В комплексном лечении заболеваний пародонта важное место занимает шинирование подвижных зубов. С его помощью уменьшается подвижность зубов с пораженным пародонтом, улучшаются ок-клюзионные взаи- моотношения путем предварительного устранения травматической окклюзии и последующей фиксации зубов в положении минимально травмирующем ткани пародонта. Шина доет возможность равномерно распределить жевательное давление на все зубы зубного ряда. С помощью шинирования создаются выраженные условия покоя для пораженных тканей породонта. Это позволяет более эффективно проводить медикаментозное лечение генерализованного пародонтита. Наконец, создавая относительный покой зубом, шинирование обеспечивает наиболее благоприятные условия для заживления ран после оперативного хирургического лечения генерализованного пародонтита.
Общепринято подразделение методов шинирования на временные и постоянные. Временные шины накладываются на сравнительно короткий срок — 3-4 недели, т.е. собственно период медикаментозного или хирургического лечения. В последующем во многих клинических случаях их рекомендуется заменять но постоянные.
Временные шины чаще всего изготавливаются из лигатурной проволоки, которая укрепляется и москируется на зубах при помощи акриловых пластмасс. Для постоянного шинирования широко используются металлические колпачки, полукоронки, штифты, балки, съемные металлические многозвеньевые шины и другие металлические конструкции. Если для временных шин характерна относительная хрупкость и недолговечность их конструкции, то постоянные шины часто недостаточно полноценны в косметическом отношении.
Композиционные материалы позволяют значительно улучшить прочность и эстетичность шинирующих конструкций. Применяемые по показаниям, эти шины во многих клинических случаях могут по своей долговечности и нодежности фиксации зубов быть альтернативой постоянным металлическим шинам. Композиты могут применяться как для непосредственного шинирования в полости рта, так и для лабораторного изготовления шин на моделях зубными техниками. Последние методики являются прерогативой ортопедической стоматологии, поэтому здесь будет уделено большее внимание шинам, изготавливаемым непосредственно в полости рта. По своим конструктивным особенностям эти шины могут быть экстракоронковыми и внутрикоронковыми, т.е. с помощью препарирования твердых тканей зубов шина вводится в толщу коронок шинируемых зубов. Применение композиционных материалов для изготовления внутрикоронковых шин позволяет таким шинам сохраняться в полости рта на протяжении многих лет, что фактически превращает такие методы шинирования из временных в постоянные. По состоянию на сегодняшний день шины, накладываемые сроком не более 3-4 недель (время необходимое для медикаментозного или хирургического лечения, например) на зубы без их предварительного препарировония в клинических случоях когда последующее постоянное шинирование нецелесообразно, можно рассматривать как временные шины. В тех же случаях, когда в последующем предусматривается замена временной шины на постоянную, целесообразно избрать конструкцию из композиционных материалов, которая будет служить несколько лет, т.е. фактически являться постоянной шиной. Она можетбыть изготовлена в одно посещение больного уже во время или даже до медикаментозного (хирургического) лечения. Это часто может избавить пациента от неоднократных посещений ортопеда-стоматолога, что необходимо, например, при изготовлении постоянных несъемных шин. Обычно при изготовлении токих шин из композитов необходима выраженная в той или иной степени препаровка зубов.
Кроме того, временные шины, изготовленные из лигатурной проволоки, комбинированные (с акриловыми пластмассами) или только из одной акриловой пластмассы имеют ряд существенных недостатков. Обычно они занимают сравнительно большой объем, поскольку акриловые пластмассы не имеют достаточной прочности. Пластмассы не обладают достаточной адгезией к твердым тканям зубов, поэтому под изготовленными из них шинами скапливаются остатки пищи, микроорганизмы и др. Это приводит к развитию под временной шиной, даже в столь короткие сроки ее эксплуатации — 3-4 недели, значительно выраженной деминерализации твердых тканей зубов.
Применение композиционных материалов для изготовления временных шин позволяет избежать многих таких недостатков. Вследствие значительной механической прочности композита изготовленная из него экстракоронковая шина имеет меньший объем. Она значительно прочнее прикрепляется к зубом в результате применения техники кислотного протравливания твердых тканей зубов и адге-зивной системы. Не последнее место занимают и выраженные косметические кочества композиционных материалов. Высокие физико-механические свойства композитов позволяют применять для шинирования практически все материалы химического и светового отверждения, используемые для пломбирования и реставрации зубов. В настоящее время разработаны специальные системы композиционных материалов собственно для шинирования зубов — «Ribbond» («Кегг»), «GlasSpan* и др. Временная стабилизация (а тем более постоянная) должна проводиться только после устранения очагов травматической окклюзии и установления подвижных зубов в наиболее оптимальные (в зависимости от индивидуальных особенностей прикуса больного) положение. Перед шинированием обязательно проводится удаление зубных отложений с шинируемых зубов и их очищение с помощью профилактических пост. Довольно простое временное шинирование можно провести с помощью композиционного материала введенного в небольшом количестве в межзубные промежутки. Такая шина показона при незначительной подвижности (I степени) зубов и отсутствии значительного их смещения. Шина может быть изготовлена из композиционного материала химического или светового отверждения. Межзубные промежутки избранных для шинирования зубов обрабатываются шлифовальными полосками (штрипсоми), если возможно то и дисками или узкими конусными борами. С их помощью удаляется безпризменный слой эмали на этих участках зубов, что необходимо для лучшей ад-гезии композита. Избранные для шинирования зубы изолируются ватными валиками или коффердамом. Проводится кислотное протравливание участков эмали контактных поверхностей зубов со стороны межзубных промежутков. Травильный гель смывается водой, протравленные поверхности высушиваются воздухом. Чтобы избежать попадания избытка композиционного материала на десну в межзубные промежутки вводятся клинья (осторожно без разклинивающего действия).
При применении композито химического отверждения ассистент замешивает адгезивную систему и небольшое количество композиционного материала. Врач быстро, до затвердения материала, обрабатывает адгезивом контактные поверхности зубов в 2-3 межзубных промежутках и небольшой гладилкой вносит в них композит, формируя шину (материал должен на 2-3 мм не доходить до уровня десны). Аналогично последовательно заполняются и остальные межзубные промежутки. После затвердения материала проводится окончательная обработка и полировка шины.
Внесенный в межзубные промежутки материал должен лишь очень незначительно выступать из межзубных промежутков в вестибулярную и язычную (небную) сторону (рис. 54).
При применении композитов светового отверждения на протравленные поверхности зубов в небольшом количестве наносится адгезив, осторожно разравнивается, высушивается слабой струей воздуха и по- лимеризуется. При необходимости избыток адгезива перед полимеризацией может быть предварительно удален флоссами. В межзубной промежуток вносится порция композита, обрабатывается и формируется. Полимеризация с язычной и вестибулярной сторон. Аналогично заполняются остальные промежутки. В дальнейшем проводится окончательная обработка и полировка шины.
Если позволяют условия прикуса и необходима более прочная фиксация зубов данная конструкция дополняется формированием шины и на язычной поверхности зубов (шина Т. Novotny из композита). Обычно ширина полоски композиционного материала 2-3 мм, толщина не более 1 мм. За счет хорошей адгезии композита она прочно прикрепляется к твердым тканям зубов. Если применяется фотополимерный материал, то такая шина создается последовательными слоями в виде полосок материала длиной не более 2-3 мм. Для лучшей адгезии фиксация формы наложенной порции композита проводится через твердые ткани зубов с вестибулярной стороны. Окончательная полимеризация данной порции


Рис. 54. Простая шина из композита, введенного в межзубные промежутки: о — до шинирования; б — в межзубные промежутки введены клинья; в — вид шины с вестибулярной стороны; г — вид шины с язычной (небной) стороны
проводится с язычной (небной) стороны. После окончательной обработки шины ей придается форма полуэллипса (на сечении), чтобы она не препятствовало движениям языка пациента (рис. 55).
Такие шины дают довольно надежную стабилизацию зубов в горизонтальной плоскости, но жевательное давление, действующее в вертикальном направлении, они позволяют распределить на шинированные зубы в меньшей степени. В таких клинических случаях необходима более надежная фиксация с перекрытием шиной режущих краев зубов. Иногда для усиления фиксации или устранения косметических дефектов композиционным материалом можно перекрыть и вестибулярные поверхности шинируемых зубов.
Для создания такой шины необходима предварительная препаровка зубов. Под проводниковой или инфильтрационной анестезией препарируются режущие края зубов на необходимую толщину шины. Во избежание растрескивония или разрушения материола шины ее толщина на этих участках должна быть не менее 1 -1,5 мм в зависимости от состояния при- кусо пациенто. Для более лучшего косметического эффекта шины можно несколько — на 0,5 мм отпрепарировать вестибулярную поверхность зубов с образованием полукруглой выемки в месте перехода композита в эмаль

Рис. 55. Шина T.Novotny, изготовленная из композита: а — вид с вестибулярной стороны; б— вид с язычной стороны

Рис. 56. Схема препаровки режущего края зубов при подготовке к шинированию
зубов. На язычной (небной) поверхности зубов эмаль препарируется на предполагаемую ширину создаваемой шины но не менее 2-3 мм и глубиной 0,5-0,7 мм. В месте планируемого переходо композиционного материала на твердые ткани зубов тоже создается полукруглая выемка (рис. 56). Контактные поверхности зубов обрабатываются дисками или шлифовальными полосками (штрипсами) чтобы снять безпризменный слой эмали (0,1 -0,2 мм).
Подобную шину трудно создоть из композита химической полимеризации, поэтому предпочтительнее светоотверждаемые гибридные материалы. Шинируемые зубы изолируются с помощью коффердама. Обработанные поверхности протравливаются травильным гелем, промываются водой и высушиваются. Чтобы композиционный материал не затекал ниже требуемого уровня шины (выше на 2-3 мм шеек зубов) в межзубные промежутки вводятся клинья. Они должны достаточно плотно и на требуемую высоту заполнять межзубные промежутки, но не раздвигать (не расклинивать) зубы. На протравленные поверхности наносится тонким слоем адгезив и распределяется по поверхности слабой струей воздуха. Избыток адгезива из межзубных промежутков можно удалить с помощью дентальных нитей (флоссов). Полимеризация адгезива фотополимеризатором.
Композиционный материал избронного оттенка небольшими порциями (не более 2-3 мм в длину) наносится на обработанные поверхности зубов и формируется должным образом. Для лучшей фиксации уложенной порции композита проводится ее облучение с вестибулярной стороны зубов, окончательная полимеризация с язычной (небной) стороны. Анологично последовательно выполняется шина но всем требуемом ее протяжении. Окончательная обработка, припасовка по прикусу и полировка шины (рис. 57).
Если необходимо более прочное соединение зубов друг с другом, то могут использоваться комбинированные шины. В их конструкцию дополнительно введены предварительное лигатурное связывание зубов, металлические полоски, балочки, проволока; специальные ткани — «Ribbond» («Кегг»), ленты и скрученные нити-шнурки — «GlasSpan».
При изготовлении экстракоронковой комбинированной шины проводится предварительное лигатурное связывание включенных в шину зубов. Оно осуществляется по обычной традиционной методике лигатурного связывания. Затем такие зубы и лигатура протравливаются, обрабатываются адгезивом и покрываются композиционным материалом. Изготовленная шина обрабатывается и полируется (рис. 58). Если планируется изготовле-

Рис. 57. Шина, перекрывающая режущие края зубов: о — до шинирования; б — отпрепарированные режущие края, в межзубные промежутки введены клинья; в — наложение и полимеризация порции композита; г — вид шины с вестибулярной стороны

Рис. 58. Комбинированная шина из проволоки и композита: а — до шинирования; б, в — схема наложения лигатуры; г — вид шины с вестибулярной стороны
ние такой комбинированной шины из светоотверждаемых композиционных материалов, то более целесообразно несколько изменить порядок действий. Вначале включенные в шину зубы изолируются с помощью коффердама, а затем проводится лигатурное их связывание и формирование шины из композита. Такая последовательность действий вызвана тем обстоятельством, что ряд зубов (6-8 зубов) связанных предварительно лигатурой невозможно изолировать с помощью коффердама.
Необходимо отметить, что даже при применении композитов такие эк- стракоронковые шины все-токи имеют достаточно значительный объем, что может иногда вызывать определенные неудобства у пациентов. В некоторых случаях, например, при глубоком прикусе, такую конструкцию шины изготовить на нижних фронтальных зубах довольно трудно, о иногда и невозможно, так как она препятствует привычному смыканию зубов больного. Несмотря но великолепные эстетические качества композиционных материалов иногда довольно трудно замаскировать сравнительно тонким слоем композита лигатурную проволоку. Выходом из такого положения, а особенно в случаях, когда замена временной шины на постоянную нежелательна вследствие косметических требований, может быть изготовление комбинированных внутрикоронковых шин.
В таких случаях проводится предварительное препарирование шинируемых зубов. На язычной поверхности бором создаются полости по форме планируемой шины шириной обычно 2-3 мм и глубиной 1-1,5 мм (рис. 59, а). Глубина препарируемых полостей зависит от размера и толщины дополнительных фиксирующих элементов шины (лигатура, металлические балочки или проволока и т.д.). Избронный для фиксации элемент, например, металлическая проволока из нержавеющей стали толщиной 0,7-1 мм припасовывается подлине и форме планируемой шины. Она должна свободно, не касаясь краев препорированных полостей укладываться по всей длине шины. По боком проволоки и над ней должно быть достаточно места (не менее 0,5-1 мм) для размещения композиционного материала (рис. 59, в).
Зубы изолируются коффердамом и проводится кислотное протравливание отпрепарированных полостей. Затем они промываются водой и высушиваются. На протравленные поверхности наносится и поли- меризуется адгезивная система (в случаях обнажения при препарировании дентина он обрабатывается праймером). Подогнанная для шины проволока (балочка, лигатура и др.) протравливается кислотой, промы- воется водой и высушивается. Затем на нее наносится тонкий слой адгезива и полимеризуется, подготовленный таким образом фиксирующий элемент не должен быть чем-либо загрязнен до момента своего непосредственного использования. На дно подготовленных полостей укладывается и распределяется тонкий слой избранного оттенка композита (рис. 59, б). В него осторожно погружается подготовленная (покрытая лолимеризован- ным адгезивом) проволока. Полимеризация (фиксация формы) проводится
с вестибулярной стороны зубов у каждого зуба, включенного в шину. Окончательная полимеризация (тоже у каждого зуба) проводится с язычной (небной) стороны. Оставшееся пространство послойно и последовательно заполняется композиционным материалом и полимеризуется по общепринятой методике. Проводится формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полировка шины (рис. 59, г). При изготовлении такого типа шины из композиционных материолов химического отверждения зубы изолируются, подготовленные полости протравливаются. Припасованный зоранее отрезок проволоки обрабатывается травильным гелем и высушивается. Замешивается адгезивная система и композиционный материол. В полости вносится тонкий слой адгезива, небольшое количество композита на дно, в него укладывается проволока и полости с избытком заполняются композиционным материалом. Все это нужно проводить достаточно быстро в течение 1-1,5 мин до начала отверждения материала. В дальнейшем проводится формирование, припасовка по прикусу и полирование шины.
Шины подобной конструкции очень надежны и эффективны при фиксации боковых зубов (см. рис. 64). Углубление для шины при этом создается на жевательных поверхностях зубов.

Рис. 59. Комбинированная внутрикоронковая шина с проволокой: а — отпрепарированные полости в шинируемых зубах; 6 — на дно полостей уложена порция композита; в — в полости уложена фиксирующая проволока; г — полости закрыты композиционным материалом
Использование композиционных материалов для шинирования зубов
              и восстановления небольших дефектов зубного ряда
Комбинированные шины помимо фиксации подвижных зубов позволяют провести и возмещение небольших дефектов (1-2 зуба) зубных рядов (рис. 60, а). Утраченные зубы могут быть восстановлены из гарнитура искусственных пластмассовых зубов для съемных протезов или же изготовлены непосредственно на шине из композиционных материалов.
Перед шинированием подбираются из гарнитура и припасовываются искусственные зубы. В дальнейшем при лигатурном связывании зубов проволочная лигатура продевается через отверствия проделанные в соответствующих местах искусственного зуба и он окозывается, таким образом, укрепленным в дефекте зубного ряда (рис. 60, б, в). Лигатура но зубах и промежутки между искусственным зубом и зубами пациента закрываются композиционным материалом химического или светового отверждения (рис. 60, г).
На зафиксированном металлическом каркасе внутрикоронковой комбинированной шины недостающие зубы могут быть восстановлены из композиционного материала непосредственно в полости рта. В этих случаях предпочтительнее использовать светртверждаемые композиты. Зубы изолируются коффердамом, подготавливаются полости и металлический кар- кос шины (проволоко, балочка и др.), который укрепляется композиционным материалом в полостях зубов. В промежуточной части такой шины- протеза отсутствующий зуб восстанавливается по обычной методике реставрации коронки зуба с использованием опаковых и эмалевых оттенков

Рис. 60. Комбинированная лигатурная шина-протез: а — до шинирования; б— лигатурное связывание и припасовка искусственных зубов; в — искусственные зубы прикреплены лигатурой к зубам; г — готовая шина-протез
композита. Формирование зуба и шины, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование (рис. 61).
По аналогичной методике можно восстановить небольшие дефекты (1 - 2 зубо) зубного ряда своеобразными мостовидными протезами во фронтальном участке зубного ряда и отсутствующие премоляры также при отсутствии зоболеваний пародонта. В качестве металлического каркаса используется проволоко из нержавеющей стали диаметром 0,7-1 мм, балочкии др. Для предотвращения или уменьшения влияния вращающего момента нагрузки на искусственный зуб металлический каркас изготовляют из двух параллельных отрезков проволоки. На контактных поверхностях ограничивающих дефект зубов препарируются кубовидной формы полости размером примерно 2x2x2 мм. Положение облегчается при наличии кариозных полостей на соответствующих поверхностях зубов. Из двух кусков проволоки припасовывается и формируется каркас протеза (рис. 62, а, б). Зубы изолируются коффердамом, отпрепарированные полости протравливаются, промываются водой и высушиваются. На дно и стенки полостей зубов наносится адгезивная система (проймер и адгезив) и полимеризуется. Металлический каркас протравливается кислотой (травильным гелем), высушивается, на него наносится и полимеризуется адгезив. На дно отпрепарированных полостей наносится и формируется небольшоя порция композиционного материало. На него осторожно укладывается металлический каркос, который должен занять заранее подготовленное ему место и положение. Уложенные порции композита полимеризуются обычным образом (фиксация формы и окончательная полимеризация) и при этом жестко фиксируется каркас протеза. Полости обычным оброзом заполняются

Рис. 61. Внутрикоронковая шина-протез: а — до шинирования; б — в подготовленные полости уложены балочки; в — вид готовой шины-протеза
слоями композиционного материала соответствующих оттенков. Каркас послойно покрывается композитом опаковых и эмалевых оттенков, при этом создается соответствующий зуб. Проводится формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование протеза (рис. 62, в).
В последнее время разработаны специальные ленты, нити, шнурки, которые используются для введения в состав композитных шин. Они изготовлены из прочных неорганических нитей, апретированных протезов или же изготовлены непосредственно на шине из композиционных материалов. Представителями таких систем являются «Ribbond», «Connect» («Кегг»), «GlasSpan» и др. Они могут использоваться для изготовления различных конструкций эк-стракоронковых и внутрикоронковых шин, восстановления небольших дефектов зубных рядов в сочетании со светоотверждаемыми композиционными материалами. В системе «Ribbond» или «Connect», например, применяется специальная очень прочная лента шириной 2 мм. Для изготовления экстракоронковой шины зубы очищаются, если нужно дисками и шлифовальными полосками снимается без-призменный слой эмали. Необходимая длина полоски «Ribbond» отмеряется на зубах при помощи полоски из специальной фольги. Ее накладывают на язычную поверхность шинируемых зубов и осторожно вдавливают в межзубные промежутки (рис. 63, а). Отрезают отмеренный отрезок фольги, расправляют и по нему

в
Рис. 62. Мостовидный протез из композита: a — до протезирования; б — в подготовленные полости уложены балочки; в — вид готового протеза
отмеряют нужную (обычно на 1 мм короче полоски фольги) длину полоски «Ribbond». Ее отрезают специальными ножницоми и помещают на чистую пластинку до момента использования. Шинируемые зубы изолируют коффердамом, проводят кислотное протравливание поверхностей зубов, на которые будет накладываться шина. Промывают водой и высушивают. На протравленные поверхности наносится адгезив, разравнивается струей воздуха и полимеризуется. Для предотвращения зотекания излишков композита в межзубные промежутки можно ввести (без расклинивания) клинья. Дальше наносится тонкий слой композиционного материала (предпочтительно рекомендуются жидкие композиты, например «Revolution» («Kerr»)) по всей длине планируемой шины (рис. 63, б).
Приготовленную полоску «Ribbond» увлажняют адгезивом (избыток отжимают) и укладывают в предварительно наложенный слой композита на соответствующие поверхности зубов. Придерживая (инструментом, пальцами в резиновых перчатках) один конец полоски в нужном положении инструментом, например, маленькой гладилкой укладывают полоску в межзубные промежутки, плотно прижимают к поверхностям всех остальных зубов (рис. 63, в, г). В конечном итоге полоска должна плотно

Рис. 63. Этапы изготовления шины с использованием полосок «Ribbond» или «Connect»: а — определение на зубах необходимой длины шины при помощи алюминиевой фольги; 6 — нанесение композита на шинируемые зубы; в — укладывание полоски «Ribbond» на зубы; г — введение полоски в межзубные промежутки
прилегать к твердым тканям соответственно контурам зубов и заходить в межзубные промежутки. Края и концы полоски закрываются выдавленным композиционным материалом, избыток его удаляется. Проводится световая полимеризация шины с вестибулярной и язычной стороны, каждый зуб засвечивается в течение 30-40 сек. Затем поверхность полоски покрывают тонким слоем композита (можно также использовать жидкие композиционные материалы) и разглаживают его инструментом. Световая полимеризация проводится аналогичным образом у каждого шинируемого зуба. Проводится формирование шины, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование.
Аналогичным образом применяются ленты и малые шнурки системы «GlasSpan». В этой системе предлагаются также оплетенные шнурки сравнительно большого диаметра, которые могут использоваться для внутри- коронковых шин. Отмеряется необходимая длина шнурка по длине отпрепарированной на зубах выемки. При помощи кисточки его смачивают адгезивом, удаляя избыток кисточкой или инструментами. Полости протравливаются, обрабатываются адгезивной системой и полимеризу- ются. На дно полостей наносится и плотно укладывается небольшое количество композита. В него осторожно инструментами укладывается подготовленный шнурок (рис. 64, а). Светополимеризация аналогично у каждого зуба в течение 30-40 сек. В последующем проводится послойное заполнение полостей композиционным материалом. Формирование, припасовка, окончательная обработка и полировка шины (рис 64, б).
Вследствие своей значительной прочности ленты, шнурки «Ribbond», «Connect» и «GlasSpan» используются в качестве основы для восстановления утраченных зубов. Они могут изготавливаться на фиксированной экстракоронковой или внутрикоронковой шине (рис. 65) или предварительно до шинирования на шнурке. Если шинирование зубов не проводится то на контактных поверхностях зубов препарируются полости в которые

а              6
Рис. 64. Внутрикоронковая шина со шнурком «Glas-Span»: a — шнурок «Glas-Span» помещен в подготовленые полости; б — вид готовой шины

Рис. 65. Зкстракоронковая шина-протез с использованием шнурка «GlasSpan»: а — до шинирования и протезирования; 6 — вид шины- протеза с язычной стороны; в — готовая шина-протез

Рис. 66. Промежуточные части мостовидных протезов на основе шнурков «GlasSpan»
укладывается полоска или шнурок как описано при шинировании. На полоске вместе дефекта зубного ряда формируется послойно искусственный зуб. Он также может быть предварительно изготовлен и припасован на шнурке (рис. 66). Формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование протеза (рис. 67).

Рис. 67. Мостовидный протез из композита на основе шнурка «GlasSpan»: а — до протезирования; 6—отпрепарированные полости; в — предварительно изготовленная промежуточная часть мостовидного протеза; г — промежуточная часть протеза фиксирована в полостях зубов; д — вид готового протеза