Хирургическое лечение проводят после консервативной терапии, параллельно с общим лечением, и оно является одним из этапов комплексного лечения. Его цель — ликвидация зубодесневых и костных карманов, грануляций и активизация регенеративных процессов в тканях. Хирургическое лечение не ограничивается только местным влиянием на патологический очаг, оно сенсибилизацию организма в целом.

Перед любым оперативным вмешательством проводят антисептическую обработку полости рта слабыми растворами марганцовокислого калия, йодинола, 1% раствором перекиси водорода, 0,025% раствором хлор- гексидина биглюконата. Целесообразно промывать все зубодесневые карманы из шприца.

Все хирургические вмешательства должны проводиться под местным инфильтрационным или проводниковым обезболиванием 1-2% раствором лидокаина, ультракаина, септанеста, убистезина-форте. Анестезирующий препарат вводят с вестибулярной и оральной поверхностей, чтобы все манипуляции протекали безболезненно. При эндокардитах, пороках сердца, ревматизме, снижении общей сопротивляемости организма оперативные вмешательства на тканях пародонта проводят под защитой антибиотиков.

До настоящего времени оперативные методы в практическом здравоохранении используют сравнительно редко, из-за чего сроки лечения удлиняются и оно часто не дает удовлетворительных результатов. Обычно используют следующие виды вмешательств на тканях пародонта: кюретаж; гингивотомию (простую, радикальную, частичную); лоскутные операции; гингиво- и остеопластику; комбинированные методы лечения.

Кюретаж — наиболее простое хирургическое вмешательство на тканях пародонта, заключающееся в выскабливании из зубодесневых карманов грануляций, поддесневых зубных отложений, вросших тяжей эпителия. Цель — перевести хроническую инфицированную рану, какой является зубодесневой карман, в чистую рану и получить ее рубцевание.

Показания к проведению кюретажа:

а) наличие зубодесневых карманов глубиной до 5 мм;

б) отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии.

Противопоказания к проведению кюретажа:

а) тонкая десневая стенка кармана;

б) выделение гноя из кармана;

в) аномальное расположение зубов;

г) наличие костных карманов;

д) широкий десневой карман;

е) фиброзное перерождение десны;

ж) язвенно-некротические процессы в десне.

При проведении кюретажа необходимо соблюдать следующие требования (Крекшина В. Е., 1983):

а) полное обезболивание оперируемых тканей;

б) бережное отношение к обрабатываемым тканям;

в) одномоментная обработка области 2-3 зубов;

г) тщательное соблюдение больным правил гигиены полости рта в послеоперационном периоде.

Инструментарий для проведения всех хирургических манипуляций должен быть острым. Для работы необходимо иметь изогнутые крючки, кюретки, экскаваторы, различных размеров, пилочки.

Методика кюретажа: после проведения анестезии приступают к удалению поддесневых зубных отложений с корневой части зуба при помощи экскаваторов, затем проводят полировку цемента корня. Следующим этапом кюретажа является удаление грануляций и вросших тяжей эпителия из зубодесневого кармана. Тщательно обрабатывают межзубные промежутки. Рану орошают из шприца растворами антисептиков для удаления конкрементов и обрывков грануляций, смазывают 2% водным раствором метиленового синего или фуксина и плотно прижимают стерильным тампоном к корню зуба на 1-2 минуты, после чего желательно наложение эластичной десневой повязки.

После кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в рану, а десневой карман заполняется кровяным сгустком, который предохраняет рану от инфицирования и способствует приживлению десны к цементу корня. В послеоперационном периоде не разрешают принимать пищу первые 3-4 часа. В последующие 5-6 дней в оперируемом участке не рекомендуют пользоваться зубной щеткой. Зубы для гигиенической обработки предлагают протирать ватным тампоном со слабыми антисептиками, назначают обильные антисептические ротовые ванночки. Запрещается зондирование карманов до 3 недель.

Об эффективности кюретажа можно судить на 8-10-й день. Метод прост, дает быстрый лечебный эффект. Недостатком метода является то, что он не всегда дает удовлет- верительные результаты. Повторный кюретаж на одном и том же участке можно проводить через 3-4 недели.

Н. Ф. Данилевский (1975) предложил вакуумный кюретаж с помощью специального аппарата — электро- отсасывателя и набора полых крючков. Преимущество этого метода в том, что вмешательство проводится при лучшем обзоре операционного поля за счет отсасывания крови, слизи и налета.

Гингивотомия — рассечение десневой стенки кармана. Используются различные формы разрезов: вертикальные по оси зуба или смещенные мезиально или дистально, через десневой сосочек соседнего зуба; горизонтальные в виде полулунья, комбинированные Т-образные разрезы, клиновидное иссечение стенки кармана, основанием направленное к краю десны. Вертикальные разрезы проводят от дна кармана до края десны, горизонтальные — на уровне зубодесневого кармана.

Показания к проведению гингивотомии:

а) пародонтальные абсцессы;

б) узкие глубокие односторонние карманы;

в) стойкое выделение гноя из зубодесневого кармана.

Методика гингивотомии проста, дает быстрый лечебный эффект, применяется при обострении воспалительного процесса.

Гингивэктомия — полулунное иссечение десневой стенки кармана у ряда зубов с вестибулярной и язычной поверхности. Применяется много модификаций этого метода: обработка только десневого кармана, частичная обработка костного кармана, частичное иссечение десневого кармана и его кюретаж.

Показания к проведению гингивэктомии:

а) множественные десневые карманы глубиной 5 мм и более в сочетании с неглубокими костными;

б) гипертрофический гингивит;

в) выраженная гипертрофия десны при пародонтите легкой степени.

Гингивэктомия не удовлетворяет нас в косметическом отношении, так как приводит к обнажению корней зубов и появлению гиперестезии. В настоящее время методика простой гингивэктомии применяется только при гипертрофии десневого края. Методика радикальной гингивэктомии используется только в боковых отделах челюсти при мелком преддверии полости рта.

Лоскутные операции. Суть операций заключается в отслоении слизисто-надкостничных лоскутов на глубину зубодесневых и костных карманов, удалении грануляции, поддесневых зубных отложений, деэпители- зации лоскута, иссечении склерозированного фиброзно-измененного края десны и фиксации лоскута швами в межзубных промежутках.

Показания к проведению лоскутных операций:

а) множественные зубодесневые и костные карманы глубиной 5 мм и более;

б) среднелегкая степень тяжести при патологической подвижности зубов I—II степени, деструкции альвеолярного края до 7 длины корня (если оперируют при тяжелой степени процесса, то обязательно в комплексе с ортопедическими методами, которые имеют первостепенное значение).

Существует много различных модификаций лоскутных операций: А. Цешински (1914), Видмана-Неймана (1920), Мюллера (1924), Гликмана (1958), В. Р. Голб- райха(1964), В. А. Киселева (1970), В. И. Лукьяненко,

А. А. Шторм (1977) и др.

Кросс (1964), В. А. Киселев (1969), В. И. Лукьяненко (1977) предлагали экономное иссечение десневого края, что уменьшало ретракцию десны. Одновременно оперируют 6-7 зубов. Поэтому оперировать в области всех зубов приходится в 4-6 этапов с интервалами 2-3 недели. Отдаленные результаты хирургического лечения во многом зависят от послеоперационного ухода и соблюдения гигиены полости рта. Наша кафедра проводит лоскутные операции без вертикальных разрезов, ограничиваясь горизонтальным рассечением десневых сосочков по средине альвеолярного гребня. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут на глубину кармана, удаляются грануляции из костной ткани и внутренней поверхности лоскута. В случае необходимости в костные карманы вводятся остеопластические материалы (колапол, остеосит, биоситал и др.).

Послеоперационное ведение больных. Больному выдают листок нетрудоспособности и не рекомендуют принимать пищу в первые 3-4 часа после операции. Назначают анальгетики, гипосенсибилизирующие препараты, а по показаниям противотрихомонадные, сульфаниламидные средства или антибиотики. Рекомендуют щадящую диету, тщательную обработку полости рта антисептиками 0,025% хлоргексидином или 0,001% мира- мистином, особенно после приема пищи. Коронковую часть зубов обрабатывают тампоном с антисептиками. На второй день после операции больного назначают для контрольного осмотра, проводят антисептическую обработку раны тампоном, смазывают 1-2% водным раствором фуксина или метиленового синего. С 3-го дня назначают КУФ и лазеротерапию одновременно, на курс 5-10 сеансов.

На 5-6-й день после операции снимают швы. Больному назначают полоскания 0,25% раствором медного купороса в виде ротовых ванночек на 4-5 минут 0,025% раствором хлоргексидина, раствором поли- минерола 1 : 5, аппликации кератопластическими средствами на область раны. В норме эпителизация заканчивается на 8-10-й день. Наблюдать же больного необходимо 1-1,5 месяца: первую неделю — 3 раза в день, во вторую — 2 раза, в последующем — по показаниям.

В послеоперационном периоде возможны осложнения, которые проявляются в виде отека мягких тканей, особенно на 2-3-й день после операции. В случае нагноения промывают этот участок из шприца, т. е. проводят обычную противовоспалительную терапию. Если нагноение наступило до снятия швов, то шов снимают только в участке нагноения.

При появлении патологических грануляций (ярко- красные, зернистые, кровоточат при прикосновении) проводят аппликации 5% раствором медного купороса на этом участке в течение 4-5 минут или спиртовыми настойками лекарственных трав на 1 минуту, ваго- тилом. С этой целью больного назначают ежедневно для контроля. Если при 3-4-кратном применении препарата не получен положительный эффект, то переходят к использованию другого препарата. Аппликации проводят только на область патологических грануляций. Предлагают использовать диатермокоагуляцию, но очень осторожно, чтобы не касаться корня зуба и костной ткани, что может привести к необратимым процессам в пульпе зуба и периодонте или термическому остеомиелиту челюсти. При обильном росте патологических грануляций целесообразно провести их выскабливание экскаватором.

Так как лоскутные операции в развившихся стадиях дают ретракцию десны, предлагают различные модификации, устраняющие или уменьшающие обнажение шеек зубов. Так, для фронтальных зубов верхней челюсти Калми (1949) предлагал гингивопластику слизистонадкостничным лоскутом. Э. В. Клячко, В. Р. Гол- брайх (1967), А. Е. Степанов (1998) при помощи слизистого и надкостного лоскутов создавали муфту-манжет, которая плотно охватывала шейку зубов. Последние годы для повышения репаративных процессов в костной ткани разрабатываются вопросы остеопластики, применение костных и хрящевых трансплантатов, костных опилок, препаратов коллагена (колапол, альвег- рол ВН, ВД), биопластмассы, биокерамики. Лучше комбинировать препараты коллагена с гидроксилаппа- титом. Используют микрогранулы остеозамещающего биоактивного стеклокристаллического материала. Синтетический материал последнего поколения «Био- сит Ср-Элкор» в чистом виде или с препаратами коллагена. Разработана новая композиция «Остеосит» (биоситал М-31 и альгинат натрия ЗАО «Дентлэнд»), которая хорошо вводится в виде пасты в костные дефекты. Чем больше губчатого вещества в трансплантате, тем выше его остеогенетическая активность. Если при лоскутных операциях Видмана—Неймана отмечается временная стабилизация процесса, дефекты альвеолярного отростка, как правило, не уменьшаются, то при пластике костной ткани или хряща возможно замещение дефекта.

Кроме перечисленных оперативных вмешательств применяют комбинированные методы лечения: ампутацию обнаженных корней моляров, гемисекцию зубов, которую проводят при патологической подвижности зубов не более II степени, преимущественно у одного из щечных корней моляров с сохранением всех стенок лунки вокруг других корней. Если в области бифуркации костная ткань разрушена, то применение этого метода нецелесообразно. Если у одного из корней нижних моляров имеется патологический очаг, или глубокий костный карман, или корень находится в мягких тканях — проводят поперечное рассечение коронки зуба (гемисекцию), удаление одного из корней. Культя коронки сглаживается карборундовым камнем. Оставшийся корень может быть использован для протезирования.

Для хирургического лечения воспалительных заболеваний пародонта в последние годы стали использовать низкие температуры от -80° до -196 °С. Преимущества этого метода: бескровность, безболезненность, хорошая переносимость, хороший косметический эффект. Метод показан при глубоких патологических зубодесневых карманах (5-7 мм), обильном разрастании грануляций, пародонтальных абсцессах, симптоматическом гипертрофическом гингивите.

В пародонтологии используют также электрохирургические методы, в основе которых лежит коагуляция тканевых белков. Его преимущество в обеспечении асептики, коагуляции сосудов, что уменьшает кровоточивость раны. Хорошие результаты дает применение электрохирургических методов при фиброматозе десен и гипертрофических гингивитах. При проведении метода активным электродом не следует касаться корня зуба и костной ткани.

Для повышения эффективности хирургического лечения заболеваний пародонта целесообразно изучить показатели неспецифической резистентности организма путем исследования внутри- и внеклеточной бактерицидной активности катионных белков нейтрофильных гра- нулоцитов крови, что позволяет разделить больных на три группы: а) с благоприятным прогнозом (41,8%), где показатели внеклеточной бактерицидной активности катионных белков 70-95%, внутриклеточной — 50- 70%; б) «повышенного риска» (40,5%), где показатели внеклеточной бактерицидной активности катионных белков — 32-65%, внутриклеточной — 20-40%; в) неблагоприятного прогноза (17,8%) при показателях внеклеточной активности катионных белков — 6-25%, внутриклеточной — 1-12% . Эта методика даст возможность прогнозировать исход лечения и при необходимости назначить предварительно корригирующую терапию, что повышает положительные результаты лечения у больных до 90-95% .

Наш опыт, а также результаты наблюдений других специалистов (Евсеева И. К., 1997: Рубежов А. Л., 1998; и др.) свидетельствуют о достаточно хороших результатах применения таких природных препаратов, как кла- мин и феокарпин, при хирургическом и консервативном лечении генерализованного пародонтита и слизистой оболочки полости рта.