ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  Таким образом, настоящее исследование, проведенное на кафедре последипломного образования врачей стоматологов Украинской медицинской стоматологической академии на базе областной стоматологической поликлиники и на базе городской стоматологической поликлиники г. Шебекино Белгородской области и посвящено изучению применения разных хирургических методов лечения хронического периодонтита и особенностям заживления ран в разных возрастных группах больных.
Исследование направлено на уточнение показаний к тому или иному методу лечения и выбору показанного оперативного вмешательства в разные возрастные периоды.
Изучены результаты лечения 284 больных, исследованы в динамике 1136 рентгенограмм. Определено наличие микрофлоры содержимого операционной раны у верхушки корня зуба у 20 (9,8%) больных; 28 (13,7%) пациентов исследованы на аппарате Р. Фолля для выявления переносимости клея КЛ-3 с левамизолом («Левкин») и гидроксилапатита («Кергап»).
Полученные нами результаты применения хирургических методов лечения хронического периодонтита у больных разных возрастных групп подтверждают литературные данные о необходимости проведения предложенного лечения.
В процессе проведенных исследований было подтверждено наличие хронических очагов инфекции у верхушки корня зуба, канал которого был, очевидно, недостаточно обтурирован пломбировочным материалом.
Из микроорганизмов найдена в основном смешанная непатогенная граммположительная кокковая микрофлора: стафилококки, стрептококки, диплококки, а также определялись палочки и дрожжеиодобные грибы.
GG
Для хирургического лечения хронического периодонтита применялись по показаниям следующие операции: резекция верхушки корня, ампутация корня, гемисекция, короно-радикулярная сепарация и реплантация зуба.
По особенностям заживления раны и процессов регенерации костной ткани больные были разделены на группы.
Больных, подвергшихся оперативному вмешательству, больше было в зрелом возрасте - 75 чел. (45,3%), т. е. в тот период, когда наиболее чаще поражаются зубы кариозным процессом.
Проведенные клинические наблюдения над 284 пациентами показали, что чаще применялась операция резекции верхушки корня - у 205 человек (72,2%), поскольку при этой операции не только устраняется очаг одонтогенной инфекции, но и сохраняется зуб вместе с зубной связкой, которая играет немаловажную роль в поддержании иммунитета ротовой полости.
Операция резекции верхушки корня проводилась по следующим показаниям: хронический грануломатозный периодонтит со значительным выведениям пломбировочного материала за верхушку корня зуба - 89 (36,4%), кистогранулема и хронический периодонтит, осложненный субпериостальной гранулемой - одинаковое количество больных - 34 (13,9%), хронический гранулирующий периодонтит, при котором после пломбирования канала возникало обострение хронического воспаления - 24 человека (9,8%), недопломбировка 1/3 верхушки корневого канала - 30 человек (12,3%), раликулярная киста протяженностью в области 1-2 зубов - 17 человек (6,9%), выведение пломбировочного материала или гуттаперчевого штифта за верхушку корня зуба при других видах воспаления периодонта - у 12 человек (4,8%) и поломка инструментария у верхушки корня зуба - 5 человек (2,0%). -
Проведенные клинические наблюдения над 172 (83,9%) больными, у которых не применялись препараты, способствующие регенерации костной ткани для заполнения послеоперационной костной полости показали, что в юношеском возрасте (оперировано 16 - 9,3% больных) заживление костной раны было без осложнений, на верхней челюсти дефекты исчезали через 3 недели, а на нижней челюсти даже полости после радикулярных кист на рентгенограмме не определялись через 3-6 месяцев. Ближайшие и отдаленные результаты наблюдения были положительными.
У больных зрелого возраста I периода (75 человек - 45,3%) как правило, костная ткань на верхней челюсти восстанавливалась в течение 3 недель, при радикулярных кистах - в течение 3 месяцев. На нижней челюсти отмечено некоторое замедление регенерации костной ткани, особенно при радикулярных кистах, что вполне объяснимо особенностями кровоснабжения верхней и нижней челюстей: верхняя челюсть имеет хорошее кровоснабжение как интра-, так и экстраоссальное, а нижняя челюсть имеет в основном экстраоссальное кровоснабжение (Уваров В. М., 1973).
Больных зрелого возраста II периода находилось под нашим наблюдением 69 человек (40,1%).
Особенности регенерации костной ткани этого возраста менее выражены, чем в I периоде. При оперативных вмешательствах на верхней челюсти по поводу хронического грануломатоз- ного или гранулирующего периодонтита процессы восстановления кости отмечены в сроки через 3 недели или 1 месяц. На нижней челюсти у некоторых больных через 3 недели отмечалась крупнопетлистость костной ткани.
У больных с кистогранулемами или кистами на верхней челюсти восстановление кости лучше отмечено у лиц в возрасте 35-40 лет, и хуже в 50-60 лет этого периода. Через 3 месяца на верхней челюсти определялась крупнопетлистая кость у лиц 35-40 лет и небольшие костные дефекты у лиц 50-60 лет. На нижней челюсти даже у больных 35-40 лет через 3 месяца определялись небольшие остаточные дефекты костной ткани. В отдаленные сроки наблюдения от 1 года и более костные дефекты определялись в виде небольшого дефекта.
Таким образом, у 98,5% больных результаты операции резекции верхушки корня были положительными.
При обнаружении на рентгенограмме боковой резорбции костной ткани нами была разработана методика операции, предусматривающая удаление грануляций, пломбировочного материала или выступающего штифта и лечение такой раны открытым способом под иодоформным тампоном. Таких больных лечено 5 (7,2%), боковая резорбция обнаружена на верхней челюсти в области однокорневых зубов. Заживление наступало через 3 недели вторичным натяжением. Ближайшие результаты лечения признаны положительными.
Больных пожилого возраста под нашим наблюдением находилось 11 человек (6,4%). У больных этой группы процессы заживления значительно замедлены. Даже на верхней челюсти через 3 месяца можно было определить остаточные костные дефекты, хотя размер их несколько уменьшался, исчезала четкость краев. На нижней челюсти они оставались прежними. При операции удаления радикулярной кисты или кистограну- лемы в отдаленные сроки исследования (через 1 год и более) на верхней челюсти определялись уменьшенные на 1/2 костные дефекты, крупнопетлистая кость по краям дефектов. На нижней челюсти отмечалась только нечеткость краев костных дефектов.
У 34 (13,9%) человек хроническое воспаление периодонта осложнилось образованием субпериостальной гранулемы. В доступной нам литературе при обнаружении подобного осложнения зубы, как правило, удалялись. Нами было предложено комбинированное лечение зубов, осложненных субпериостальной гранулемой: пломбирование корневого канала за верхушку, затем операция резекции верхушки корня с выскабливанием гранулемы. На предложенный метод выдан патент №17866А.
Следует отметить, что немаловажную роль в заживлении послеоперационной раны играют перенесенные или сопутствующие заболевания, особенно те, которые значительно снижают защитные силы организма. Так, у 3 (1,0%) больных, перенесших энцефалит, оперированные зубы верхней челюсти в ближайшие сроки наблюдения были удалены из-за возникших постоянных болей.
У 18 (8,8%) человек для оптимизации процессов регенерации костных тканей была применена полимерная композиция с левамизолом, («Левкин»), а у 15 (7,3%) - гидроксилапатит («Кергап»), Следует отметить, что положительные ближайшие и отдаленные результаты применения препарата «Левкин» были отмечены только у половины (50%) больных, у второй половины осложнения были в виде свищей, нагноения раны, постоянной ноющей боли, поэтому «Левкин» из раны был удален. Применение препарата «Кергап» в ближайшее и отдаленное время было положительным у всех больных (100%).
Отдаленные результаты изучения рентгенограмм показали, что при применении препарата «Левкин» у лиц молодого и зрелого возраста регенерация костной ткани была более выражена как на верхней, так и на нижней челюсти. У больных пожилого возраста при операции по поводу радикулярной кисты костная полость уменьшилась на 1 /2 через год.
Изученные рентгенограммы после применения препарата «Кергап» показали, что костные полости при грануломатозном периодонтите исчезали через 3 недели, после оперативного вмешательства по поводу радикулярной кисты у больного пожилого возраста через 3 недели костная полость почти исчезла, в центре ее определялась крупнопетлистая кость. Через 1 год на рентгенограммах полости не определялись.
В качестве метода для определения переносимости препаратов для регенерации костных тканей был применен метод Р. Фолля. Необходимость его применения была продиктована тем, что препарат «Левкин» у 50% больных вызвал реакцию воспаления операционного поля.
Результаты исследования по методу Р. Фолля были следующими: исследование переносимости препарата «Левкин» у 28 пациентов (13,4%) показало, что 18 (64,3%) человек препарат не переносят и применять его этим больным нельзя.
При исследовании препарата «Кергап» по методу Р. Фолля получены более обнадеживающие результаты: только у 7 (25%) больных препарат может вызвать осложнение при его применении, у 21 (75%) препарат можно применить без осложнений.
Операция ампутации корня производилась в основном в зрелом возрасте у 18 чел. (6,3%) по показаниям: непроходимость корневого канала одного из щечных корней на всем протяжении. Процессы регенерации не замедлены в этом возрасте, поэтому осложнений не было выявлено.
В пожилом возрасте у 2 (11,1%) человек на фоне сопутствующих заболеваний развилось обострение периодонтита и пародонтита и оперированные зубы были удалены в ближайшие сроки наблюдения.
Операция гемисекции производилась в юношеском и зрелом возрасте у 20 человек (7,1%) по показаниям: непроходимость одного из корней моляров на всем протяжении или на половину. Непременным условием, необходимым для операции гемисекции, по нашим данным, является измерение соотношения величины коронки и корней. При нарушении общепринятых соотношений операция гемисекции не показана.
Нами предложена операция гемисекции совместно с реплантацией. Метод запатентован, получено положительное решение. Такой метод операции произведен 5 больным (25%) при значительном разрушении части коронки, соответствующей оставляемому корню и целости её части у удаляемого корня.
Отдаленные результаты применения этого метода были положительными. Реплантированный корень устойчив, участвует в акте жевания.
Операция короно-радикулярной сепарации произведена 17 (6,9%) больным зрелого и юношеского возраста по показаниям: образование межкорневой гранулемы или перфорация бифуркации. Результаты операции как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения были положительными. Оперированные коронки зубов восстановлены.
Операция реплантации произведена у 24 больных (8,5%), в основном, зрелого возраста. Учитывая, что при этой операции полностью разрушается зубная связка, показания к этой операции были значительно сужены, то есть, если не были показаны ранее описанные операции, применялась операция реплантации, в основном, это: при недопломбировке каналов обоих корней многокорневых зубов нижней челюсти на 1/2 длины корня, развитии кистогранулем у верхушек корней, хронический гранулирующий периодонтит с недопломбированными корнями на 1/2, осложненный субпериостальной гранулемой.
Операция производилась в основном у лиц зрелого возраста, как при хроническом периодонтите, так и при обострении его.
Результаты операции у 23 (95,8%) больных как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения были положительными, и только у 1 (5,2%) больной зуб был удален из-за постоянных ноющих болей. Больная перенесла энцефалит и в день операции находилась в стрессовой ситуации.
Таким образом, на основании проведенных исследований, хирургическое лечение хронического периодонтита по показаниям является необходимым вмешательством, избавляющим больного от хронического очага одонтогенной инфекции.
По нашим данным, положительные результаты лечения отмечены у 97,8%.
Сравнив результаты разных хирургических вмешательств, мы пришли к выводу, что операция резекции верхушки корня зуба является методом выбора хирургического лечения хронического периодонтита в основном у больных юношеского и зрелого возраста, так как при этом вмешательстве сохраняется зуб и, самое главное, не разрушается связка зуба. Для оптимизации процессов регенерации костных тканей целесообразно применение препаратов, способствующих регенерации, по нашим исследованиям, лучшим препаратом является гидроксилапатит.
Однако желательно перед его применением проверить больного на переносимость этого препарата по методу Р. Фолля.
Другие виды операций: ампутация, короно-радикулярная сепарация показаны в основном у лиц юношеского и зрелого возраста, когда процессы регенерации достаточно хорошо выражены.
Операция гемисекции не имеет возрастных ограничений. Однако мы считаем, что для верхнего первого премоляра она не приемлема, так как коронка этого зуба имеет небольшие размеры и после гемисекции еще более уменьшится а также вследствие того, что корни часто бывают сросшимися у первого премоляра, поэтому для этого зуба более приемлема операция резекции верхушки корня.
Операция реплантации показана, в основном, у лиц юношеского и зрелого возраста на многокорневых зубах нижней челюсти, так как на верхних зубах технически более удобно произвести операцию резекции верхушки корня с ретроградным пломбированием по показаниям. Для однокорневых зубов более доступна и целесообразна операция резекции верхушки корня.
При подготовке больного к операции целесообразно выявить перенесенные и сопутствующие заболевания, которые могут явиться противопоказанием к операции в любом возрасте.
Таким образом, выбор хирургического метода лечения хронического периодонтита зависит от характера патологического процесса, его локализации, качества пломбирования корневых каналов, возраста больного и сопутствующего заболевания.
Операция гемисекции может быть произведена по показаниям при лечении хронического периодонтита больным всех возрастных групп.
Операция ампутации, короно-радикулярной сепарации и реплантации рекомендуется по показаниям больным юношеского и зрелого возраста при отсутствии сопутствующих заболеваний.
При сравнении хирургических методов лечения хронического периодонтита у больных юношеского и зрелого возраста мето
дом выбора является операция резекции верхушки корня, обеспечивающая устойчивость зуба и сохранение зубной связки.
В содержимом у верхушки корня зуба, подготовленного к операции резекции ее, определялась смешанная микрофлора, что может быть связано с неполной обтурацией корневого канала пломбировочным материалом.
Для оптимизации процессов регенерации костных тканей, исследованных в динамике заживления, имеет преимущество препарат гидроксилапатит. При определении совместимости применяемых препаратов, выявлено, что клей КЛ-3 с левамизо- лом переносим в 35,7%, а гидроксилапатит - в 75%.
Результаты клинико-рентгенологического исследования свидетельствуют о том, что 25,6% больных, леченных консервативно по поводу хронического периодонтита, нуждаются и в хируругическом лечении. Положительные результаты консервативно-хирургического лечения хронического периодонтита отмечены в 97,8%.  

Источник: Скрипникова Т.П., Шевченко И.Б., Богашова Л.Я., «Консервативно-хирургические методы лечения хронического периодонтита» 1999

А так же в разделе «  ЗАКЛЮЧЕНИЕ »