Местное лечение также должно быть комплексным, т. е. складываться из местного медикаментозного, хирургического, ортопедического, ортодонтического лечения и методов, улучшающих кровообращение в тканях пародонта. На лечение генерализованного пародонтита направляют больных после санации полости рта. Начинается оно обычно с тщательного удаления зубных отложений и профессиональной гигиены полости рта, устранения травматических узлов, травматической окклюзии и других местных раздражающих и неблагоприятных факторов. При снятии зубных отложений особое внимание уделяют поддесневому камню, удаление которого проводят под аппликационным или инфильтраци- онным обезболиванием. Удаление зубных отложений — трудоемкое вмешательство, и для облегчения работы используются различные средства (ферменты) или ультразвуковые аппараты. Применение генераторов ультразвуковых колебаний не только облегчает работу врача, но и позволяет проводить профессиональную гигиену полости рта, в том числе полировать поверхность зуба, что предупреждает в последующем быстрое образование бляшки и отложение камня. Наряду с этим проводится настойчивая мотивация рациональной гигиены полости рта. Устранение травматической окклюзии занимает одно из важнейших моментов лечения заболеваний пародонта, так как врачи-стоматологи плохо владеют методикой пришлифовки. После удаления зубных отложений и устранения травматической окклюзии проводят местное медикаментозное лечение.

Местное медикаментозное лечение. Основой местного лечения больных с генерализованным пародонтитом является противовоспалительная терапия, в задачи которой входят снятие или уменьшение воспаления в тканях пародонта и инфицирования зубодесневых карманов, улучшение обменных процессов и регенерации тканей полости рта.

В качестве противовоспалительной терапии используют большой арсенал лекарственных средств: антисептики, ферменты, ингибиторы протеолиза, витамины, средства народной медицины, природные противовоспалительные БАВ, противотрихомонадные препараты, биогенные стимуляторы, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты, сульфаниламидные средства и антибиотики. Наиболее распространенными средствами остаются антисептики, с применения которых и начинается местное медикаментозное лечение (3% раствор перекиси водорода, раствор марганцовокислого калия 1 : 1000; раствор фурацилина 1 : 5000; растворы йода 0,1%, йо- динола 0,5-1%; раствор хлоргексидина биглюконата 0,025-2%; 25% раствор димексида, 0,01% раствор ми- рамистина, 0,2-1% раствор сангвиритрина и др.).

Остановимся несколько подробнее на некоторых антисептических средствах.

Хлоргексидина биглюконат — антисептик бактерицидного действия против широкого круга вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также дрожжей, дерматофитов и липофильных вирусов. Препарат сохраняет свою активность в присутствие крови и гноя. Выпускается в различных лекарственных формах: например, таблетки для рассасывания в полости рта «Седидин», «Дрилл»; гель для десен «Пародиум» «Метрогил дента»; составы для полоскания полости рта «Корсодил», «Лизоплак».

Мирамистин оказывает выраженное антимикробное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также противогрибковое действие. Под влиянием данного антисептика устойчивость к антибиотикам бактерий и грибов снижается. Наряду с этим он обладает иммуноадъювантным действием, усиливает местные защитные реакции, регенерационные процессы вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа. Препарат рекомендуют для полосканий и аппликаций на ткани полости рта.

Мундизал гель представляет собой комбинацию холин салицилата и цеталконий хлорида. Холин салицилат обладает анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Цеталконий хлорид подавляет рост грампо- ложительных и грамотрицательных бактерий, а также обладает противогрибковой активностью. Препарат наносится на слизистую оболочку 3-5 раз в день (Рабинович И. М. [и др.], 1998).

ОКИ — действующим веществом является кетопро- фена лизиновая соль — нестероидное противовоспалительное средство, оказывающее одинаково выраженное обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Уникальное соединение кетопрофе- на с лизином обеспечивает лучшую переносимость в сравнении с другими НПВС, особенно на уровне желудочно-кишечного тракта. Это связано, во-первых, с тем, что лизиновая соль кетопрофена — нейтральное соединение и имеет pH 7,4, в то время как большинство НПВС — кислоты. Кроме того, лизиновая соль кетопрофена хорошо растворима в воде (в отличие от кетопрофена кислоты), что позволило создать многообразие уникальных безопасных лекарственных форм: ОКИ раствор для полоскания специально создан для местного купирования боли, отека, жжения при заболеваниях полости рта. Специальная упаковка обеспечивает точность дозировки, а приятный мятный вкус раствора делает лечение приятным.

Тантум верде содержит гидрохлорида бензидамин. Бензидамин по своему химическому составу принадлежит к группе индазолов. При местном применении препарат хорошо проникает через слизистую оболочку и быстро насыщает пораженную ткань. Оказывает противовоспалительное, местное анестезирующее действие, а также способствует эпителизации. Для полосканий рекомендуют 15 мл раствора каждые 1,5-3 часа для облегчения боли по мере необходимости. При появлении чувства жжения раствор можно развести водой (Рабинович И. М. [и др.], 1996).

Из нестероидных противовоспалительных средств широко используется натриевая соль мефенаминовой кислоты. Она ингибирует протеазы, которые активируют ферменты калликреин-кининовой системы, вызывающие болевую реакцию при воспалении. Кроме аналь- гезирующего, препарат оказывает выраженное проти- вотрихомонадное действие, замедляет рост грануляционной ткани, стимулирует эпителизацию слизистой оболочки.

Для снятия отека и воспаления в десне используют гипертонические растворы: полиминерол; 10% раствор хлористого кальция; 30% раствор мочевины в 10% растворе глюкозы; 0,2% раствор сальвина; а также бутади- оновую, индаметационовую, гепариновую мази, 40% раствор гексометилентетрамина. Из средств народной медицины, оказывающих противовоспалительное и проти- воотечное действие, применяют настойки лекарственных трав (календулы, подорожника, зверобоя, чистотела, арники, эвкалипта). Хорошо зарекомендовали себя препараты, состоящие из нескольких настоек (мараславин, фитодонт, хлорофиллипт, гербодонт, ротокан и др.).

Если воспаление протекает с изъязвлением десны, некрозом тканей и гноетечением из зубодесневых карманов, то в местном лечении предпочтение отдают протеолитическим ферментам (трипсину, химотрипсину, террилитину, гигролитину, рибонуклеазам). Особенно эффективно сочетание протеолитических ферментов (трипсин 2,5 мг, химотрипсин 2,5 мг, микроцид 5,0 мл) с антибиотиками. Трипсин, химотрипсин сочетают со стрептомицином, неомицином, полимиксином, микро- цидом. В этом случае протеолитические ферменты растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида или 0,25% растворе новокаина с добавлением 250 000 ЕД антибиотика. Наряду с этим их можно вводить в виде пасты после обработки зубодесневых карманов ферментами. После проведения энзимотерапии хорошие результаты при лечении заболеваний пародонта получены при введении ингибиторов протеолиза (трасилола, контрикала, ингитрила, гордокса).

При остром и подостром течении воспалительного процесса предпочтение отдают антибиотикам и гормональным средствам, что является методом выбора. В большинстве своем это жидкие или полужидкие пасты, которые нагнетают в зубодесневой карман после обработки тканей антисептиками. К пастам такого типа относятся: преднизолоновая, гиоксизоновая, деперзоло- новая, линкомициновая, дибиомициновая, полимикси- новая, гелиомициновая и др.

Следует представить некоторые новые препараты пролонгированного действия. Это различные пленки и специальные пластинки, оказывающие противовоспалительное и заживляющее действие.

Пластины ЦМ представляют собой медленно рассасывающиеся пластины, состоящие только из экологически чистых компонентов природного происхождения, и оказывающие противомикробное, противовоспалительное, дубящее, детоксицирующее, иммуномодулирующее, регенераторное действие. В их состав входят водорастворимые экстракты трав (зверобоя, тысячелистника и шалфея), комплекс витаминов (С и группы В) и минеральных веществ. В качестве условно гомеопатической добавки введен гентамицин. Основу пластин составляет желатин. Пластины ЦМ — лекарство тройного действия: кроме выраженного лечебного и профилактического действия на ткани пародонта, попадая в желудочно-кишечный тракт, они улучшают его деятельность, всасываясь в кровь — повышают тонус и защитные силы организма.

Пластины накладывают на вестибулярную поверхность десны 1-2 раза в сутки на ночь (на время сна) или днем (на 1,5-2 часа). Курс от 5 до 30 дней в зависимости от тяжести заболевания (Мануйлов Б. М., 1999;

Чемикосова Т. С. [и др.], 1999; Горбатова Е. А. [и др.],

2000).

Адгезивные лекарственные пленки «Диплен-Ден- та» — двухслойные самоклеющиеся пленки, состоящие из совмещенных гидрофильного и гидрофобного слоев. Гидрофильная сторона обладает способностью приклеиваться к влажной поверхности слизистой оболочки полости рта и к раневым поверхностям без применения вспомогательных клеящих средств. Наружный гидрофобный слой при попадании во влажную среду становится пластичным, изолирует пораженный участок от внешних механических, химических и бактериальных воздействий. Гидрофильный слой пленки обладает повышенной сорбцией (3-5 г/г). Время сохранения активности пленки в полости рта 12 часов.

В качестве активных компонентов в гидрофильный слой пленки импрегнированы: метронидазола гемисукцинат («Диплен-Дента М»), линкомицина гидрохлорид («Диплен-Дента Л»), хлоргексидина биглюконат («Дип- лен-Дента X»), дексаметазона фосфат и хлоргексидина биглюконат (« Диплен-Дента ДХ »), лидокаина гидрохлорида и хлоргексидина биглюконат («Диплен-Дента ЛХ»). Аппликацию пленок проводят следующим образом: отрезают полоску пленки длиной 50 мм и шириной 10 мм (или другого удобного размера) и накладывают клеящей стороной на десневой край. Как правило, первые 2-3 аппликации проводятся в клинических условиях с одновременным обучением больных технике их самостоятельного применения. Курс лечения пленкой от 6 до 10 дней.

В последние годы стали использовать адсорбенты, которые проявили достаточно выраженное действие при лечении генерализованного пародонтита.

АУВМ Днепр — аппликационный сорбент. Терапевтическая эффективность сорбента обусловлена его уникальным физико-химическими и биологическим свойствами.

Он оказывает бактериостатическое действие на патогенную микрофлору, активизирует регенерацию тканей, очищает раневую поверхность от токсичных факторов путем адсорбции токсинов и всасывания экссудата (Макарова Н. Я., Панамарчук Ю. Н., 1999). Аналогичными свойствами обладает биоактивный лекарственный криогель. Небольшое количество препарата вводится в полость предварительно вскрытого абсцесса, набухая, он заполняет весь объем и удерживается до полного рассасывания (Кудрявцева Т. В., 1993). Хорошего клинического эффекта можно добиться, применяя повязки из сорбентов (гелевина, полифепана), которые обеспечивают поглощение микробных токсинов, продуктов распада тканей, биологически активных жидкостей (экссудата, крови), тем самым оказывая противовоспалительное, кровоостанавливающее действие. Сорбенты могут применяться путем аппликаций на десну с изолирующей повязкой из парафина на 1-2 часа. Курс состоит из 3-5 процедур (Курякина Н. В., КутеповаТ. Ф., 2000).

Для восстановления местного иммунитета рекомендуют использовать некоторые специальные препараты.

Имудон — иммунокорригирующий препарат, представляющий собой полимикробный лизат из штаммов наиболее часто встречающихся бактериальных и грибковых возбудителей патологических процессов в полости рта. Содержит поливалентный комплекс антигенов (смесь микробных полисахаридов). Таблетки предназначены для рассасывания в полости рта. При острых состояниях используются по 8 таблеток в день, курс 10 дней; при хронических состояниях — по 6 таблеток в день в течение 20 дней и более. Препарат имудон оказывает существенный системный иммунокорригирующий эффект, восстанавливает функциональную активность мононуклеарно-фагоцитарной системы, нейтро- фильных гранулоцитов, десенсибилизирует лимфоциты, а также повышает уровень SIg А (Безрукова И. В., 2000). Иммунотропный эффект имудона очевидно связан с всасыванием активных компонентов препарата через слизистую оболочку полости рта в микроцирку- ляторное русло крови (Кирсанов А. И. [и др.], 2000).

Склерозирующая терапия показана при глубине карманов 3-4 мм и разрастании грануляций или гипертрофии десны. Различают поверхностную склеротиза- цию — местное применение лекарственных веществ, вызывающих коагулирование тканей и глубокое склерозирование, когда склерозирующее вещество вводят в толщу тканей (десневой сосочек или край десны) инъекциями до стойкого уменьшения десневого сосочка. Для поверхностного склерозирования используют: резорцин, хлористый цинк, йодистый калий, ваготил. В последнее время для поверхностного склерозирования тканей предлагают 25-30% растворы димексида и пасты, содержащие хинозол, циклофосфан (хинозол 1,0 г, сов- каин 0,2 г, белая глина 8,8 г, глицерин; циклофосфан 0,02 г, белая глина 2,0 г, глицерин).

Для глубокого склерозирования тканей пародонто- логи предпочитают вводить в десневые сосочки 40-60% раствор глюкозы, 10% раствор кальция глюконата, 10% раствор перекиси водорода, этанол и другие средства.

Начало развития гипертрофического процесса характеризуется выраженным отеком тканей и в лечении можно использовать гепарин, лидазу, которые вводят в десну методом электрофореза. В поздних стадиях развития гипертрофического процесса глубокое склерозирование комбинируют с хирургическим вмешательством (гинги- вотомией, гингивэктомией и др.).

Считаем нецелесообразным введение в десну витаминных препаратов и антибиотиков в связи с частым развитием осложнений и болезненностью процедуры.

Весьма хорошие результаты дает местное применение природных БАВ в виде орошений и аппликаций на

десну. Можно использовать препараты, активизирующие заживление тканей: метациловую эмульсию, мазь «Пропоцеум», солкосерил, облепиховое масло, масло шиповника, каратолин, витамины А и Е, хлорофиллокаротиновую пасту и др.

Местное применение биологически активных веществ. Важное место в профилактике и лечении заболеваний пародонта занимают препараты, содержащие природные БАВ. Из их числа могут быть рекомендованы зубные эликсиры и ополаскиватели, в том числе выпускаемые предприятиями Санкт-Петербурга.

Зубной эликсир-ополаскиватель «Полион-Мирта» (патент РФ № 2160585), созданный совместно СПбМАПО и ЗАО «Оргполимерсинтез», содержит экстракт ромашки, масло чайного дерева, фториды, полидон и другие компоненты, которые обеспечивают противовоспалительное, заживляющее, кровоостанавливающее, антиоксидантное, болеутоляющее, противоаллергическое и хорошее очищающее действие.

Для профилактических мероприятий следует назначать полоскания 2-3 раза в день после еды (одна десертная ложка на полстакана воды), задерживая раствор во рту на 10-12 секунд.

Для лечебных целей таким же раствором проводят аппликации эликсира на зубы и десну на марлевых салфетках на 10-12 мин. Курс процедур 10-15 дней.

ЗАО «Вита» совместно с СПбМАПО создали ополаскиватель и зубной эликсир «Бальзам Весна-плюс», (патент РФ № 2095052), который содержит биоанти- оксидантный комплекс, который предотвращает кровоточивость десен, устраняет воспалительные явления и болевые ощущения, хорошо дезодорирует полость рта, оказывая минерализующее действие. При этом зубной эликсир (более концентрированный раствор) следует разводить водой (15-20 капель на полстакана воды). Рекомендуется проводить 3-4 полоскания в день, задерживая раствор во рту на 10-12 секунд, в течение 2-3 недель.

Ополаскиватель «Бальзам Весна-плюс» используется без разведения: содержимым колпачка следует полоскать рот в течение 20-30 секунд 2-3 раза в день, 2-3 недели.

При обострении заболеваний пародонта увеличивается число ежедневных полосканий до 5-6 раз в день. Курс процедур 10-15 дней.

В серии «Формула преображения» фирма «Вита» производит два вида бальзама для полости рта. Они предотвращают или устраняют кровоточивость десен, улучшают кровообращение в тканях пародонта, обеспечивают антиоксидантное, противовоспалительное, противоболевое и дезодорирующее действие за счет содержания целого комплекса растительных БАВ.

Для профилактики достаточно 12-20 капель на полстакана воды. Полоскать 30 секунд 2 раза в день. С лечебной целью увеличивают дозировку бальзама до 30- 40 капель и число полосканий до 3-4 раз в день в течение 2-3 недель.

ООО «Фитолон» совместно с СПбМАПО разработали зубной эликсир «Элам» (патент РФ N° 1811400) на основе водного экстракта ламинарии и «Фитодент» (патент РФ № 2005464), содержащего медные производные хлорофилла. Оба эликсира оказывают противовоспалительное, реминерализующее, антиоксидантное, заживляющее, дезодорирующее действие, устраняют кровоточивость десен, хорошо очищают полость рта.

Оба эликсира применяют для полоскания полости рта 2-3 раза в день (20-30 капель на полстакана воды) с задержкой раствора во рту на 10-12 секунд. Эти же растворы можно использовать для аппликаций на десну и зубы, как было описано ранее.

Наши длительные клинические наблюдения по применению указанных препаратов свидетельствуют о хороших результатах профилактики и лечения заболеваний пародонта.

Наряду с этим весьма эффективно применение лечебнопрофилактических зубных паст, содержащих природные биологически активные вещества. Это зубные пасты: «Лесная», «Новый Жемчуг Сила моря», «Лесной бальзам», «Пародонтол», «Новый Жемчуг Семь трав», «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Колгейт с травами», «Силка с травами».

Все они содержат активные антиоксиданты, хлорофилл, микроэлементы, витамины и другие природные БАВ. Отличаются эти зубные пасты тем, что уменьшают или устраняют воспалительные явления и кровоточивость десен, улучшают обменные процессы и трофику тканей пародонта, т. е. активно способствуют проводимым лечебным мероприятиям и увеличивают период ремиссии.

Применять их следует дважды в день, утром и вечером, сочетая чистку зубов с легким пальцевым массажем десен.

Опыт нашей работы подтверждает эффективность совместного применения лечебно-профилактических зубных паст, эликсиров и ополаскивателей в комплексном лечении пародонтитов.

Для защиты десны и блокирования в ней лечебных препаратов следует применять адгезивные пасты.

Солкосерил дентальная адгезивная паста содержит солкосерил и местный анестетик полидоканол, который представляет собой алифатический поверхностный анестетик, не всасывающийся слизистыми оболочками и не вызывающий аллергии. Ускоряет процессы заживления на 30%, снимает боль, образует на поверхности слизистой оболочки защитную пленку, сохраняющуюся 3-5 часов. Паста наносится тонким слоем на предварительно высушенную ватным тампоном или бумажной салфеткой слизистую оболочку 3-5 раз в день. После смачивания поверхности пасты водой образуется защитная пленка, предохраняющая слизистую оболочку от механических и термических повреждений (Рабинович И. М. [и др.], 1998).

Для восстановления местного иммунитета следует использовать некоторые специальные препараты.

Циклоферон — индуктор эндогенного интерферона, иммунокорректор смешанного типа иммунного ответа. Противовоспалительное действие обусловлено стимуляцией нейтрофилов, увеличением их противовоспалительного потенциала. Обладает антипролиферативной активностью.

Линимент циклоферона используют для аппликаций по 15-20 минут, курс 4-5 аппликаций с интервалом 1-2 дня (Романцева М. Г., Аспеля Ю. В., 2000).