Общее лечение генерализованного пародонтита проводится после тщательного обследования и складывается из специфической и неспецифической терапии. Специфическое общее лечение состоит в выявлении и лечении сопутствующих заболеваний у специалистов (терапевта, невропатолога, эндокринолога и др.).

Неспецифическое общее лечение состоит в улучшении физиологических функций организма, повышении его реактивности, обменных процессов, защитных сил организма, поддержании нормального уровня гомеостаза. Оно заключается в применении средств общего действия, среди которых чаще всего используют витаминотерапию, гипосенсибилизирующую и противовоспалительную терапию.

Витаминотерапия является патогенетическим видом лечения. Ее назначают всем больным, особенно в зимний и весенний периоды, когда отчетливо ощущается дефицит витаминов в организме.

Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в синтезе коллагена и проколлагена, нормализует проницаемость сосудов и тканей, способствует созданию максимально благоприятных условий для активности остеобластов, участвует в синтезе стероидных гормонов, повышает фагоцитарную активность фагоцитов, стимулирует кроветворение. Витамин С назначают в таблетках по 0,1-0,2 г внутрь 3 раза в день после еды или в виде инъекций 5% раствора натриевой соли аскорбиновой кислоты по 2,0 мл внутримышечно. Аскорбиновую кислоту часто сочетают с другими витаминами, особенно с ее синергистами — витаминами Р и РР, которые восстанавливают нарушенную проницаемость капилляров, тормозят действие гиалуронидазы, способствуют накоплению аскорбиновой кислоты в тканях. Как правило, аскорбиновая кислота входит в состав поливитаминных комплексов. Суточная доза 70-100 мг.

Не следует назначать большие дозы аскорбиновой кислоты больным с повышенной свертываемостью крови и при сахарном диабете.

При длительном применении больших доз аскорбиновой кислоты возможно угнетение инсулярного аппарата поджелудочной железы, а в связи со стимулирующим влиянием на образование кортикостероидных гормонов необходимо контролировать работу почек и артериальное давление.

Витамины группы В являются активаторами коэн- зимов, действующих на синтез углеводов, обмен аминокислот, нуклеиновых кислот, белков, липидов. Дефицит этих витаминов способствует появлению тканевой гипоксии, замедляет биосинтез белков.

Витамин В} (тиамина бромид) назначают в таблетках по 0,01 г внутрь 3 раза в день или в виде инъекций 6% раствора тиамина бромида по 1,0 мл внутримышечно. Лучше усваивается фосфотиамин по 0,01 г 3 раза в день после еды или бенфотиамин по 0,025 г 3 раза в день.

Витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) назначают в таблетках по 0,01 г 2 раза в день или в виде инъекций 5% раствора пиридоксина гидрохлорида по 1,0 мл внутримышечно.

Витамин В}2 (цианокобаламин) назначают в таблетках по 0,01 г внутрь через день или в виде инъекций 0,001% раствора по 1,0 мл внутримышечно через день, чередуя с введением витамина В6.

В среднем витамины для перорального применения назначают в течение месяца. Курс состоит из 10-15 инъекций витаминов, за исключением витамина В12, курс лечения которым 6-8 инъекций.

Витамин А (ретинола ацетат ) необходим для сохранения целостности и дифференциации эпителиальных клеток, синтеза глюкокортикоидов, защиты витамина С от окисления. Ретинола ацетат назначают внутрь в капсулах по 50 000-100 000 ME один раз в сутки после еды.

Витамин Е (токоферола ацетат) является природным антиоксидантом, участвует в биосинтезе гемоглобина и белков, пролиферации клеток. Назначают в капсулах по 0,05 г внутрь 2 раза в день или в виде инъекций 10% раствора токоферола ацетата по 1,0 мл внутримышечно. Целесообразно использовать комплексный препарат «Аевит» в капсулах. Назначают по 1 капсуле (1,0 мл) 2 раза в день. В лечении больных с генерализованным пародонтитом в настоящее время широко используют витаминные комплексы («Компливит», «Декамевит», «Гендевит» и др.). С лечебной целью их назначают в двойной дозе. Большой интерес представляет назначение коферментных форм витаминов.

Однако применение указанных витаминов и витаминных комплексов не всегда дает ожидаемый терапевтический эффект. Имеют значение и другие природные биологически активные вещества (БАВ).

Применение биологически активных веществ, в том числе антиоксидантов. В последние годы большое значение в патогенезе пародонтита придают перекисному окислению липидов и системе антиоксидантной защиты организма. Группу антиоксидантов следует рассматривать отдельно. Среди них имеются средства, как действующие на организм в целом, так и дающие местный эффект, в том числе и опосредованно влияющие на организм (Федоров Ю. А., ДрожжинаВ. А., 1991; 1996; Блохин В. П. [и др.], 1992; Воскресенский О. Н., Ткаченко Е. К., 1991; Бобырев В. Н. [и др.], 1994; Дрожжи- на В. А., 1995). Среди наиболее распространенных препаратов, используемых онкологами, инфекционистами, невропатологами, стоматологами и другими специалистами, следует назвать «Биолан» (НТЦ «Юпитер»), «Неовитин» (фирма «Вита»), «Кламин», «Феокарпин» (ООО «Фитолон») и некоторые другие.

Разработаны составы для местного лечения и профилактики заболеваний пародонта, однако за счет активной резорбтивной активности слизистой оболочки полости рта они оказывают не только непосредственное местное, но и определенное общее влияние. К ним следует отнести ополаскиватели для полости рта «Полион Мирта» (ЗАО «ОРГ- ПОЛИМЕРСИНТЕЗ»), бальзамы для полости рта «Весна- плюс» и другие из этой серии (ЗАО «Вита»), зубные эликсиры «Элам» и «Фитодент» (ООО «Фитолон»). Более подробно о них будет сообщено в соответствующих разделах. (Блохин В. П. [и др.], 1992; Федоров Ю. А. [и др.], 1992; 1996; Дрожжина В. А., 1995; и др.).

Микробная этиология воспалительных заболеваний пародонта объясняет возможность использования антибиотиков при проведении лечения у пародонтологичес- ких больных. Однако у пациентов, страдающих гингивитом или имеющих компенсированный пародонтит взрослых, стабилизацию процесса обычно удается получить при использовании механической пародонталь- ной терапии (Stots J., Rams Т. Е., 1990).

Антибактериальная терапия показана только: 1)

при острых ситуациях на пародонте, множественном абсцедировании, повышении температуры тела; 2)

при ювенильном пародонтите средней тяжести; 3)

при быстропрогрессирующем и устойчивом к лечению генерализованном пародонтите средней тяжести; 4)

при пародонтите тяжелой степени, при котором методом лечения является хирургическое вмешательство; 5)

для профилактики инфекционного эндокардита.

Необходимо помнить, что любые рутинные вмешательства на пародонте, сопровождающиеся кровоточивостью десны (начиная с профессиональной гигиены полости рта, зондирования карманов и заканчивая хирургическими мероприятиями), приводят к бактериемии разной степени, которая зависит от интенсивности манипуляций на тканях пародонта и степени воспаления десны. У людей со здоровым пародонтом бактериемия всегда незначительная (Purucker Р., 1993).

В связи с метастирующими бактериальными инфекциями профилактическое назначение антибиотиков является обязательным условием у пациентов группы риска, включающей следующие заболевания: ранний инфекционный эндокардит, врожденные заболевания сердца, ревматоидные заболевания, гипертрофическую кардиомиопатию, дефекты сердечных клапанов и протезы, внутренний сердечный катетер (справа), идиопатический гипертрофированный стеноз аорты, диализ почек с артериовенозным шунтом (Pallasch Т. J., Stots J., 1991; 1996). Таким пациентам рекомендуют назначение антибиотиков в течение 10 дней: за 3 дня до любых вмешательств на пародонте и в течение 5-7 дней после (Грудянов А. И., 1997).

Основными требованиями к антимикробным препаратам, применяемым в пародонтологии, являются: —

высокая концентрация препарата в десневой жидкости, по сравнению с сывороткой крови; —

высокая чувствительность к препарату микроорганизмов, составляющих микрофлору пародонтальных карманов (Purucker Р., 1993).

Этим требованиям отвечают антимикробные препараты, перечисленные ниже.

Противомикробную терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия (рондомицин, мономи- цин, линкомицин, фузидин натрия, клиндомицин (дала- цин-Ц), таривид, рулид, сумамед, клофаран и др.), а также другими антибактериальными препаратами. Антибиотики всегда назначают вместе с витаминами эубиотиками и противогрибковыми средствами согласно вкладышу-инструкции.

Линкомицин (1000 мг 2 раза в сутки), клиндамицин (150 мг 4 раза в сутки). Препараты должны назначаться с осторожностью из-за возможности возникновения псевдомембранозного колита в результате разрастаний в кишечнике Clostridium difficile. Другие антибиотики иногда тоже могут вызвать развитие псевдомембранозного колита (Walker С., Gordon J., 1990).

Тетрациклин (250 мг 4 раза в сутки), доксициклин (200 мг в первые сутки, затем 100 мг в сутки), рондомицин (150 мг 4 раза в сутки) согласно рекомендациям A. J. Van Winkelhov и соавт. (1996). Необходимо помнить, что большинство штаммов, относящихся к семейству бактероидов, устойчивы к антибиотикам этой группы. Эффективность же этих препаратов при лечении заболеваний пародонта связана не только с их антибактериальным действием, но и со способностями ингибировать коллагеназу, костную резорбцию, стимулировать фиксацию фибробластов на поверхности корневого дентина и оказывать противовоспалительное действие (Seymour R. A., Heasman Р. А., 1999). Однако, по мнению A. Mombelli (2002), местное применение волокон тетрациклина лишь уменьшает количество пародонтопатогенных бактерий в пародонтальном кармане и в составе зубной бляшки, что требует назначения системного антимикробного лечения.

Амоксиклав, аугментин (250-375 мг 3 раза в день). Комбинированный препарат пенициллинового ряда, в состав которого входят амоксициллин и клавулановая кислота (Сальковская Е. А., Казанцев И. Л., 2000; Gen- со R. J., 1991; Purucker Р., 1993). Следует помнить, что препараты этого ряда не «перекрывают» весь спектр возможных пародонтопатогенов, поэтому при проведении эмпирической химиотерапии их целесообразно сочетать с другими препаратами, например, группы 5-нитроимидазола (метронидазол 250 мг 2-3 раза в сутки).

Макролиды: рулид (150 мг 3 раза в сутки), макропен (400 мг 3 раза в сутки), сумамед (в 1-е сутки 500 мг, на 2-5-е сутки по 250 мг один раз в сутки). По данным Н. А. Филатовой (1997) и Л. П. Кисельниковой (1999), они дают хороший эффект. Препараты имеют неравнозначную активность в отношении Actinobacillus actinomycetemcommitans, что ограничивает их применение в лечении ювенильных и быстропрогрессирующих форм пародонтита. Одной из главных особенностей группы макролидов является их способность проникать внутрь нейтрофилов и макрофагов и накапливаться них. Так, концентрация рулида в альвеолярных макрофагах в 60 раз выше, чем в плазме крови, а сума- меда — в 200 раз. Отмечена способность данных препаратов существенно повышать эффективность и завершенность фагоцитоза (Labro М. Т., 1993).

Метронидазол, клион, флагил, трихопол — противо- микробное и противопротозойное средство (250 мг 3 раза в сутки), действующее бактерицидно. Вместе с тем необходимо учитывать, что препарат проявляет слабую активность в отношении Propionibacterium nActinomycetes, а также Actinobacillus actinomycetemcommitans. По данным Y. Roche и R. N. Yoshimori (1997), использование данных препаратов в виде монотерапии нецелесообразно, так как их спектр действия покрывает 55-60% возможных возбудителей. В связи с этим их показано назначать в комбинации с амоксиклавом, ципрофлокса- цином.

Такая комбинация обычно включает препараты, которые действуют синергично или обладают аддитивным действием in vitro. Например, метронидазол (250 мг 3 раза в день) — амоксиклав (250 мг 3 раза в день) и метронидазол (250-500 мг 3 раза в день) — ципрофлоксацин (500 мг 2 раза в день) действуют синергично по отношению к Actinobacillus actomycetemcomitans и другим периодонтальным патогенам.

Как альтернатива метронидазолу используют тини- дазол (в 1-й день 100 мг 1 раз в день затем по 500 мг 1 раз в день), орнидазол (по 500 мг 2 раза в день), нитазол (250 мг 2 раза в день).

Необходимо отметить, что в пародонтологии общепринятым путем введения антибиотиков при системном назначении является парентеральное введение (per os) и внутримышечное. Грубой ошибкой является назанче- ние инъекций антибиотика в предверие полости рта. Этот способ лечения противоречит всем принципам ан- тибиотикотерапии, не учитывает анатомо-физиологические особенности строения мягких тканей в этой области, способствует развитию тяжелых осложнений (Трофимова Е. К., 2002).

Большинство применяемых антибактериальных препаратов подавляют нормальную микрофлору не только кишечника, но и кожи, дыхательных и половых путей. К сожалению, пока не удалось создать препарат, который действовал бы только на болезнетворные бактерии и не уничтожал бы полезную микрофлору. При применении антибиотиков широкого спектра действия происходят изменения в составе нормальной микрофлоры: снижается содержание кишечной палочки, бифидобактерий и лактобактерий, появляются не характерные для нормальной микрофлоры и не чувствительные к антибиотикам микроорганизмы.

Исчезновение нормальной микрофлоры создает благоприятные условия для «захвата» освободившейся территории выжившими в условиях применения антибиотиков условно-патогенными бактериями. Еще более неблагоприятно то, что такие изменения происходят не только в кишечнике, но и в дыхательных путях, коже, половых органах.

В связи с вышеизложенным хочется призвать всех пациентов и врачей разумно относиться к использованию антибиотиков.

Для профилактики дисбактериоза на фоне приема и после отмены антибиотиков рекомендуют назначать эубиотики и пробиотики.

Эубиотики — препараты из живых, безвредных для организма человека бактерий, подавляющих рост и размножение болезнетворных и условно болезнетворных микроорганизмов. Эубиотики, в отличие от антибиотиков и химических препаратов, не уничтожают нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек человека, а наоборот, способствуют ее качественному и количественному восстановлению до нормального состояния.

Внутренняя (эндогенная) нормальная микрофлора представлена бифидобактериями, лактобактериями, кишечными палочками, энтерококками и другими микробами, постоянно находящимися в желудочно-кишечном тракте человека.

Линекс — препарат, содержащий специальным образом высушенные молочнокислые бактерии. Содержит три вида бактерий, естественных обитателей кишечника человека: бифидобактерии, лактобактерии и энтерококки. Эти штаммы способны «поддерживать» развитие друг друга в неблагоприятных условиях.

Линекс рекомендуют принимать по 2 капсулы 3 раза в сутки за 1,5-2 часа до еды, а антибиотик — через 1,5- 2 часа после еды (если это не противоречит инструкции).

Такое разделение приема препаратов во времени позволяет и бактериям осуществить хотя бы частично свое полезное дело.

Кроме того, при лечении антибиотиками существует еще одна возможность поддержки как «родной» микрофлоры, так и микроорганизмов, принимаемых в составе препаратов, — это использование пробиотиков (хи- лак-форте, лактулоза).

Пребиотики — стимуляторы нормальной микрофлоры кишечника.

Лактулоза — химический изомер лактозы, синтетический дисахарид. У человека отсутствует фермент, способный расщеплять его до соответствующих моносахаридов, поэтому препарат поступает в ободочную кишку в неперевариваемом виде и под влиянием дисахаридаз микрофлоры расщепляется до короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда, а обилие питательных веществ стимулирует рост полезной (нормальной) микрофлоры кишечника.

Хилак-форте — препарат, содержащий продукты обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника. Эти вещества способствуют изменению кислотности кишечного содержимого и восстановлению условий благоприятных для собственной нормальной микрофлоры. При этом делается невозможным размножение болезнетворных бактерий.

В первые дни препарат принимают по 40-60 капель 3 раза в сутки во время еды, затем по 20 капель 3 раза в сутки.

Системная пародонтологическая антимикробная терапия предназначена для повышения эффективности местного лечения и поддержания защитных сил организма, борющихся с инфекцией, подавляет микроорганизмы, которые остаются после проведения традиционного удаления зубных отложений. Патогенные микроорганизмы остаются после механической терапии благодаря своей способности проникать в периодонтальные ткани, закрепляясь в анатомических образованиях, недоступных для пародонтологического инструмента, или же в результате снижения защитных сил организма хозяина.

Таким образом, системная антимикробная терапия показана пациентам, страдающим пародонтитом, не поддающимся традиционному пародонтологическому местному механическому лечению, когда не удается справиться с активностью процесса и продолжается потеря периодонтального прикрепления.

Однако антимикробные препараты не являются специфическими средствами, направленными на устранение воспаления, поэтому для уменьшения гиперемии, отека и других симптомов их сочетают с другими группами противовоспалительных препаратов, различающихся по механизму действия, особенностям химической структуры, фармакокинетики и фармакодинамики. Это предопределяет необходимость использования специальных лекарственных средств для воздействия на основные звенья патогенеза при пародонтите. Остановимся на некоторых конкретных фармакологических группах.

Нестероидные противовоспалительные препараты: —

ацетилсалициловая кислота; —

парацетамол; —

ибу профен; —

напроксен; —

ортофен; —

индометацин и др.

Воспаление является универсальной защитной реакцией на воздействие различных эндогенных и экзогенных повреждающих факторов и играет важную роль в патогенезе заболеваний пародонта. Воспалительный процесс регулируют продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины, тромбоксан, простациклин, лейкот- риены), гистамин, интерлейкин и другие биологически активные вещества. В ряде работ установлена зависимость между тяжестью воспалительного процесса в десне и изменением содержания в десневой цервикальной жидкости арахидоновой кислоты, простагландинов, продуктов перекисного окисления липидов, интерлейкина и циклических нуклеотидов (Лемецкая Т. И., 1998). Увеличение содержания в тканях пародонта простагландинов и в частности простагландина Е, повышая мобилизацию кальция из костной ткани, способствует ее деструкции (Грудянов А. И., 2004). Ряд клинических исследований продемонстрировал замедление процессов резорбции костной ткани альвеолярного отростка на фоне использования нестероидных противовоспалительных средств, в том числе и при местном их применении.

Они блокируют синтез простагландинов, миграцию лейкоцитов в область воспаления, способствуют стабилизации лизосомальных мембран. Препараты данной группы оказывают, помимо противовоспалительного действия, болеутоляющее и жаропонижающее. Различия между отдельными представителями данной группы связаны, прежде всего, с разной степенью выраженности противовоспалительного и жаропонижающего действия, а также с частотой и характером побочных эффектов при повторных приемах.

Так, сопоставление анальгетической и противовоспалительной активности демонстрирует при практически равной анальгетической активности данных препаратов наличие выраженного противовоспалительного действия у ибупрофена и аспирина, но не у парацетамола и анальгина (Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н., 1991). Поэтому при болях, связанных с воспалительно-дегенеративными процессами в челюстно-лицевой области, предпочтительнее назначать препараты ацетилсалициловой кислоты или ибупрофен. С другой стороны, например, при болях после экстракции зубов или пломбирования корневого канала более эффективными являются парацетамол и анальгин (Рощина П. И., Максимовская Л. Н., 1993). Однако наиболее сильными ненаркотическими анальгетиками являются кеторолак и раптен рапид (диклофенак калия).

Существует множество комбинированных лекарственных средств (панадол экстра, саридон, солпаде- ин, пенталъгин и др.), которые предназначены для использования в тех случаях, когда монокомпонентные препараты явно неэффективны. Наиболее часто комбинируются парацетамол и аспирин, в том числе отдельно или вместе с кодеином и кофеином. Как было установлено, кофеин в количестве не менее 30 мг значительно усиливает анальгетическое действие аспирина и парацетамола. Кодеин, представитель опиоидного ряда с сильно редуцированной анальгетической активностью, в дозе 8-10 мг способен также усиливать обезболивающий эффект анальгина и парацетамола.

Необходимо помнить о способности кодеина вызывать пристрастие и легкую психическую зависимость. При применении данных препаратов необходимо учитывать сведения о противопоказаниях и ограничениях к назначению. Эти препараты обладают негативным влиянием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, снижают агрегацию тромбоцитов, вызывают развитие бронхоспазма и аллергических реакций, снижают диурез, приводят к отекам. Поэтому, несмотря на большое количество групп нестероидных противовоспалительных средств, продолжается поиск новых препаратов, имеющих не только оптимальное соотношение обезболивающего и противовоспалительного действия, но и более безопасных (Зорян Е. В. [и др.], 2002)

.

В настоящее время особое внимание привлекают те нестероидные противовоспалительные средства, которые преимущественно влияют на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) — фермент, участвующий в синтезе простаглан- динов, вовлеченных в процесс воспаления и пролиферации, но не оказывающих значительного воздействия на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) — энзим, постоянно присутствующий в клетках различных органов и необходимый для образования простагландинов, участвующих в регуляции гомеостаза.

Таким образом, противовоспалительная активность нестероидных противовоспалительных средств обусловлена влиянием именно на ЦОГ-2, в то время как с подавлением активности ЦОГ-1 связано развитие большинства побочных эффектов этих препаратов (Vane J., 1994).

За последнее время в стоматологических клиниках апробированы препараты, избирательно блокирующие ЦОГ-2: —

мелоксикам (мовалис) — 7,5 мг 1 раз в сутки; —

нимесулид (найз) — 200 мг в сутки; —

целекоксиб (церебрекс) — 100-200 мг 2 раза в сутки.

По болеутоляющей и противовоспалительной активности эти препараты превосходят такие традиционные противовоспалительные средства, как кетопрофен, на- проксен, парацетамол, а осложнения и побочные эффекты вызывают реже.

Лорноксикам (ксефокам) (4 мг 2 раза в сутки) по сравнению с ингибиторными свойствами изоферментов ЦОГ- 1 и ЦОГ-2 с аналогичными показателями нестероидных противовоспалительных средств занимает среднее положение. Это обеспечивает наличие у препаратов оптимального соотношения между анальгетическим и противовоспалительным действием, а также лучшую переносимость.

Необходимо остановиться на препарате, который оказывает выраженное анальгетическое действие, сопоставимое с эффектом наркотических анальгетиков, — ке- торолак (кетанов, кеторол, кеталгин). Он характеризуется быстрым, сравнимым с морфином, началом действия и превосходит морфин и меперидин по продолжительности эффекта (Fiedler F., 1997). Противовоспалительное действие выражено крайне слабо а жаропонижающий эффект практически отсутствует, но необходимо помнить, что данный препарат не должен назначаться более 5 дней и что наиболее грозным осложнением является длительно сохраняющееся (до 2 суток после отмены препарата) угнетение агрегации тромбоцитов. В связи с этим назначение кеторолака повышает риск возникновения спонтанных кровотечений, в частности, после экстракции зубов, гингивэктомии, гинги- вотомии и т. д., а также из геморроидальных узлов даже при однократном приеме (Ганчо В. Ю., 1999).

Стимулирующая терапия. Инсадол — остеотропный препарат, действующим началом которого являются фитостероиды — вещества с эстрогенной, андрогенной и гонадотропной активностью. Стабилизирует процессы остеолиза в костной ткани альвеолярного отростка, но при условии, что местные раздражители больше не существуют. Многочисленные данные об использовании инсадола свидетельствуют о том, что его применение в сочетании с грамотно подобранным комплексом лечебных средств и соблюдением хорошей гигиены полости рта приводит к длительной стабилизации состояния пародонта, достоверно повышает эффективность и продолжительность грамотно проведенного местного лечения воспалительных заболеваний пародонта (Максимовская Л. Н., Акулович А. В., 2000; Орехова Л. Ю. [и др.], 2000).

Препарат выпускается в двух формах: таблетки в сахарной оболочке по 0,035 г (упаковка 40 штук) и жидкий экстракт по 30 мл (наполнители: анисовое масло и этанол 95%).

Инсадол при гингивите назначают по 2 таблетки 3 раза в день до еды или по 1 чайной ложке экстракта в день в течение 3 недель.

При пародонтите и пародонтозе по схеме: начальная терапия в течение одного месяца — по 2 таблетки 3 раза в день или по 1 чайной ложке экстракта; затем поддерживающая (2 месяца и более) — по 1 таблетке 3 раза в день или по V2 чайной ложки экстракта.

Так как инсадол стимулирует репаративный остеогенез, назначать его следует только после проведения лоскутной операции (если она вообще запланирована в комплексе лечебных мероприятий).

Необходимо помнить, что инсадол — стимулятор, и его нецелесообразно использовать при обострениях патологических процессов в пародонте, абсцедировании, выраженной гиперплазии десны, равно как и любую стимулирующую терапию при этих состояниях.

Системная энзимотерапия основана на системном действии целенаправленно составленных комбинаций гидролитических ферментов растительного и животного происхождения, кооперативно воздействующих на ключевые физиологические и патофизиологические процессы.

Вобэнзим и флогэнзим — энзимные смеси в форме таблеток, покрытых оболочкой, защищающей их от расщепления желудочным соком. Терапевтическое воздействие энзимов осуществляется за счет нормализации иммуногомеостаза, оптимизации воспаления, выраженного проти- воотечного действия, повышения цитотоксической активности макрофагов, индуцирования цитокинов или их ингибирования (в зависимости от характера иммунопатологического процесса), удаления циркулирующих в крови и фиксированных в тканях иммунных комплексов и ингибирования их образования. Наряду с этим энзимы влияют на аутоиммунные процессы, активизируют фибринолиз, улучшают микроциркуляцию за счет влияния на тромбоциты и реологические свойства крови.

Энзимные препараты обладают выраженным противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, антиагрегатным, иммуномодулирующим и вторичным анальгетическим свойствами.

Доказана способность энзимных препаратов повышать концентрацию антибиотиков в плазме крови и в тканях, а также улучшать переносимость химио- и лучевой терапии.

При воспалительных заболеваниях пародонта назначают вобэнзим по 7 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней по 5 таблеток 3 раза в день в течение 2-3 недель. В случае необходимости рекомендуется продолжить лечение вобэнзимом по 5 таблеток 3 раза в день до 1-1,5 месяцев. В предоперационный период вобэнзим назначают за 1 неделю до операции в дозе 3 таблетки 3 раза в день. После операции рекомендуют препарат флогэнзим по 3 таблетки 3 раза в день или вобэнзим по 8-10 таблеток 3 раза в день в течение 7-14 дней. Препараты принимают за 40 минут до еды, запивая большим количеством воды (200-250 мл).

Для нормализации обменных процессов в костной ткани применяют следующие препараты:

Калъций-D3 Никомед — эффективная комбинация 500 мг кальция и 200 ME витамина D3. Назначают по одной таблетке 2 раза в день.

Калъцевит — комбинация 250 мг кальция в виде карбоната кальция, витамин D (холекальцефирола) 300 ME, витамин В6 (пиродоксина гидрохлорида) 15 мг, 1000 мг аскорбиновой кислоты. Назначают по одной шипучей таблетке в день.

Остеогенон (оссенин-гидроксиапатитовый комплекс) — кальций 178 мг, фосфор 82 мг, неколлагеновые белки 75 мг, коллагеновые белки 216 мг. Назначают по 1-2 таблетки 2 раза в день.

Кальция глицерофосфат — глицерино-фосфорнокальциевая соль альфа- и бета-изомеров. Легко усвояемый препарат, поступающий преимущественно в минерализованные ткани. Кроме этого, он усиливает анабо- литические процессы, оказывает общеукрепляющее действие. При этом включение его в твердые ткани зуба и костную ткань происходит более активно, чем фосфора и кальция, поступающих с пищей и напитками. Назначают взрослым по 0,5 г 3 раза в день в течение одного месяца, желательно с препаратами железа. Следующие назначения целесообразны через 2-3 месяца параллельно с другими методами лечения. Неплохие результаты были получены при использовании в стоматологической практике сочетания глицерофосфата кальция и фитина (по 0,25 г каждого) в одной таблетке (Федоров Ю. А., 1968; 1979).

Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия является одной из ведущих в общем лечении больных с генерализованным пародонтитом и проводится анти- гистаминными препаратами и другими средствами. Назначают димедрол по 0,05 г 2 раза в день, тавегил по 0,001 г один раз в день, фенкарол по 0,05 г 3 раза в день, глюконат кальция по 0,5 г 3-4 раза в день и другие препараты, курсами по две-три недели периодически.

Седативные и психотропные средства назначают больным, страдающим функциональными неврозами, неврастенией. Из препаратов седативного действия предпочтение отдают микстуре Кватера, каплям Морозова, настойке валерианы, пустырника, препаратам брома и др. Если седативные препараты недостаточно эффективны, то добавляют психотропные средства (тазепам, элениум, триоксазин, седуксен и др.).