При работе со светоотверждаемыми композиционными материалами одной из главных задач является надежная изоляция операционного поля от ротовой, десневой жидкости (жидкости, выделяющейся из десневого желобка, пародонтальных или десневых карманов). Наиболее надежным и эффективным методом подобной изоляции зубов является наложение коффердама. Собственно сам коффердам представляет собой тонкую резиновую пластинку (платок коффердама), с помощью которой можно
изолировать оперируемую часть (зубы) от остальной полости рта и ротовой жидкости. Для наложения коффердама необходимы:

1. щипцы для вырезывания в нем отверстий, так называемый пробойник;
2. кламмеры для закрепления платка коффердама на зубах. Они представляют собой скобки из стали и состоят из двух ветвей — для шейки зуба и соединяющей их дуги;
3. специальные кпаммерные щипцы для накладывания кпаммеров на зубы;
4. П-образная удерживающая рамка коффердама.

Обычно с помощью коффердама изолируют группу из 4-6 зубов. На платке коффердама с помощью специального макета намечают отверстия для избранной группы зубов. Пробойником пробивают отверстия, которые могут быть различного диаметра в зависимости от группы зубов (резцы, премоляры или моляры). Перед наложением коффердама собственно в полость рта с помощью зубной шелковой нити (дентальные флоссы) проверяют проходимость и одновременно очищают межзубные промежутки зубов, которые будут изолированы.
Наложение коффердама можно проводить несколькими способами. Вначале на наиболее дистальный избранный зуб с помощью кламмерных щипцов надевают кламмер так, чтобы он платно охватывал шейку зуба. Затем на кламмер и остальные зубы надевают платок коффердама с вырезанными в нем отверстиями. Иногда платок коффердама надевают на кламмер, находящийся в щипцах, и затем кламмер с платком фиксируют на зубе. По третьему варианту вначале на зубы надевается платок коффердама, который затем фиксируется Кламмерами. Чтобы кламмер случайно не соскользнул, к дуге привязывают шелковую зубную нить, с помощью которой его затем фиксируют к рамке. Шелковой зубной нитью заправляют коффердам в межзубных промежутках, чтобы шейки зубов были плотна охвачены платком. Свободные концы платка коффердама фиксируют за специальные выступы на удерживающей рамке.
При определенном навыке работы и применении соответствующего оборудования и приспособлений в некоторых случаях можно достичь довольно удовлетворительной изоляции операционного паля зубов и без применения коффердама. Рекомендуется частая смена ватных валиков, применение специальных небольших изолирующих резиновых чашечек, которые обычно надеваются на кариозный и на два рядом стоящих зуба. Обязательным является применение слюноотсоса, без наличия которого очень трудно обеспечить необходимую сухость кариозной полости при довольно длительной (в течение 1 -2 ч) работе по пломбированию даже одной полости.
В первые посещения необходимо обратить внимание пациента на 80
правильные навыки индивидуальной гигиены полости рта: чистка зубов, применение специальных приспособлений, особенна шелковых зубных нитей (дентальных флоссов). Использование этих нитей особенно полезно при наличии реставраций из композиционных материалов, поскольку они требуют пристального внимания из-за повышенной склонности накопления на реставрациях зубных отложений (налет, пигментированный налет, зубной камень). Обязательным является удаление зубных отложений с последующей полировкой поверхности зубов, на которой они находились. Пигментированные отложения, налет курильщиков рекомендуется удалять очень тщательно с помощью специальных щеточек и профилактических очищающих паст. Нужно проверить зубной нитью проходимость межзубных промежутков и при необходимости восстановить ее, поскольку это нужна для правильного наложения коффердама и изоляции операционного поля. Если в полости рта есть пломбы II или V классов (по Блеку) с нависающими краями, то такие края необходимо удалить или сгладить копьевидными борами, поскольку даже при отличной гигиене полости рта они могут быть ретенционными пунктами для остатков пищи, последующего скопления и образования зубных отложений. Необходимо предупредить пациента о последующем тщательном соблюдении гигиены полости рта, что позволит сохранить хороший эстетический вид реставрации.
Для очистки поверхности зуба от органических остатков (вместо препарирования и удаления беспризменного слоя) можно использовать небольшой пескоструйный аппарат — хэндибластер. Он одевается вместо наконечника, присоединяются шланги к трубочкам подачи воздуха охлаждения бора (вода при этом отключается). Нажимая на педаль включения наконечника, короткими нажатиями направляют абразивный порошок (алюминия оксид с размером частиц 50 мк) на обрабатываемую поверхность. Обрабатывают 2-3 минуты.
Наличие заболеваний пароданта, особенно генерализованного пародонтита (хронического или обострившегося течения) требует особого внимания и тщательного лечения с применением всего доступного арсенала медикаментозных средств. Лечение проводится по общепринятым методикам с учетам индивидуального состояния пациента, при необходимости используются ортопедические вмешательства (устранение травматической окклюзии, создание скользящей окклюзии, временное шинирование и пр.) и хирургические методы (кюретаж параданталь- ных карманов, гингивэктамия и др.). Довольно важным моментом лечения является устранение повышенной чувствительности твердых тканей в области шеек зубов всеми доступными медикаментозными средствами.
81
После проведенного комплексного лечения генерализованного пародонтита благоприятно влияют на последующее состояние тканей пароданта физиотерапевтические процедуры. Обычно такой курс лечения способствует стабилизации дистрофически-воспалительного процесса в паро-донте, препятствует кровоточивости десен при проведении необходимых манипуляций и уменьшает опасность попадания выделений из парадонтальных карманов и десневой жидкости на операционное поле (кариозную попасть, разрушенный зуб при значительной реставрации коронок) Одним из важных моментов в подготовке пациентов к реставрации зубов фотаполимерными материалами является предварительное лечение воспаления (как симптоматического, так и самостоятельного) десен. Оно предупреждает, уменьшает или полностью устраняетих кровоточивость и выделение десневой жидкости. Несмотря на то, что подобное предварительное лечение может продолжаться в течение 2-3 нед, им не следует пренебрегать, поскольку при окончательной (финишной) обработке реставрации десневой край травмируется инструментами и может довольно сильно кровоточить.
Если все же при проведении препарирования твердых тканей зубов, введении матрицы, высушивании полости или зуба воздухом из воздушного пистолета десна травмируется и начинает незначи-гельно кровоточить, то это состояние можно устранить с помощью эбычных кровоостанавливающих средств, используемых в стоматологии. К ним можно отнести такие известные медикаментозные средства, как раствор перекиси водорода), кровоостанавливающие губки, специальные нити и бумажные штифты. При проведении инструментальных манипуляций необходимо максимально избегать травмирования десен инструментами. Необходимо особенно внимательна проводить окончательную (финишную) обработку реставрации борами, финирами, полирами, шлифовальными абразивными полосками (штрипсами), применять специальные ретрактары и защитные приспособления во избежание травмирования деснево-га края. В настоящее время для этих целей рекомендуется использовать специальные бары и финиры с тупыми кончиками, свободными от режущих нарезок или алмазной крошки. Это также важна с точки зрения уменьшения травмы собственно твердых тканей зубов, в частности, цемента в области шейки восстанавливаемого зуба, поскольку его травмирование может привести к развитию кариеса цемента. По завершении реставрации необходимо провести ревизию десневого края, желобка, имеющихся десневых или пародонтальных карманов, которые прилегают к месту реставрации. В этих местах может скапливаться затекающий в карман и затвердевший при полимеризации адгезив, наличие твердых частиц которого неминуема вызовет или будет поддерживать имеющийся в десне воспалительный процесс.
Даже при отсутствии воспалительных изменений в деснах и тканях па- роданта необходимо провести профилактическую профессиональную чистку зубов. Эта необходима для устранения имеющегося на зубах налета и очищения межзубных промежутков, а также для выявления истинного цвета коронки восстанавливаемого зуба, который мажет маскироваться имеющимися зубными отложениями. Для такай профессиональной чистки зубов рекомендуются специальные щеточки, которые вставляются в зубоврачебный наконечник (прямой или угловой) и при небольших оборотах очищают зубы. Для улучшения качества этой процедуры рекомендуются специальные пасты для предварительной очистки зубов, которые, как правило, не содержат фтористых препаратов. Отсутствие фтора вызвано тем обстоятельствам, что при его наличии в пасте на поверхности эмали зуба образуется фтарапатитная пленка, что в данный момент нежелательно, ибо в последующем ухудшит процесс кислотного протравливания эмали. Широко распространены и применяются с этой целью такие, например, пасты, как «Zirkote « («Dentsply») и многие другие.
В настоящее время одной из важных проблем в стоматологии является защита врача и его ассистента от инфекции, попадания на кожу некоторых агрессивных компонентов стоматологических материалов (например, адгезивной системы композитов, обладающие выраженными сенсибилизирующими свойствами). Поэтому медперсоналу необходимо работать только в перчатках, защищать лица маской, а глаза очками или плексигласовым щитком. Рекомендуется избегать попадания компонентов адгезивной системы даже на перчатки, поскольку уже через 7-10 сек они проникают через материал перчаток и попадают на кожу. В таких случаях рекомендуется немедленно сменить перчатки.
Важным аспектом подготовки пациента к реставрации является его психологическая подготовка: врач должен объяснить пациенту возможности восстановления, дать представление об ожидаемых результатах работы, выбрать вместе с пациентом цвет и форму зубов. Необходимо максимально учитывать пожелания пациента в пределах, не противоречащих выбранной технологии.