К хирургу-косметологу нередко обращаются больные с дефектами концевого отдела носа. Причиной таких дефектов являются перенесенная травма, воспалительные заболевания (волчанка, корь), а также последствия удаления опухолей и др. В большинстве случаев это частичные или полные дефекты крыльев, кончика или перегородки носа. Дефекты эти, не причиняя функциональных расстройств, носят в основном косметический характер.
Прежде чем решить, каким способом замещать недостающие части носа, необходимо учесть ряд важных обстоятельств. Следует принять во внимание причину и время, которое прошло после образования дефекта носа, общее состояние организма и состояние тканей, окружающих дефект.
Если после повреждения прошло мало времени, края дефекта инфильтрированы и условия для приживления тканей неблагоприятные, если организм больного ослаблен перенесенным общим заболеванием или другой причиной, то рассчитывать на успех восстановительной операции трудно и вмешательство необходимо отложить.
Дефекты носа, образовавшиеся после травмы, укуса и других причин подобного характера, можно устранять или непосредственно после травмы (до 24 часов, так называемая первичная пластика), или после полного заживления раны. Известно, что чем больше прошло времени после эпи- телизации раны, тем лучше условия для приживления тканей. Мы считаем, что оперировать можно не раньше 10—12 месяцев после повреждения, когда исчезнет инфильтрация тканей по краю дефекта и процесс рубцевания заканчивается.
В отдельных конкретных случаях, в зависимости от местных условий и предполагаемого метода операции, сроки вмешательства могут быть сокращены. И наоборот, у больных с дефектами после специфических воспалительных процессов (волчанка, пендинская язва, состояние после удаления опухолей и рентгенотерапии и др.) сроки восстановительных операций должны быть значительно отдалены и устанавливаться индивидуально при консультациях соответствующих специалистов.
Приступая к оперативному замещению дефекта носа, необходимо хорошо изучить его особенности. Следует учесть локализацию, размеры, состояние краев дефекта и окружающих тканей.
Помимо недостатка тканей, сохранившиеся части носа могут быть неправильно расположены и смещены рубцами, что имеет существенное значение при выборе наиболее подходящего способа операции.
Вопросом устранения дефектов концевой части носа хирурги занимались давно. Предложено для этой цели большое число способов. Часть из них устарела и теперь не применяется. Поэтому мы будем касаться только тех оперативных методов, которые в настоящее время в практике хирургов используются наиболее часто.
нительно однослойный лоскут кожи вдоль спинки носа. Для этого сохранившуюся часть крыла носа сквозным дугообразным разрезом отсекают, перемещают книзу в правильное положение и фиксируют швами. Вдоль спинки носа выкраивают и отслаивают лоскут кожи по форме, соответствующей образовавшемуся дефекту. Треугольный лоскут, возникший на боковой поверхности носа, также отслаивают и, взаимно переместив, как представлено на рис. 78, а, б, раны зашивают.
При наличии краевого дефекта в области основания крыла носа целесообразно пользоваться способом, описанным А. Э. Рауэром и Н. М. Михельсоном: остаток крыла носа отсекают у основания, разрез продлевают книзу и крыло фиксируют в правильном положении, предварительно выкроив небольшой лоскут кожи на щеке, как изображено на рис. 79, а. Этот лоскут поворачивают на 90° и закрывают рану, образовавшуюся над крылом носа.
Перечисленные способы следует применять с известной осторожностью, учитывая величину раны, закрываемой однослойным лоскутом кожи. Если рана окажется слишком большой, то в процессе рубцевания со стороны полости носа может наступить сморщивание восстановленного крыла носа. Поэтому при значительных дефектах необходимо создавать крыло носа, имеющее не только наружный, но и внутренний эпителиальный слой.
С этой целью хирурги раньше пользовались лоскутом со лба, подшиваемым на выстилку, образованную из окружающих тканей (Ю. Шимановский,
Йозеф и др.).
Однако в настоящее время преобладающее большинство хирургов использует для пластики крыла носа кожу со щеки. Принимая во внимание, что после такой операции остается рубец, предпочтительно этим методом пользоваться у мужчин и пожилых людей с выраженными носогубными складками.
Предложено много вариантов операции.

Рис. 80. Образование внутренней выстилки местными тканями. Снаружи рана закрыта лоскутом со щеки.
Заслуживает внимания способ, описанный А. Э. Рауэром и Н. М. Михельсоном. Авторы пользовались длинным лоскутом со щеки, конец которого подгибался для образования выстилки крыла носа.
Выстилку крыла носа можно создать также из тканей, опрокинутых с краев дефекта. Для этого, отступя от края на ширину дефекта, дугообразным разрезом выкраивают и отворачивают книзу кожный лоскут. Во избежание нарушения кровоснабжения лоскут на месте перегиба не следует особенно истончать. Когда лоскут оказывается отвернутым, как правило, возникает избыток тканей, иссекают который обычно в виде клина в средней части лоскута. Удалять излишки кожи именно в средней части лоскута лучше из тех соображений, что эта часть наиболее отдалена от края дефекта и является менее надежной в смысле кровообращения. Кровотечение останавливают давлением. Края лоскутов сшивают кетгутовыми швами, концы которых до конца операции оттягивают на зажиме (рис. 80, а, б, в).
По ходу носогубной борозды соответственно форме раны носа намечают и выкраивают лоскут кожи на ножке, располагающейся несколько выше основания крыла носа. Лоскут выкраивают таким образом, чтобы нижний разрез проходил по носогубной борозде и не заходил на верхнюю губу. Важно, чтобы лоскут был достаточным по длине и ширине, при этом особенно следует учитывать способность кожи сокращаться после разрезов. Избегая травмы инструментом, лоскут прошивают нитью и отводят в сторону. Рану на щеке зашивают послойно, стягивая ее края в горизонтальной плоскости. Непосредственно в области питающей ножки лоскута рану не зашивают. Затем лоскут укладывают на рану крыла носа и пришивают волосом, добиваясь хорошей адаптации краев раны.
Под ножкой лоскута оставляют марлевый тампон. На оперированную область лица в течение нескольких дней назначают холод (пузырь со льдом). Если в первые дни после операции возникает синюшность
подшитой части лоскута вследствие застойных явлений, целесообразно произвести на нем несколько насечек узким скальпелем до появления капель крови.
Спустя 15—16 дней после операции ножку лоскута отсекают и заканчивают пластику носа.
Следует, однако, заметить, что крыло, восстановленное таким образом, нередко оказывается слишком толстым и не удовлетворяет больных. Помимо этого, неизбежность дополнительного рубца на щеке (о чем больной должен быть предупрежден) в известной степени ограничивает применение этого способа, особенно у женщин.
Некоторые хирурги пользовались для пластики крыла носа фила- товским стеблем. Мы считаем круглый стебель для таких операций наименее пригодным, так как крыло, восстановленное из стебля, обычно отличается по цвету от окружающих тканей и бывает толще нормального, не говоря уже о продолжительности лечения.
Лучше всего для пластики крыла носа пользоваться свободной пересадкой кожи или части ушной раковины. Эти способы, как подтверждает практика, позволяют создать крыло носа, близкое по форме к естественному.
Для восстановления крыла носа путем свободной пересадки кожи выстилку формируют из тканей, опрокинутых с краев дефекта.
Поэтому следует иметь в виду, что наличие больших по глубине дефектов крыла носа, а также истонченных рубцов на большом расстоянии вокруг дефекта является неблагоприятным условием для этого метода операции. Объясняется это тем, что при больших дефектах приходится создавать выстилку из отвернутых на большом пространстве тканей, жизнеспособность которых находится в обратной зависимости от размеров лоскутов, особенно если они представляют собой рубцовую ткань.
После образования внутренней выстилки выкраивают из куска отмытой рентгеновской пленки или по отпечатку на марле шаблон для трансплантата необходимой формы.
Наилучшим местом взятия кожного трансплантата является заушная область, где кожа близка по фактуре и цвету к коже лица. Кроме того, рубец после взятия кожи в заушной области остается малозаметным. Шаблон для трансплантата укладывают на кожу и скальпелем выкраивают лоскут кожи во' всю толщу без жировой клетчатки (Ф. М. Хит- ров). Еще до полного отделения лоскута его прошивают двумя—тремя волосяными нитями, при помощи которых трансплантат переносят к дефекту. Редкими волосяными швами, избегая травмы инструментами, трансплантат подшивают к краям дефекта. Снаружи накладывают легкую повязку из мелких кусочков марли, укладывая их на подобие черепицы. Швы снимают на 10-й день.
Недостатком этого способа является необходимость использования части неповрежденной кожи для образования выстилки, а также риск гибели пересаженной кожи.