Повышение качества адгезивных систем композиционных материалов позволило достичь силы связывания композитов с твердыми тканями зубов практически равной естественной силе соединения интактных эмали и дентина (20 МПо). Это дало возможность использовать композиты для исправления формы, цвета, незначительных аномалий положения зубов в зубном ряду, решения некоторых чисто эстетических проблем. Подобные изменения формы, цвета, прозрачности коронок естественных зубов С. В. Радлинский (1997) удачно предлагает назвать реконструкцией зубов. Такие реконструкции эмали и дентина необходимо проводить только при изоляции рабочего поля коффердамом, поскольку для эффективного их выполнения недопустимо попадание даже следов влаги.
Наклоны зубов (медиально/латерально, вестибулярно/орально). Основноя схема действий врача состоит из следующих этапов:

1. 
   Препаровка твердых тканей зубов. При всех видах наклонов зубов (за исключением орального) проводится полное удаление эмали со стороны наклона в пределах, обусловленных степенью его выраженности. Если остоется чость неудаленной эмоли, то в окончательной реконструкции оно ноблюдается в виде темной полосы.При обнажении дентина в нем проводится дополнительное углубление — место для слоя эмали из композита. Края эмали рекомендуется скашивать, ток как они могут содержать микротрещины, поэтому нужно обеспечить надежную фиксацию композита к эмали. Проводится сошлифо-вывание эмали с противопо-
   

ложной наклону стороны и, если необходимо, — коррекция режущего края коронки (рис. 46, 47). При оральных ноклонах язычная поверхность зуба препарируется в зависимости от степени его наклона и при- кусо и может быть довольно незначительной. Сошлифовывается эмаль с вестибулярной поверхности коронки и если наклон зуба довольно значителен, то эмаль может быть в последующем перекрыта композитом опаковых оттенков (рис. 47, 48).

2. Изоляция коффердомом, кислотное протравливание и обработка адгезивной системой.
3. Послойное наложение композиционного материала с учетом не-

Рис. 47. Исправление вестибулярного положения коронки зуба: а — исходное положение коронки зуба; 6 — схема препаровки коронки зуба; в — восстановленная в правильном положении коронка зуба

Рис. 48. Исправление орального положения коронки зуба: а — исходное положение коронки зуба; 6 — схема препаровки коронки зуба; в — восстановленная в правильном положении коронка зуба
прозрачности создаваемых структур зуба. Подразумевается, что те места, где по плану реконструкции должен быть дентин, восстанавливаются из композита опаковых оттенков. В противном случае, например, недостаточное количество опаковых оттенков приведет к излишней прозрачности и впечатлению «серого зуба». Рекомендуется реконструкцию эмали проводить по схеме (шейка, тело, режущий край и поверхностная эмаль), начиная с орольной поверхности, затем вестибулярная поверхность, поверхностная эмаль на контактных поверхностях. При восстановлении контактных пунктов нужно применять расклинивание зубов.

4. Окончательная обработка, шлифовко и полировка реконструкции.

Повороты зубо по оси практически проводятся по такой же схеме. При препаровке иссекаются излишки эмали по вестибулярной и оральной поверхностям коронки и сошлифовывается ее край (рис. 49). Если необходимо, создаются углубления в дентине для резервирования пространства для слоя эмали Послойное нанесение композита проводится с учетом симметричности, непрозрачности (опаковости) и толщины создаваемой реконструкции. После обработки при просвечивании должна быть полная имитация твердых тканей зубов.
Удлинение (укорочение) зуба. Степень удлинения зуба зависит от состояния прикуса и поэтому нужно учитывать необходимость его повышения с помощью ортопедических методов. Оперативная подготовка заключается в удалении пигментированного дентина на режущем крае, скашивании краев эмали, особенно тщательно на оральной поверхности (рис. 50). В дальнейшем проводится обычная подготовка и послойное нанесение композита необходимых опаковости и цветовых оттенков.

Рис. 49. Схема исправления поворота зуба по оси: а — исходное положение; 6 — положение зубов после коррекции
Для укорочения зуба чаще всего достаточно провести простое со-шли- фовывание (эстетическое контурирование) эмали и обработка ее поверхности адгезивной системой для устранения повышенной чувствительности. Если при этой манипуляции происходит вскрытие дентина, то его углубляют на толщину окклюзионной эмали и скашивают эмалевые края (рис. 51). В дальнейшем проводят изоляцию операционного поля, кислотное протравливание, обработку адгезивной системой и закрытие дентина режущего края композитом эмалевых оттенков в обычной последовательности.
Закрытие диастемы и трем. Основная идея данной реконструкции состоит в устранении имеющегося промежутка между зубами при со-

Рис. 50. Удлинение высоты коронки зуба: а — исходная форма коронки зуба; б — схема препаровки коронки зуба; в — конечная форма коронки зуба

Рис. 51. Укорочение высоты коронки зуба: а — исходная форма коронки; б — схема препаровки коронки зуба; в — конечная форма коронки зуба
хранении пропорционального соотношения фронтальных зубов (чаще всего центральных и боковых резцов). Для этого необходимо имеющиеся промежутки равномерно распределить по длине передней части зубной дуги.
Многочисленными измерениями было установлено, что ширина фронтальных зубов пропорционального верхнего зубного ряда соотносится между собой по принципу золотой пропорции (С. Rufenacht, 1992, и др.). Суть золотого сечения состоит в пропорциональном делении отрезка на части в соотношении, когда весь отрезок относится к большей части так же, как большая часть его относится к меньшей. В математическом выражении это выглядиттаким образом
где S — длина целого отрезка, L — длина большей части отрезка.
В пропу^ционольном верхнем зубном ряду так соотносятся между собой ширина центральных и боковых резцов. Исходя из этого, измерив длину переднего участка зубной дуги, можно определить поперечные размеры всех передних резцов для создания идеальной эстетической ситуации. Можно выражать эту пропорцию таким образом: 0,618:1:1:0,618, но чаще за единицу принимают наименьшую часть зубной дуги — поперечный размер бокового резцо. Тогда эта пропорция вырожается следующим образом: 1:1,3/1,3:1, что в сумме коэффициентов даст выражение 4,6 (рис. 52).
Для точного измерения размеров зубов рекомендуется пользоваться стоматологическим штангенциркулем, например, производства «Dental-Liga» (Германия). Длину фронтального участка зубной дуги получают путем суммирования размеров всех четырех резцов с учетом промежутков между ними. Разделив полученное расстояние на сумму коэффициентов 4,6 получают поперечный размер латерального резца, а умножив найденную величину на 1,3 — поперечный размер центрального резца. Рассчитав таким образом ширину фронтальных зубов, можно при-
ступать далее к составлению плана закрытия диастемы.
Если поперечные размеры резцов меньше рассчитанных оптимальных, то реконструкция диастемы или трем зубного ряда будет заключаться в увеличении коронок зубов соответствующего участка зубной дуги. Если же поперечные размеры зубов больше оптимальных, как
при скученности зубов, то реконструкция состоит в уменьшении их коронок.
В первом случае, чтобы сохранить пропорциональность соотношения центральных и боковых резцов, при устранении диастемы промежуток необходимо пропорционально разделить между ними, как бы мысленно наметив предполагаемые контуры зубов. Если дистальные края коронок центральных резцов укладываются в эти границы, то закрытие диастемы практически будет состоять в увеличении размеров только этих зубов. Если же они располагаются дистальнее, то для эстетичной реконструкции необходимо изменение размеров и лотеральных резцов: дистальный край коронок центральных резцов укорачивается до предполагаемых границ и соответственно на такую же величину увеличивается медиальный край латеральных резцов (рис. 53). Все эти предположительные расчеты рекомендуется обязательно проверить в полости рта при помощи штангенциркуля.
Оперативная подготовка заключается в удалении эмали с контактных поверхностей зубов на расчетную величину в зависимости от разроботанного

Рис. 53. Схема закрытия диастемы: а — до восстановления; 6 — после реконструкции; 1 — планируемые контуры восстановления формы зубов
плана закрытия диастемы. Со стороны диастемы (тремы) эмаль с контакт- ных поверхностей удаляется полностью во избежание излишней прозрачности эмали планируемой коронки (эмаль обычно зонимает только часть контактной поверхности). Проводится изоляция зубов коффердамом, кислотное протравливоние, обработка адгезивной системой. Послойное наложение, начиная с оральной стороны, опаковых оттенков композита, замещающих утроченный или восстанавливаемый дентин. Реконструкция эмали проводится по схеме реставрационной конструкции переднего зуба (шейка, тело, край) по оральной и вестибулярной поверхностям. При формировании углов режущего края рекомендуется у женщин их слегка заокруг- лить, тогда как у мужчин предпочтительнее более прямые углы. Для создания плотного контактного пункта рекомендуется расклинивание зубов. Проводятся окончательная обработка, шлифование и полирование реконструкций.
При втором варианте, когда поперечные размеры зубов больше оптимальных, поступают, как при реконструкции зубного ряда при скученности зубов, т.е. несколько уменьшают размеры всех резцов до рассчитанных оптимальных величин.
Скученность зубов. При этих аномолиях положения суммарная ширина фронтальных зубов больше протяженности альвеолярного отростка, что обычно сочетается с поворотами зубов по оси и их наклонами.
После расчета оптимальных размеров зубов их реконструкцию проводят в зависимости от конкретного вида ономалии его положения. Оперативная подготовка состоит в удалении эмали до расчетного размера коронок. Поверхности, с которых удаляется эмаль, и степень ее сошли- фовывания определяются конкретным видом аномалии (поворот, наклон и пр.). Если при препаровке вскрывается эмолево-дентинное соединение, в дентине дополнительно создается углубление для формирования пространства под искусственную эмаль.
Обязательна изоляция зубов коффердамом, поскольку при скученности зубов почти всегда отмечоется гингивит или пародонтит (локализованный, генерализованный) и имеется очень высокая степень опасности попадания крови на твердые ткани зубов. После кислотного протравливания и обработки одгезивной системой проводят послойное восстановление по оральной и вестибулярной поверхностям (шейка, тело, край зуба) и контактным поверхностям. Для расклинивания рекомендуются очень тонкие клинья производства.например, «Hawe Neos» (Швейцария). Для сохранения правильных очертаний коронки дополнительной порцией композита необходимо сместитьлатеральнее зенит шейки зуба.
Реконструкция зубного ряд о заключается в пропорциональном исправлении различных аномалий соответственно конкретным размерам зубной дуги пациента, по конкретным методикам (наклоны, повороты, тремы и пр.). Ее рекомендуется проводить симметрично от известных медиальных контактных пунктов (например, клыков) по направлению к центру. Завершается реконструкция восстановлением или созданием срединной линии. В клинической практике очень важным является построение безукоризненно правильной пропорциональной группы фронтальных зубов.