При пломбировании кариозных полостей композиционными материалами необходимо соблюдать ряд этапов, которые включают следующие:

1. Подготовка пациента и выбор цвета пламбиравочнаго материала.
2. Обезболивание.
3. Препарирование кариозной полости.
4. Наложение коффердама (возможно и да препарирования).
5. Наложение изолирующей прокладки (при необходимости).
6. Обработка адгезивной системой.
7. Заполнение полости композиционным материалом (в случае применения светоотверждаемых материалов — послойное).
8. Окончательная обработка и полировка реставрации.

Основные этапы совпадают при пломбировании кариозных полостей разных классов, но все же имеют некоторые особенности.
ПОЛОСТИ 1 КЛАССА. При препарировании кариозных полостей, особенна при обработке эмалевого края, необходима помнить о доваль- но сильной жевательной нагрузке, которую испытывают зубы в боковых участках челюстей. Создание скоса эмали зависит от вида применяемого композиционного материала и мажет не проводиться при использовании материалов с адгезивными системами, образующими прочную связь с твердыми тканями зубав. Применение изолирующей прокладки тоже зависит ат вида материала и наличия или отсутствия в применяемом композите адгезивной системы 4-го — 5-го поколений.
Внесение кампазиционнаго материала химической полимеризации желательно однай-двумя порциями с небольшим избыткам на поверхности пломбы. Заполнение паласти фотокомпозитом производится послойно, косыми слоями, максимальна прилегающими к стенкам полости. Фиксацию формы материала проводят с помощью лампы через твердые ткани боковой стенки, направляя лучи максимальна ат шейки зуба к жевательной поверхности (чтобы обеспечить приклеивание материала ко дну кариозной паласти). Окончательную полимеризацию наложенного слоя материала проводят со стороны жевательной поверхности. Следующий косой слой накладывается у противоположной боковой стенки кариозной полости и засвечивание материала проводится аналогично.
Часть кариозной полости, соответствующая утраченному дентину, заполняется композитом опаковых опенков, из которого формируются и основания утраченных бугров жевательной поверхности. Для достижения большего косметического эффекта под фиссурами жевательной поверхности используют эмалевые опенки материала желто-коричневой гаммы. Жевательную поверхность формируют эмалевыми опенками избранных ранее цветов. Такое сочетание опенков материала позволяет имитировать естественную желтизну фиссур жевательной поверхности (см. рис. 30).
ПОЛОСТИ II КЛАССА. При пломбировании полостей II класса самым сложным является создание контактных пунктов и хорошей маргинальной адаптации материала к придесневой стенке кариозной полости. Обязательным является расклинивание зубов специальными распаторами или клиньями (деревянными или прозрачными в зависимости от вида применяемого композиционного материала). Клинья также фиксируют металлическую или прозрачную матрицу.
Композит химической полимеризации вносится с избытком в подготовленную полость одной-двумя порциями. Светоотверждаемый материал вносится послойно, косыми слоями, максимально прилегающими к боковой стенке (рис. 31, а, б). Фиксация формы материала проводится через боковую стенку с максимальным отведением световода к шейке (направление луча света от шейки к жевательной поверхности для обеспечения присоединения материала к придесневой стенке). Окончательная полимеризация данного слоя проводится со стороны кариозной полости. Для усиления действия света полимеризационной лампы можно использовать зубное зеркало, которым отражают свет на дистальную поверхность реставрации.
Для создания более оптимальных условий световой полимеризации композитов при пломбировании полостей на контактных поверхностях зубов целесообразно применять прозрачную конусовидную светопроводящую насадку, надеваемую на световод. Свет через конус приближается непосредственно к нужному участку и распределяется более равномерно. Это обеспечивает более глубокую полимеризацию композита на контактных поверхностях. Используют конусы «Light Tip» («Denbur»).
Учитывая сложность присоединения светоотверждаемого композита к придесневой стенке рекомендуется часть реставрации, прилегающей к
десне, выполнить из компомера, стеклоиономерного цемента или композита химического отверждения. Следующий косой слой накладывается у про- тивоположной боковой стенки и отсвечивается аналогично (рис. 31, в). Принцип заполнения кариозной полости материалом раз-

Рис. 31. Схема послойного внесения композиционного материала в кариозную полость: а, б, в — И класса; г — III класса; д, е — IV класса. 1 — опаковый оттенок композита; 2 — эмалевый оттенок композита; 3 — стеклоиономерный цемент (или компомер, композит химического отверждения); 4 — прозрачный оттенок композита (инцизиальный оттенок режущего края)
личных цветовых опенков и степени прозрачности, формирования жевательной поверхности аналогичны полостям I класса. Обработка контактной поверхности производится без удаления клиньев. Для проверки надежности созданного контактного пункта в него водится матрица, а клинья вынимаются. Матрица должна фиксироваться в межзубном промежутке и выниматься с некоторым усилием. Качество обработки и полировки созданной контактной поверхности проверяется с помощью зубных нитей (дентальных флоссов): нить должна свободно, без задержек скользить по поверхности.
ПОЛОСТИ III И IV КЛАССОВ. Пломбирование кариозных полостей III и IV классов связано с трудностями эстетического восстановления фронтальных зубов и создания контактных пунктов (обязательно расклинивание зубов и применение матрицы). Восстановить естественный опенок и прозрачность зуба можно, если обязательно использовать опаковые цвета (пломбы, выполненные из композита только эмалевых опенков, выглядят более темными при естественном освещении вследствие просвечивания темного фона полости рта). Общепринятым является восстановление утраченного дентино из опаковых опенков композита (рис. 31, г, д, е). Засвечивание этих порций проводится в первую очередь через эмаль для лучшего присоединения материала ко дну кариозной полости. Особо внимательно и тщательно обрабатываются порции композита, прилегающие к придесневой стенке. Отсвечивание этих порций для фиксации формы проводят со стороны шейки зуба через эмаль, используя прозрачные клинья. Если край кариозной полости близко прилежит к десне, нужно очень осторожно работать инструментами во избежание травмирования ее тканей и возникновения нежелательной кровоточивости.
При восстановлении утраченной эмали нужно помнить о различии цветовых опенков тела, шейки и режущего края зуба. Обязательно учитывается степень прозрачности зубов, поскольку при высокой прозрочности режущий край восстанавливают из прозрачного опенка композита. При сохранении вестибулярной стенки полости основной ее объем заполняется опаковыми опенками, контактная и язычная поверхности выполняются из эмалевых опенков. Обработка и проверка созданной контактной поверхности проводится также, как и в полостях II класса.
Иногда рекомендуется для улучшения косметического эффекта реставрации скашивать эмалевый край кариозной полости на вестибулярной поверхности зуба. При заполнении ее композитом в этом месте образуется постепенный его переход на твердые ткани, что улучшает косметический эффект и маскирует линию перехода «композит-эмаль». Можно сверху линию перехода перекрыть прозрачными резцовыми опенками композита.
ПОЛОСТИ V КЛАССА. Выбор пломбировочного материала для заполнения полостей V класса довольно обширен, поскольку здесь успешно применяются стеклоиономерные цементы, компомеры и композиты. Применение стеклоиономеров и компомеров получило широкое распространение вследствие простоты использования: не требуют протравливания, обладают хорошей адгезией к дентину, позволяют быстро воста- новить дефект, дают хороший косметический эффект. Появление компомеров с улучшенными свойствами, например «Dyract АР» («Dentsply»), «Elan» («Кегг») еще более укрепляет позиции этого вида материалов.
Развитие абфракционных дефектов (abfraction) в кариозных полстях пришеечной области зубов связывают с различием модулей эластичности эмали, дентина и композиционного материала. При действии на зуб жевательного давления он испытывает эластичную деформацию на изгиб и если пломба в пришеечной области не обладает необходимой эластичностью то возникает нарушение ее краевого прилегания. Эмаль по краю дефекта неровная имеет микротрещины, кариозное поражение отсутствует. Поверхность дентина неровная. Дентин пигментированный, склерозированный, кариозное поражение как правило, отсутствует. В большинстве случоев имеется гиперестезия дентина в области дефекта. Применение текучих композитов, имеющих модуль упругости (3,5 ГПа) гораздо ниже, чем у дентина (18 ГПа) позволяет достичь успеха и сконцентрировать напряжения, возникающие на границе пломба/зуб при микроизгибах зуба при приложении жевательной нагрузки.
При использовании композитов очень важна изоляция кариозной полости от ротовой жидкости, особенно зубов нижней челюсти. Утраченная часть дентина восстанавливается из опаковых оттенков, засвечивание на фиксацию формы целесообразно проводить через ткани зуба. Очень тщательно припасовывают порции композита к придесне-вой стенке, используя засвечивание через зуб и со стороны шейки для обеспечения качественного присоединения материала. При внесении и пластической обработке порций композита нужно очень осторожно обращаться с прилегающей десной во избежание ее травмирования и кровоточивости. Аналогичную осторожность необходимо соблюдать и при окончательной обработке и полировании пломбы.
Появление новых пломбировочных материалов приводит к изменению методик традиционного препарирования и лечения кариеса. Так сейчас появились текучие композиционные материалы и компомеры, которые отличо- ются от традиционных более жидкой консистенцией: «Revolution» («Кегг»), «Aeliteflo», «Aeliteflo LV» («Bisco»), «Dyract Flow» («Dentsply»), «Filtek Flow» («ЗМ»)
и др.. Учитывая это, они выпускаются в специальных шприцах из которых их очень легко внести даже в очень маленькие кариозные полости. К преимуществам такого типа композитов относится отсутствие пол имеризационных напряжений при полимеризации материала. Это дает им возможность более прочно присоединиться к твердым тканям зубов при пломбировании, а также надежно заполнять все неровности кариозной полости. Для обеспечения текучей консистенции материала в нем несколько уменьшили количество неорганического наполнителя. Тем не менее они обладают достаточной прочностью: 250-300 МПа при сжатии и 80-120 МПа на изгиб. Это позволяет использовать текучие композитыдля пломбирования небольших полостей I, II, V классов, заполнения основного объема больших полостей (по методике сэндвич-техники), закрытия подвнутренних кариозных полостей, ямок и фиссур. Применение в качестве органической матрицы специфических для ком- померов смол («Dyract Row») и наполнителя (реактивного силикатного стекла) позволило обеспечить значительное и длительное выделение фтора и, следовательно, выраженный противокариозный эффект.
Подобные свойства этих материалов открыли новые возможности для их использовония при пломбировании. Применяя текучие композиционные материалы, нет необходимости при препарировании кариозной полости на жевательной поверхности придавать ей ящикоподоб-ную форму. Иссекают некротизированные размягченные ткани эмали и дентина, вследствие чего кариозная полость приобретает шаровидную форму. Зубы изолируют, проводят кислотное протравливание эмали и дентина, наносят адгезивную систему и полимеризуют ее. После этого кариозную полость заполняют из шприца текучим композитом и полимеризуют светом (рис. 32). Оченьудобно использовать материалы этого типа, например, «Dyract Flow», как изолирующие прокладки, поскольку они характеризуются минимальным раздражающим пульпу действием, присоединяются к твердым тканям зубов и длительное время выделяют фтор. Одним из вариантов их использования является заполнение подрезов кариозной полости, образованных при ее не- кро-эктомии, и пломбирование небольших краевых дефектов.

Рис. 32. Пломбирование кариозной полости текучим композитом
Стеклоиономерные цементы и текучие композиционные материалы позволяют также значительно уменьшить количество удаляемых интактных тканей зуба при препарировании и пломбировании кариозных полостей II класса. В отличие от традиционного препарирования вместо широкого раскрытия кариозной полости со стороны жевательной поверхности, к ней создается проход в виде тоннеля(рис. 33). Его осуществляют через фиссуру и триангу- лярную ямку на жевательной поверхности моляров (соответственно в премолярах через медиальную или дистальную ямку). Оперативный доступ имеет вид тоннеля округлой или овальной формы, поэтому эта методика и получила название «тоннельной» или «тоннельного препарирования» (P.R.Hunt, 1984). Она позволяет сохранить неповрежденным эмалевый валик в месте перехода жевательной поверхности в контактную, который соединяет вестибулярную и язычную стенки. Это в определенной мере усиливает жевательную поверхность зуба и уменьшает риск возможного раскол ывания его коронки (которое особенно часто отмечается в премолярах).
Через созданный тоннель шаровидными борами небольших размеров полностью удаляют все некротизированные твердые ткани из кариозной полости. Во избежание возможного повреждения тканей межзубного десневого сосочка или эмали соседнего зуба в межзубной промежуток можно ввести металлическую матрицу. Впоследствии полость промывают водой, обрабатывают раствором антисептика и пломбируют стеклоиономерным, композиционным материалом или компоме-ром. Для формирования контактного пункта в межзубной промежуток вводят матрицу, которую фиксируют клином. Это позволяет одновременно избежать избыточного выведения пломбировочного материала за пределы полости в межзубном проме-

жутке. Применение текучих композиционных материалов при этой методике имеет то преимущество, что они легко заполняют все неровности и подвздутия кариозной полости. Использование текучих компомеров или стек- лоиономеров длязополнения наиболее глубокой части кариозной полости является предпочтительным.
При традиционной тоннельной технике имеется опасность случайного вскрытия полости зуба. Чтобы ее уменьшить С.В. Радлинский (1999) предлагает проводить тоннель только через триангулярную ямку жевательной поверхности моляров, придавая сформированному тоннелю более вертикальное направление (рис. 34).
Определенным вариантом тоннельной техники является создание оперативного доступа к кариозной полости со стороны вестибулярной или (реже) язычной поверхности зуба (J.M.Morrand, PJonas, 1995). Она получила название «латерального тоннеля» или «slot — препарирования» (от английского «slot» — щель, паз). Узкий проход (тоннель) создают в горизонтальном направлении, при этом нужно стремиться сохранить достаточное количество твердых тканей со стороны жевательной поверхности для сопротивления жевательному давлению. Некроэктомия и последующее пломбирование созданной полости и тоннеля проводят аналогично (рис. 35).
С другой стороны развивается новый тип композиционных материалов повышенной прочности и со значительно уменьшенным уровнем полиме- ризационной усадки (в пределах 1,6-1,8 об.%). Их предлагают применять для пломбирования и восстановления боковых зубов, то есть на тех участках, которые подвергаются значительному жевательному давлению. Эти материалы содержат повышенное количество неорганического наполнителя — до 80-85% и характеризуются очень низким уровнем стирания — приблизительно 1,6-2 мк за год. Представителями этого типа композици-

Рис. 34. Вариант методики "тоннельного препарирова-ния" (заштриховано) по С.В. Радлинскому (1999)

Рис. 35. Схема методики латерального тоннеля
онных пломбировочных материалов являются Solitaire» («Heraeus Kulzer»), «Prodigy Condensable» («Kerr»), «Sure Fill» («Dentsply»), «Filtek Р60» («ЗМ»), «Pyramid» («Bisco» и др. К преимуществам этого типа материалов относят высокую вязкость, возможность надежной конденсации под давлением в кариозной полости, полимеризация более толстыми (до 5 мм) слоями при горизонтальном их размещении. В целом методика пломбирования аналогична таковой светоотверждаемых композиционных материалов и компо- меров (рис.36).