Анализ состояния практической стоматологии свидетельствует о геометрическом росте числа конфликтных ситуаций между медицинским учреждением и пациентом, между стоматологом и пациентом, несмотря на несколько возросший в последние годы уровень стоматологической помощи, внедрение современных технологий лечения и материалов, оснащение все большего количества стоматологических учреждений новейшим оборудованием и инструментами. Стоматолог, администрация стоматологического учреждения находятся в постоянном состоянии риска при контактах с пациентом. Все конфликты, возникающие в медицине, можно условно разделить на две группы: конфликты, произошедшие вследствие врачебных ошибок, и конфликты, возникающие из-за личностных особенностей врача и пациента.
Козицына СИ. и Пинчук Л.В., (1999) выделяют следующие группы врачебных ошибок:

1. Диагностические ошибки.
2. Лечебно-тактические ошибки:

• неправильный выбор методов исследования для
  установления диагноза;
• неправильная интерпретация результатов обсле
  дования;
• ошибки в установлении показаний к тому или
  иному методу лечения;

3.              Лечебно-технические ошибки:

• неполноценное обследование пациента;

• неправильное выполнение диагностических или
  лечебных манипуляций.

4.              Организационные ошибки:

• неправильная организация рабочего места;
• неправильная организация лечебного процесса;

5. Ошибки в ведении документации. Документы мо
   гут быть либо оправдательными, либо обвинительны
   ми. Причем, если что-либо сделано, а записи нет, то
   действие считается несовершенным, а если запись есть,
   а действия не было, то действие совершено.
6. Ошибки в поведении персонала. Они возникают
   за счет вопиющего нарушения принципов этики и де
   онтологии. Причем за действия младшего персонала
   отвечает врач.

К объективным причинам врачебных ошибок относят:

• непостоянство отдельных постулатов, в резуль
  тате чего меняется диагностика заболевания и
  его лечение. Особенно быстро такие изменения
  происходят в последнее время;
• несовершенство медицинской техники и приме
  няемых технологий;
• недостаточно четкая организация работы лечеб
  ного учреждения и все, что с этим связано.

Субъективные причины врачебных ошибок:

• отсутствие достаточного опыта врача;
• несовершенствование врачом своих знаний;

—              ошибки, связанные с общением.
Эти субъективные причины врачебных ошибок, а также личностные особенности некоторых пациентов являются причинами конфликтов второго вида, конфликтов, в которых чисто медицинские действия врача второстепенны, не имеют решающего значения. Даже если стоматолог все сделал правильно с точки зрения
медицины, юридические и психологические ошибки во взаимодействии с пациентом могут привести к серьезным последствиям для врача и всего медицинского учреждения.
Накопленный стоматологами опыт свидетельствует, что конфликты, связанные с неумением общаться с пациентом и завоевывать его доверие, возникают в настоящее время гораздо чаще всех остальных. Эти конфликты возникают тогда, когда врач не способен создать доверие к себе и предлагаемой им технологии или методу лечения. Это происходит из-за того, что врачи зачастую не понимают разницы между понятиями "стоматологическая помощь" и "стоматологическая услуга".
К сожалению, далеко не всегда менталитет врача соответствует менталитету продавца. Зачастую врач не умеет убедить пациента в необходимости осуществления предлагаемого плана лечения. Это неумение врач нередко прячет за демонстративной мотивировкой ненужности общения с пациентом, рассчитывая на то, что "ко мне и так придут", "я хороший специалист, и все эти задушевные беседы с пациентом совершенно ни к чему", "мне некогда этим заниматься, нужно работать", "уговаривать пациента и разбирать конфликты — дело администрации". Подобные установки совершенно неприемлемы в условиях рынка стоматологических услуг и приводят либо к отсутствию пациентов, либо к частым конфликтам, которые реализуются в претензиях на качество лечения и в судебных исках (схема 1).
Кроме того, возможны конфликты, возникающие по вине психически нездоровых пациентов или заведомых квируллянтов, для которых конфликт — источник доходов. Поведение врачей в таких случаях должно быть строго регламентировано служебной инструкцией, основывающейся на этическом кодексе стоматолога и российском законодательстве, а также системой страхования профессиональной деятельности.

Пациент Б., 49 лет, инвалид II группы по общим заболеваниям. Отказывался лечиться в условиях стоматологической поликлиники. В анамнезе больного: бронхиальная астма, лекарственная непереносимость. Под предлогом "острой боли" вызывая врача на дом одновременно с представителем санэпиднад-
зора и работником медицинской техники. Кроме врачей поликлиники его лечили на дому ассистенты МГМСУ. После визита врача пациент тут же находил способы для удаления пломбы, наложенной на 17 по поводу среднего кариеса. С жалобой на некачественную стоматологическую помощь обращался в Департамент здравоохранения, Министерство Здравоохранения. В поликлинику пришла копия ответа на рассмотренную жалобу в ней предлагалось оказать пациенту Б. необходимую стоматологическую помощь при показаниях в условиях стационара психиатрической больницы №14. После этого жалобы прекратились.
Это касается не только российских стоматологов. Обследование 25 тысяч пациентов в ФРГ показало, что каждый восьмой пациент может написать жалобу. Это совпадает с российскими данными. Судебные иски пациентов к врачам-стоматологам в 1999-2000 гг. распределились следующим образом [А.Ю.Малый];

71% — врачи ортопеды
26% — врачи терапевты
3% — врачи хирурги.
При этом, надо учитывать, что жалобы пациентов не всегда могут быть обоснованы. Все это требует научного анализа и выработки конкретных рекомендаций по управлению рисками как самостоятельного направления в стоматологии и тем более в условиях широкого развития в стране страховой медицины, где понятие управления рисками хорошо разработано.
Пациентке Г. 23 лет проводилось комплексное стоматологическое лечение в негосударственной клинике г. Москва. В частности, было проведено препарирование 7, 5, 3, 13, 15, 17 под металлические керамические коронки с намерением протезирования металлокерамического мостовидного протеза, с опорами на данные зубы. Параллельно с ортопедическим лечением было произведено удаление 16 по показаниям. Через день после удаления лечащий врач уехал в недельный отпуск, заранее предупредив пациентку. За этот период времени у пациентки появи-
8
лись жалобы на боли в области удаленного зуба с чем она обратилась в другую частную клинику, где после рентгенологического обследования установили наличие в лунке 16 переднего корня. После возвращения врача из отпуска, пациентка пришла с жалобой о недоверии качеству стоматологического лечения в данном учреждении.
Итог: врач вернул деньги за удаление зуба и 50% от стоимости металлокерамического протеза (с вычетом суммы технической работы). Таким образом, конфликт, связанный с ошибкой врача, был разрешен.
Пациентка К. 63 лет обратилась в клинику ортопедической, стоматологии МГМСУ с просьбой дать заключение по поводу качества изготовления для нее в частной клинике металлокерамического мостовидного протеза с опорами на имплан-таты и естественные зубы в области 17, 16, 26, 27; 14, 13, 22, 25. Со слов больной, в молодости ее естественная зубная дуга была шире формы дуги каркаса мостовидного протеза. При осмотре мостовидного протеза установлено наличие равномерных фиссурно-бугорковых контактов зубов с обеих сторон. Взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей по ортопедическому типу. Опорные коронки протеза плотно прилегают в области шейки к опорным зубам и имплантатом, заходя под десну на 0,5-0,7 мм.
Итог: пациентку осмотрели три стоматолога-ортопеда, каждый из которых указал на хорошее качество изготовления протеза и необоснованность претензий пациентки к лечащему врачу.
Понятие риска в стоматологии можно определить как вероятность наступления неблагоприятного развития отношений между стоматологом или медицинским учреждением и пациентом в ходе оказания последнему стоматологической помощи или по ее результатам.
Управление рисками в стоматологии - это объективная оценка вероятности наступления конфликтной ситуации между стоматологом, медицинским учреждением и пациентом, а также проведение мероприятий по минимизации такой вероятности. Проблема управления рисками в стоматологии сегодня - одна из важнейших задач в системе защиты профессиональных инте-
10
ресов стоматологов. Это самый недорогой способ сохранения денежных средств системы здравоохранения, конкретного медицинского учреждения и врача, а также улучшения качество оказания стоматологической помощи населению.
Одной из профилактических мер в этом направлении, по нашему мнению, является повышение информированности стоматологов о последних разработках конфликтологов - людей, профессионально занимающихся разрешением и профилактикой конфликтных ситуаций.