как все последующие - с глубокими депрессивными нарушениями. У 3-х пациентов наблюдались элементы спутанности сознания, когда больные при наличии речевого возбуждения обнаруживали нечеткую ориентировку в окружающем и инкогерентность мышления. После выхода из психоза наблюдались явления фрагментарной амнезии, астения. Длительность психотических эпизодов могла составлять до полугода.
Формирование алкогольной зависимости начиналось исподволь и имело ряд характерных особенностей. Употребление спиртных напитков отмечалось на фоне измененного, как правило, депрессивного фона настроения, в возрасте 20-24 лет. Длительность периода злоупотребления, как правило, зависела от длительности депрессивных фаз, а характер употребления - от их психопатологической структуры. У подавляющего большинства больных наблюдалось увеличение толерантности в период сниженного настроения.
Корреляций между психопатологической структурой шизоаффективного расстройства и скоростью становления основных симптомокомплексов алкоголизма выявлено не было. В одних случаях наблюдалось быстрое формирование основных синдромов алкогольной зависимости, в других их становление было растянуто во времени. В то же время обращает на себя внимание значительная выраженность и тяжесть патологического влечения к алкоголю. Зачастую наблюдались картины неодолимого влечения к алкоголю, которое реализовывалось, несмотря на ухудшение психического состояния, развитие непереносимости алкоголя, соматическое истощение.
К особенностям ААС у больных следует отнести преобладание в клинической картине глубоких депрессивных нарушений, их затяжное существование, среднюю или малую выраженность соматовегетативных расстройств. В большинстве случаев в клинике ААС наблюдалось углубление тоски или
тревоги, появление суицидальных мыслей, выраженные идеи малоценнос- ти или греховности.
По мере увеличения длительности заболевания наблюдалось изменение мотива потребления алкоголя: если вначале заболевания мотивация к нему складывалась, как правило, из таких посылок, как улучшение фона настроения и повышение коммуникативных возможностей, то в динамике болезни начинало преобладать стремление к самооглушению большими дозами алкоголя.
Алкогольная зависимость у больных с шизоаффективным расстройством отличалась тяжестью проявлений: преобладал высокий темп прогредиентности, была выраженной тяжесть заболевания, наблюдалась высокая интенсивность синдрома патологического влечения к алкоголю, высокая толерантность, алкогольный абстинентный синдром протекал с преобладанием выраженных депрессивных расстройств. Была выявлена следующая закономерность: по клиническим особенностям, проявлениям и течению алкоголизм был практически одинаков у больных шизоаффективным психозом и депрессивным расстройством, циклотимией по сравнению с лицами, страдающими шизофренией (Чирко В.В., 2004).
При терапии коморбидных состояний необходимо учитывать тот факт, что требуется одновременное воздействие на синдром зависимости (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром) с одной стороны и психопатологическую симптоматику в рамках психического заболевания (депрессия, психотические эпизоды) с другой.
В результате проведенного исследования были выработаны конкретные рекомендации по лечению больных с сочетанной патологией с учетом необходимости одновременно и последовательно сочетать принципиально различные лечебные методы, адресованные как к основным патогенетическим механизмам зависимости, так и к психическим расстройствам.
При терапии ААС наряду с дезинтоксикационным лечением использовалось инфузионное введение антидепрессантов. В зависимости от преобладающей психопатологической симптоматики, ее тяжести, возраста больного и выраженности соматических расстройств, использовался амитрипти- лин в дозах 80-120 мг в сутки или людиомил в дозах 50-100 мг в сутки (не ранее, чем с 3-4 дня детоксикационной терапии вследствие профилактики развития интоксикационных психотических состояний холинолитической природы). При наличии в клинической картине ААС явлений дереализации- деперсонализации, помимо антидепрессантов, в терапию добавлялись блокаторы опиатных рецепторов короткого действия - налоксон 4-8 мг в течение первых 3-4 дней. Следует отметить, что использование налоксона в терапии синдрома лишения у больных с двойным диагнозом является весьма перспективным направлением,так в данном случае происходит решение двух задач: 1 - быстрая, но щадящая детоксикация; 2 - влияние на аффективный компонент в структуре ААС. Наиболее частыми побочными эффектами при использовании антидепрессантов были задержка мочеиспускания и сухость во рту. Однако терапевтическая эффективность применяемых схем была оценена высоко и при выборе "польза/вред" предпочтение отдавалось все-таки использованию специфической психофармакотерапии. Ни в одном случае не наблюдалось развитие выраженных холинолитических эффектов, осложнений или интоксикационных психозов.
Применение парентеральных форм антидепрессантов позволяло в более короткие сроки облегчить состояние больных, тем самым, заложив дальнейшую базу для формирования качественных ремиссий. Назначение антидепрессантов в остром периоде, несомненно, связано с риском осложнений (наиболее частое из которых - развитие интоксикационных психозов), однако данный подход является патогенетически обоснованным и позволяет в более короткие сроки восстановить данную группу больных.
После редукции абстинентных нарушений лечение было направлено на купирование проявлений патологического влечения к алкоголю и аффективных нарушений. В этих случаях успешно применялись антидепрессанты. Препарат выбирался в зависимости от преобладающего типа аффекта: при тревожных состояниях - амитриптилин до 75-100 мг; ремерон до 30 мг. При смешанных состояниях (тоска, тревога, дисфория) предпочтение отдавалось пиразидолу до 100-150 мг; при шизоаффективных психозах, когда клиническая картина отличалась полиморфностью проявлений, атипичнос- тью депрессивных приступов, назначался рисполепт до 4-6 мг. При преобладании ипохондрических состояний, соматических эквивалентах депрессий использовался эглонил до 200-400 мг. Терапия вышеперечисленными препаратами была длительной, подразумевала не только купирование проявлений патологического влечения к алкоголю, но и профилактику развития очередных депрессивных фаз и составляла не менее 2,5-3 месяцев.
В качестве профилактики как обострений патологического влечения к алкоголю, так и очередных фаз при МДП, циклотимии, шизоаффективном психозе применялись нормотимики, в частности, ламиктал до 200 мг в течение 3-4 месяцев. При состояниях средней тяжести антиконвульсанты назначались в качестве единственного патогенетического препарата, в более тяжелых случаях в терапевтические схемы добавлялись антидепрессанты, нейролептики (класс и дозы препаратов зависели от преобладающей психопатологии в клинической картине заболевания). Суточная терапевтическая доза составляла у карбамазепина - 400-600 мг, у ламиктала - 200 мг. При профилактическом приеме препаратов длительными курсами (8-12 недель) была подтверждена способность нормотимиков предотвращать развитие депрессивных фаз; практически у 2/3 пациентов отмечалось значительное улучшение, если не с полным прекращением фаз, то с заметным уменьшением глубины аффективной симптоматики, что, соответственно, напрямую сказывалось на уменьшении количества рецидивов.
Большая роль уделялась лечению различных соматоневрологических нарушений, связанных, как правило, с длительной массивной хронической интоксикацией, улучшению когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, интеллекта). В качестве основных препаратов в этих целях использовались ноотропы (ноотропил, инстенон и энцефабол). Помимо своего основного действия, эти препараты играли важное значение и при преодолении терапевтической резистентности к психотропным препаратам, заметно снижали риск развития побочных явлений при использовании антидепрессантов и экстрапирамидных расстройств при назначении нейролептиков.
Именно комплексный подход к лечению позволил увеличить длительность ремиссий у исследованных больных практически в 2,5 раза (учитывая, что исследуемые больные госпитализировались в психиатрический стационар неоднократно, то, соответственно, прошлый негативный опыт психофармакотерапии позволяет исключить плацебо-эффект лечения и говорить о высокой терапевтической эффективности применяемых схем).
Соблюдение принципов комплексности, динамического наблюдения, длительной поддерживающей терапия являлись наиболее важными факторами, влияющими на качество ремиссий и сохранность социальной адаптации у данного контингента больных.
Проведенное исследование позволило придти к выводу, что при сочетании эндогенных депрессий и алкогольной зависимости преобладают депрессии непсихотического уровня, о чем свидетельствуют длительная сохранность преморбидного уровня социальной адаптации, практически правильная периодичность обострений аффективных расстройств, однообразная, гармоничная психопатологическая структура аффективных фаз по типу "клише". Алкогольная зависимость у пациентов с аффективной эндогенной патологии имеет'свои особенности, основной из которых является диссоциация темпа прогредиентости и тяжести заболевания в целом. Наиболее важным фактором в профилактике рецидивов сочетанной патологии является профилактика расстройств настроения. Эффективность комплексной терапии повышает адекватная диагностика состояний и своевременная госпитализация больных в психиатрические стационары.
Проведенное исследование и полученные данные являются лишь малой частью большой проблемы коморбидной патологии в клинике наркологии и психиатрии. Данная проблема является весьма актуальной, сложной, ставит много вопросов и касается междисциплинарных взаимодействий на различных уровнях. Несмотря на то, что возникающих вопросов значительно больше, чем найденных ответов, тем не менее, в этом отражается растущий исследовательский интерес к выбранной актуальной теме.
Проведенное исследование углубило знания о клинико-динамических особенностях обозначенного коморбидного процесса, что позволило в итоге более обоснованно и дифференцированно подходить к лечению и профилактике рецидивов.

Источник: Гуревич Г.Л., «Коморбидные расстройства в наркологической практике.» 2007

А так же в разделе «  ЗАКЛЮЧЕНИЕ »