Изменения цвета зубов могут быть различного происхождения, локализации и степени выраженности. Довольно часто они являются следствием гипоплазии, флюороза, травмы и кровоизлияния в пульпу, неудачного эндодонтического лечения. С точки зрения техники их коррекции композиционными материалами изменения цвета коронок зубов целесообразно разделить на:

1. Локальные изменения цвета коронок зубов:

а)              в живых зубах;
б)              в депульпированных зубах.

2. Диффузные изменения цвета коронок зубов:

а)              в живых зубах;
б)              в депульпированных зубах.
Локальные изменения цвета коронок зубов обычно занимают небольшую часть вестибулярной поверхности зуба и имеют вид пятен различного цвета. В живых зубах они чаще всего являются следствием гипоплазии, флюороза и локализуются в поверхностных слоях эмали. В депульпированных зубах локальные изменения являются результатом некоторых погрешностей при проведении эндодонтического лечения (например, участки неполностью удаленного деминерализованного дентина, которые впоследствии окрашиваются различными пигментами). Такие пятна располагаются, как правило, в дентине, а цвет эмали, покрывающей их, не изменен.
Пятна живых зубов осторожно сошл ифовывают под анестезией с помощью алмазных боров, создавая в эмали небольшую выемку. Желательно избегать слишком плоских краев выемки, поскольку образованные там тонкие маргинальные края композита могут в последующем легко обламываться. Как правило, такая выемка формируется в пределах эмали и очень редко переходит эмалево-дентинное соединение. Зубы изолируют коффердамом, протравливают кислотой, обрабатывают адгезивом (если обнажен дентин, то и праймером). Обработанную выемку заполняют композитом эмалевых опенков выбранного цвета, фиксация формы — через твердые ткани зуба с язычной поверхности. Очень осторожно нужно отнестись в этих случаях к использованию композита опаковых опенков и применять его лишь в случае
удаления большого количества дентина вследствие препаровки, так как опа- керы могут просвечивать через более прозрачные эмалевые опенки композита и выглядеть белыми пятнами. Окончательная обработка, шлифовка и полирование проводятся по обычной методике (рис. 38).
Если пятна на вестибулярной поверхности имеют темный цвет (коричневый, темно-коричневый), то рекомендуется (R. Е. Jordan, 1993) предварительное их отбеливание с помощью различных широко распространенных в настоящее время отбеливающих средств. Это снижает степень пигментации и, следовательно, количество удаляемой при препарировании ткани эмали. Можно также уменьшить степень препаровки эмали, перекрывая сохранившиеся после препаровки не большие участки пигментации специальным композитом, содержащим красители, например, «Heliotint», «Heliocolor» («Vivadent»), маскирующие агенты («ЗМ») и др.
Локальные пятна в депульпированных зубах нужно постараться отпрепарировать со стороны имеющейся полости, созданной для проведения эндодонтического лечения. При этом удаляется измененный в цвете дентин при сохранении вестибулярной пластинки эмали. Если подобный доступ не представляется возможным или связан с удалением больших количеств твердых тканей зубов, то удаляют пигментированный дентин непосредственно через неизмененную вестибулярную эмаль. В первом случае восстановление образованного дефекта проводят опаковыми оттенками композита, а во втором — с вестибулярной стороны и эмалевыми. На окончательный косметический эффект большое влияние оказывает качество удаления пигментированного дентина (оставление островков пигментированного дентина на вестибулярной эмали резко ухудшает качество проводимой коррекции).
Диффузные изменения цвета коронок живых зубов могут быть следствием гипоплазии, флюороза, тетра- циклинового окрашивания и пр. Окрашиваются обычно поверхностные слои эмали. Учитывая большую площадь изменения цвета, для его коррекции применяется прямое полное покрытие (ламинирование) вестибулярной поверхности коронок зубов.
Измененную в цвете эмаль вестибулярной поверхности коронки
удаляют алмазными борами под анестезией, формируя края по типу выемки. Такая выемка формируется в области шейки до уровня десневого края, заходит на контактные поверхности.На режущем крае в зависимости от выраженности изменений цвета она формируется приблизительно до его середины, не переходя на небную поверхность, или же при полном перекрытии композитом режущего края она создается на небной поверхности коронки. Глубина препарирования зависит от степени выраженности изменения цвета, обычно на всю толщину эмали, избегая обнажения дентина. Образованная кривизна дна полости обычно повторяет естественный рельеф вестибулярной поверхности коронки зуба. Такое препарирование обеспечивает хорошую ретенцию и краевую целостность ламината, выраженный косметический эффект (рис. 39). Для уменьшения степени препарирования эмали рекомендуется провести предварительный курс отбеливания пигментированных поверхностей зубов (R. Е. Jordan, 1993).
Зуб изолируется коффердамом (см. рис. 29, а), проводится его кислотное протровливание, обработка адгезивом (в местах обнажения дентина праймером). Ткани десны можно немного отодвинуть от полости с помощью матрицы, которая в виде козырька накладывается с вестибулярной стороны и фиксируется клиньями. В дальнейшем, начиная от шейки зуба (первичное засвечивание со стороны шейки и через твердые ткани зубов), вестибулярная поверхность покрывается отдельными слоями композита избранных оттенков соответственно цвету пришеечной области, тела и режущего края зуба. При перекрытии композитом режущего края рекомендуется создавать его из двух пластинок композита: язычной (небной) и вестибулярной. Окончательная обработка, шлифовка и полирова-

Рис. 39. Схема восстановления диффузных изменеий цвета коронки живых зубов: а, б — варианты препарирования вестибулярной поверхности коронки; в — вид отпрепарированной коронки зуба с вестибулярной стороны; 1 — граница отпрепарированных тканей на контактной поверхности коронки зуба
ние реставрации (см. цв вставку рис. 29, б, ж).
Диффузное изменение цвета депульпированного зуба может быть следствием гибели (некроза) пульпы, кровоизлияния в пульпу, некачественного эндодонтического лечения и пр. Цвет зуба при этом изменен вследствие просвечивания пропитанного пигментами дентина через прозрачную эмаль. Для коррекции данных изменений цвета рекомендуется техника «тотальной резекции дентина» (С. В. Радлинский, 1996). Она применяется после проведенного качественного эндодонтического лечения.
Через имеющееся отверстие на язычной (небной) или жевательной поверхности зуба с помощью бормашины тщательно удаляется весь пигментированный дентин. Препарирование проводится очень осторожно во избежание повреждения эмали вестибулярной поверхности.
Устьевую часть канала корня слегка расширяют вглубь на 3-4 мм так, чтобы проекция образованной полости перекрывалась краем десны. Зуб изолируется коффердамом, проводится кислотное протравливание и обработка адгезивной системой. Коронка зуба послойно, начиная с пришеечной части, заполняется композитом опаковых оттенков, устьевую часть канала можно заполнить компомером или стеклоиономерным цементом (рис. 40). Оставшееся в пределах эмали отверстие на язычной поверхности заполняется композитом эмалевого оттенка. Обработка и полировка в основном проводятся с язычной стороны, так как сохранившаяся эмаль вестибулярной поверхности обладает присущим ей природным блеском и рельефом (см. цв. вклейку рис. 41).
И. М. Макеева (1997) рекомендует при значительном истончении стенок зуба после проведения резекции дентина укреплять создаваемую конструкцию реставрации штифтами. Для этого канал корня расширяют не менее чем на 1/3 его длины, припасовывают и фиксируют стеклоиономерным цементом металлический анкерный штифт, например «Maillefer», «Dentatus». Коронковая часть штифта должна составлять не менее 1 / 2 высоты коронки зуба, в последующем она маскируется опакером
или стеклоиномером. С другой стороны, С. В. Радлинский (1997) считает, что металлический штифт придает коронке зуба серовато-синеватый опенок. По-видимому, при достаточной маскировке коронковой части штифта композитом содержащим красители данная конструкция представляется весьма рациональной.