Оперативные вмешательства на твердых тканях зубав сопровождаются довольна значительной болью. Поэтому проведение обезболивания является необходимым этапам в работе врача. В настоящее время имеется достаточное количество самых разнообразных и эффективных анестетиков, выбор которых и собственна методика применения зависят от конкретной клинической ситуации. Эффективное обезболивание позволяет наиболее качественно и эффективно провести необходимые манипуляции.
Клинические способы оценки, которые применяют для определения степени полноты удаления кариозного дентина при препарировании кариозной полости довольна несовершенны. Для выявления неудаленнога деминерализованного дентина в кариозной полости предложены специальные препараты, например, «Cories marker* («VOCO»), «Caries Detector* («Hager amp; Werken»). Era основой является 1 % раствор кислого фуксина в прапиленгликале. При внесении ватного шарика смоченного этим раствором в кариозную полость деминерализованный кариозный дентин окрашивается в красный или розовый цвет. Оказалось, что поверхность твердых тканей зубав в клинически полностью отпрепарированных кариозных полостях при внесении в них раствора фуксина окрашивалась в 72% случаев. Поэтому и до последнего времени не прекращаются попытки создания химических средств для очистки кариозной полости от некротизированных и деминерализованных тканей.
Основным органическим компонентом дентина является коллаген, из которого состоят волокна, составляющие его основу. Поэтому применение веществ, способных растворить частично пораженные волокна коллагена, способствовала бы размягчению дентина. А это позволило бы облегчить его удаление из кариозной полости без применения ротационных инструментов, т.е. без препарирования кариозной полости бормашиной. Одним из таких веществ является N-монохларглицин, который повреждает структуру коллагена, разрывая его белковые связи. Его модифицировали и в результате получилось активное вещество — М-моно- хлоро-01-2-аминажирная кислота. На ее основе был разработан коммерческий препарат «Caridex*.

50. Stridh, C.Hedward (Швеция) и D.Erickson, R.Bronstein (США) в 1990 г. разработали и запатентовали новый препарат для растворения кариозного дентина — «Carisalv* (фирма-производитель «Medi-Team АВ»). В его состав входят два раствора. Первый состоит из лейцина, лизина, глютаминовой кислоты, натрия хлорида, гелевых веществ, гидроокиси натрия и красителя эритроцина. Второй содержит прозрачный 0,5% раствор натрия гипохлорита. Входящий в состав препарата краситель окрашивает деминерализованные вследствие кариозного процесса твердые ткани зубов (дентин) и тем самым облегчает его удаление. Перед использованием в равной пропорции смешивают небольшое количество обеих жидкостей — в итоге обычно необходимо около 0,5 мл раствора. Полученный раствор вносят в кариозную полость и через 20-30 с экскаватором удаляют размягченный дентин. Периодически в полость вносят новые порции раствора и удаляют дентин (рис. 17). Это продолжают до тех пор, пока внесенный в кариозную полость раствор не станет прозрачным, а ее дно и стенки не будут плотными при зондировании. Приготовленный раствор активен только в течение 20 мин после смешивания, поэтому при рациональной организации труда можно обработать 2-3 полости. Для облегчения удаления размягченного дентина можно использовать бормашину, производя некроэктомию кариозной полости при небольшой скорости врощения бора. После удаления некротизированных тканей кариозную полость пломбируют стеклоиономерными цементами или композиционными пломбировочными материалами по традиционной методике.

«Carisolv» оказывает незначительное обезболивающее, бактерицидное и гемостатическое действие. Благодаря высокому значению pH (около 11), он активно подавляет кислую реакцию содержимого кариозной полости и деминеролизованного дентина. После обработки препаратом и

дентина
некроэктомии образуется довольно шероховатая поверхность к которой легко присоединяются адгезивные системы композиционных материалов. Препарат не действует на здоровую эмаль и дентин зубов (Л.Илевич и др., 2000).
Препарирование кариозных полостей обычно проводится очень тщательно, с полным удалением всех размягченных твердых тканей эмали и дентина. Одним из достоинств светоотверждаемых композиционных материалов является возможность щадящего препарирования, при котором не требуется формирования ящикообразной формы полости, и нет необходимости в создании уступов и зацепов для увеличения ретенции материала. Наоборот, острые углы полости рекомендуется несколько сгладить и округлить, поскольку в этих местах может возникнуть угроза отрыва материала при его полимеризации, если эластичность применяемой адгезивной системы недостаточно высока. Желательно возможно полное удаление пигментированных участков твердых тканей, которые могут задерживать свет при полимеризации и вести к неполному отвердению материала в этих участках. Рекомендуется препарирование тканей зуба проводить турбинными наконечниками с обязательным охлаждением бора водой. Это предотвращает возможный перегрев пульпы и твердых тканей зубов, преждевременный износ боров.
При формировании кариозной полости нужно создать условия для фиксации в ней пломбы. Довольно часто врачи переоценивают силу присоединения композита с помощью адгезивной системы к твердым тканям зубов и не создают ретенционных пунктов. При значительном объеме кариозной полости, отсутствии одной или более ее стенок это чревато выпадением пломбы. Необходимость в создании ретенционных пунктов зависит от функциональной нагрузки зуба, динамических факторов действующих на зуб и пломбу, степени разрушения коронки кариозным процессом и др. Адгезивная система не может надежно присоединиться к деминерализованным твердым тканям зубав. Только достаточно минерализованные ткани дентина способны прочно присоединиться к композиционному материалу. Поэтому полное удаление всех деминерализованных твердых тканей зуба является необходимым условием надежного присоединения адгезивной системы к не пораженным кариозным процессом эмали и дентину. Образование прочного соединения с дентином предотвращает также развитие вторичного кариеса под пломбой.
Не рекомендуется обрабатывать отпрепарированную полость или поверхность зуба спиртом или эфирам, поскольку они могут снизить адгезию композиционного материала к твердым тканям, а спирт разрушает матрицу композитов BIS-Gma и ее модификации.
Препарирование кариозной полости завершается обработкой эмалевого края, которая может быть различной в зависимости от применяемого конкретного композиционного материала. Более современные композиты и адгезивные системы четвертого-пятого поколений обеспечивают очень прочное прикрепление материало к стенкам кариозной полости, достигающее силы 20-25 МПа, т.е. практически силы естественной связи интактных эмали и дентина. При применении таких материолов практически не требуется создания большой площади соприкосновения эмали и композита, поэтому край эмали может быть сформирован соответственно естественному направлению эмалевых призм данного слоя эмали. Некоторые авторы допускают даже наличие нависающего над кариозной полостью края эмали, поскольку в последующем для него может быть создана надежная опора из опаковых (дентинных) оттенков материала.
Современные текучие композиты позволяют формировать кариозную полость с нависающими краями эмали, то есть ограничиваться собственное лишь некроэктомией. В таких случаях полностью отпрепарированная полость может иметь не классическую форму ящика, а шаровидную. В зависимости от силы адгезии адгезивной системы композиционного материала зависит формирование эмалевого края: современные адгезивы дают возможность не скашивать его под углом 45°.
При использовании адгезивной системы третьего поколения (создающей силу прикрепления материало к эмали 15-17 МПа) обычно в инструкции по применению таких материалов рекомендуется при препарировании создавать скос эмоли в 45°. На вестибулярной поверхности зуба этот скос может быть увеличен в целях улучшения эстетики создаваемой реставрации для достижения плавного перехода пломбы на эмаль зуба, а также для усиления фиксации. С другой стороны, R. Jordan (1993) не рекомендует образовывать скос эмали при пломбировании кариозных полостей I и II классов в боковых зубах, так как в этом случае образуется тонкий слой композита на жевательной (окклюзионной) поверхности зубов, подверженный отлому при большой жевательной нагрузке.
При лечении некариозных дефектов твердых тканей зубов, устранении косметических недостатков (диастема, повороты, наклоны, аномалии положения зубов) возникает необходимость препарирования непораженных твердых тканей. Ее степень определяется выраженностью дефекта, например, при наличии пятна или небольшой ямки при гипоплазии требуется незначительная препаровка, чтобы удалить только мине-
ревизованный безпризменный слой эмали (раскрыть эмалевые призмы). Это необходимо, для более эффективного кислотного протравливания эмали, что позволяет создать на ее поверхности более выраженные углубления. При значительных косметических дефектах препаровка иногда может быть очень значительной с удалением больших массивов эмали и дентина.
Одним из важных моментов при использовании композиционных пломбировочных материалов является надежная изоляция операционного поля от ротовой жидкости. Наиболее надежно ее можно осуществить только с помощью коффердама. Если ноложение коффердама не представляется возможным, то обеспечить изоляцию довольно трудно, особенно при работе на зубах нижней челюсти. Дополнительно к коффердаму или ватным валиком можно использовать ретракционные кольца, нити с кровоостанавливающей пропиткой, изолирующие вестибулярные матрицы и другие приспособления.