ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ


Больные с доброкачественными опухолями челюстно-лицевой области составляют значительный процент лиц, обращающихся за помощью к хирургам-косметологам.
В большинстве случаев эти опухоли могут быть без ущерба для больного удалены общими хирургами и притом в поликлинических условиях. Однако, как показывает практика, общие хирурги, учитывая не-
обходимость получения хорошего косметического успеха, редко производят вмешательства на лице (особенно в больших городах), направляя больных к хирургам-косметологам.
Технически удаление доброкачественных опухолей на лице, где они бывают небольших размеров, не представляет трудностей. Все же многие из них следует удалять разными способами, учитывая их локализацию, строение и величину.
По своему строению доброкачественные опухоли лица чрезвычайно разнообразны, а потому здесь мы коснемся только таких, с которыми приходится встречаться наиболее часто.
Атерома. По существу атеромы являются не истинными опухолями, а ретенционными кистами. Больные с этими образованиями на лице нередко направляются к нам. Несмотря на простоту иссечения атеромы, мы часто видим, что разрезы при этом делаются в нежелательном направлении, что края разреза не всегда точно адаптируют, что кожа в области бывшей атеромы имеет цианотичный оттенок.
Обычно атером у больных бывает несколько, и естественно, что они ищут врачей, которые могли бы удалить опухоли с наилучшим косметическим результатом. Большое число больных, имеющих некрасивые рубцы, объясняется тем, что удаление атеромы производилось после нагноения и кожа над ней изменена. Поэтому чем раньше атерома будет удалена, тем лучше будет послеоперационный рубец.
Чтобы атерома не рецидивировала, необходимо целиком удалить ее оболочку.
Чтобы удалить мешок, не повредив его, разрез необходимо проводить только через толщу самой кожи, не затрагивая клетчатку, имея в виду, что кожа над атеромой часто очень истончена. После разреза кожи края раны осторожно отделяют небольшими изогнутыми ножницами и отпрепаровывают мешок. Если мешок во время операции порвется, надо выдавить его содержимое и, захватив зажимом оболочку, удалить ее. Срезать излишек кожи надо при больших атеромах (с грецкий орех) и при истончении, изменении цвета кожи. Удалить небольшую атерому, ранее не воспалявшуюся и не оперированную, можно при помощи диатермокоагуляции, что описано в разделе «Физические методы лечения».
Липома — жировая опухоль, состоящая из отдельных жировых долек, всегда окруженная нежной капсулой из рыхлой клетчатки. Жировик может достигать огромных размеров, весом до нескольких килограммов, в таких местах, как грудь, живот, спина. Иногда наблюдаются жировики в большом числе, разбросанные по всему телу (липоматоз).
Удаление жировика проще, чем атеромы. Разрез делают сразу до клетчатки (капсулы), после чего жировик сам начинает выпячиваться в рану. Остается, слегка надавливая на окружающую кожу, выделить его кривыми ножницами из капсулы. Направление разреза определяется так же, как и для удаления атеромы. Липому, расположенную
на щеке или губе, можно удалить через разрез слизистой оболочки полости рта, так как такая операция не оставляет наружных рубцов. Чтобы не поранить ветви лицевого нерва и мимические мышцы, скальпелем рассекают слизистую оболочку, а более глубокие ткани раздвигают тупым путем небольшими ножницами до появления ткани жировика.
Фиброма — опухоль, состоящая из соединительной ткани и сосудов. Фибромы бывают различной величины — от горошины до грецкого ореха, более крупных размеров достигают редко.
На лице фибромы располагаются на щеках, подбородке и носу. Обычно опухоли плотно спаяны с окружающей кожей, поэтому их приходится выделять ножом. Если фиброма расположена в области щеки, ее можно удалить, как липому, через рот.
На носу фибромы располагаются чаще в хрящевом отделе в виде резко выступающего образования (рис. 191). Если фиброма располагается в верхнем отделе кончика носа, то ее следует удалить вертикальным разрезом кожи, убрав излишек последней. Если же фиброма расположена ближе к перегородке носа, то ее можно удалить через разрез «ласточкой», т. е. параллельно краям носовых отверстий. После удаления опухоли излишек кожи срезают.
Лимфангиома — образование из лимфатических сосудов. Вследствие соединительнотканного перерождения лимфангиома может с возрастом
исчезнуть самопроизвольно. Однако она может достигнуть и больших размеров и, не причиняя болей, может беспокоить в косметическом отношении, особенно располагаясь на таких местах, как нос, щеки. Опухоль всегда подвижна, безболезненна, покрывающая ее кожа несколько утолщена, нормальной окраски; на ощупь опухоль мягкая.
Лимфангиома носа расположена почти всегда в области хрящевого отдела (рис. 192). Удалять ее следует через разрез «ласточкой», однако полностью удалить ее обычно не удается, так как она не имеет достаточно четких границ, почему мы рекомендуем, во избежание рецидива, слегка прижечь стенку раневой полости при помощи аппарата для диатермии.
Иногда наблюдаются лимфангиомы в виде отдельных узлов (лимфома).
209
Такую опухоль удается удалить всю целиком (рис. 193).
Сосудистые пятна и опухоли (гемангиомы)
развиваются из мелких кровеносных сосудов. Располагаются эти сосудистые образования в большинстве случаев на лице и на голове. Заболевание врожденное, хотя наблюдаются случаи, когда небольшого размера пятна обнаруживаются только через известное время (от нескольких дней до нескольких месяцев) после рождения.
Сосудистые пятна могут быть самой разнообразной величины и формы. Так, у новорожденных они бывают в виде красных точек или небольших пятен, не выступающих над уровнем кожи. Иногда эти пятна занимают очень большое протяжение, покрывают целую половину лица и даже заходят на другую.
Цвет сосудистых пятен может быть от бледно-розового до ярко- красного или синюшного. Небольшие пятна в большинстве случаев бывают округлой формы, но могут иметь и звездчатые очертания, с острыми отростками по периферии. Все плоские сосудистые пятна залегают в толще кожи. Значительно реже на лице развиваются более тяжкие поражения сосудистыми опухолями. К ним относятся кавернозные или бугристые гемангиомы. Эти опухоли также врожденные, но они нередко обнаруживаются лишь через несколько лет, так как, развиваясь из глубоко заложенной сосудистой сети, они становятся заметными только тогда, когда начинают прорастать кожу или слизистую оболочку полости рта.


Лечение плоских небольших сосудистых пятен раньше проводилось применением различных прижигающих средств. В настоящее время прижигание применяется почти исключительно в виде диатермокоагуляции и только для небольших пятен диаметром до 5—8 мм, чтобы не вызвать обширных рубцов.
Сосудистые пятна небольшого размера хорошо поддаются лечению склерозирующими веществами (спирт, уретан-хинин), особенно у детей, но их отрицательная сторона — болезненность после инъекции.
Установлено, что сосудистые пятна у детей в возрасте до 1 года легко поддаются рентгенотерапии. У детей старшего возраста и у взрослых небольшие пятна можно иссечь и образовавшийся дефект закрыть местными тканями, т. е. смещением лоскутов или лоскутами на ножках.
Большие плоские пятна иссекают во всю толщу кожи и замещают дефект свободным кожным лоскутом (рис. 194).
Иссекать пятна следует, заходя за их край на 0,5—1 см во избежание образования красной линии по границе. Если пятно плоское или бугристое, занимает очень большую поверхность, то, прежде чем заместить его кожей, можно уменьшить пятно, иссекая его по частям в несколько приемов (рис. 195).
Необходимо обратить внимание на следующие обстоятельства: а) свободный лоскут кожи, покрывающий дефект после иссечения опухоли, всегда имеет несколько неровную поверхность, но с течением времени, через 2—4 месяца, все неровности сглаживаются; б) если плоское сосудистое пятно захватывает и веки, то не следует делать иссечение опухоли в один прием, надо оставить иссечение пятна на веках на второй этап (через 2—3 месяца), так как пересаженный на щеку лоскут может значительно сократиться и вызвать выворот века (рис. 196).

Что же касается кавернозных ангиом, проникающих через кожу и слизистую на большом пространстве, то они требуют больших хирургических вмешательств и не относятся к косметической хирургии.
Пигментные пятна. Плоские, коричневатого оттенка пигментные пятна бывают преимущественно врожденными, их образование связано с неравномерным распределением пигмента меланина, по-видимому, вследствие нарушения белкового обмена и функции эндокринных желез. Такие пятна часто наблюдаются у женщин во время беременности. После родов пигментация обычно исчезает самостоятельно. Лечению пигментные пятна подлежат только после родов. Пигментные пятна устраняются врачами-косметологами применением глубокого отшелушивания кожи или электрокоагуляцией. Применяются всевозможные мази, вызывающие шелушение кожи.
Пигментные пятна наблюдаются также в виде различной величины родинок темно-коричневого и черного цвета, поверхностных или проникающих во всю толщу Кожи (рис. 197).
Небольшие родинки (рис. 198) можно удалить при помощи диатермокоагуляции. Иногда они бывают покрыты волосами, для удаления которых также прибегают к диатермокоагуляции. Такие пятна можно удалить и при помощи хирургического вмешательства. Пятна значительного размера следует удалять только хирургическим путем, т. е. иссечь пятно и заместить его свободным кожным лоскутом.
Если желательно избежать пересадки кожи, большое пятно иногда можно удалить в несколько этапов, постепенно, иссекая участки пятна, при условии достаточной подвижности кожи.

Если пигментное пятно, расположенное на лице, захватывает брови, веки и щеки, что наблюдается нередко, то лучше раньше удалить основное пятно, а веки оперировать через 3—4 недели (рис. 199). Это надо делать потому, что при закрытии одним или несколькими лоскутами сразу обоих век в области пятна послеоперационное течение, как правило, осложняется благодаря постоянному выделению слез. Оперировать веки следует отдельно каждое. Если необходимо произвести операции на веках обоих глаз, их следует выполнять с интервалом в 2—3 недели, чтобы не закрывать больному повязкой оба глаза.
Е1ри удалении пигментных пятен следует иссекать пигментированный участок, заходя не менее чем на 0,5 см на здоровую кожу. Иссекать надо во всю толщу кожи с небольшим слоем клетчатки; закрывать образовавшийся дефект следует кожей, наиболее подходящей по своей фактуре к коже лица (заушная область, верхняя часть грудной клетки, внутренняя поверхность плеча и др.).
Отмечено, что после хирургического удаления пигментных пятен особенно часто образуются келоидные рубцы. Поэтому мы рекомендуем через 6—7 дней после операции производить таким больным облучение лучами Букки, не ожидая начальных признаков келоида.
Необходимо соблюдать осторожность при наличии небольших пятен, имеющих темно-коричневую окраску с синеватым оттенком. Такие пятна легко смешать с меланомой, которая после операции может дать рецидив с метастазами в другие органы. Крайне опасно трогать эти коричневые пятна при наличии следов травмы или воспалительных явлений вокруг, так как меланомы являются злокачественными опухолями. При подозрении на таковую следует направить больного на консультацию к онкологу.

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена). Эта болезнь поражает лицо чаще, чем другие органы. Этиология ее неизвестна. Проявляется она в виде небольших безболезненных, хорошо подвижных, мягких опухолей, покрытых коричневатой кожей. Опухоли могут быть величиной с просяное зерно и больше, полностью покрывая все лицо, иногда достигая огромных размеров. Своим давлением опухоли могут деформировать лицевой скелет.
Гистологически нейрофибромы характеризуются развитием большого количества нервных стволов, причем последние достигают иногда толщины пальца. Кроме того, в них залегают значительно расширенные лимфатические и венозные сплетения, почему при операции может возникнуть сильное кровотечение, для предупреждения которого целесообразно заранее обшивать опухоль или удалять ее по частям.
Такие опухоли, естественно, не относятся к тем, при которых необходима операция косметического порядка. Мы здесь коснемся только опухолей незначительных размеров, удаление которых вызывается косметическими соображениями. К ним в первую очередь относятся мелкие, размером до горошины или немного больше опухоли, удаляемые иссечением и простым сближением краев раны или при помощи диатермокоагуляции.
Иногда наблюдаются опухоли несколько ниже области век в виде мешков, которые бывают при отеке век у лиц с нарушением сердечной деятельности. Такие мешки иссекают овальными разрезами кожи параллельно краям век (рис. 200).
Ринофима. Ринофима является конечной стадией acne rosacea.
Название ринофима греческого происхождения; предложено в 1856г. Герба (Herba). Само заболевание было известно .еще в древности арабам и упоминается Гиппократом.

Проявляется ринофима в виде разрастания всех элементов кожи, особенно сальных желез, а также соединительной ткани.
Принято различать три стадии заболевания. Первая стадия характеризуется покраснением кожи носа, расширением сосудов и появлением телеангиэктазий. Через различные сроки наступает вторая стадия, кожа носа становится ярко-красной, возникают узелки и пустулы, типичные для acne rosacea. Артерии, вены и капилляры кожи расширены, с явлениями пролиферации новых сосудов. В третьей стадии протоки сальных желез кожи наполнены кератином и салом. Размеры всего носа постепенно увеличиваются, образуется так называемый шишковидный, или винный, нос. Кожа носа красно-фиолетового цвета со множеством глубоких борозд и узлов. Иногда в процесс могут вовлекаться не только кожа, но и носовые кости, что бывает связано с развитием остита и расширением спинки носа.
Ринофима развивается медленно и наблюдается чаще у мужчин среднего возраста. Этиология заболевания не выяснена. Некоторые авторы считают причиной ринофимы мелких паразитов, оседающих в сальных железах и фолликулах.
Разрастания чаще всего наблюдаются на коже носа, щек, но могут возникать на подбородке (ментофима), а изредка в области ушной раковины (отофима).
По внешнему виду различают два типа ринофимы: гладкий, буль- бозный тип с более или менее равномерным увеличением всего носа и тип многодольчатый в виде бесформенной узловатой массы, изрытой бороздами.
Известно много способов лечения ринофимы — криотерапия окисью углерода, жидким азотом и др., однако наиболее эффективным является хирургический.
Впервые операцию для удаления ринофимы предложил в 1845 г. Диффенбах. Его методика заключалась в крестообразном иссечении патологических тканей носа.
В настоящее время существует три основных метода операции:
  1. декортикация с сохранением глубоких слоев кожи; 2) полная декортикация; 3) декортикация с последующей свободной пересадкой кожи. Каждый из приведенных способов имеет свои преимущества и недостатки.

Декортикация с сохранением глубоких слоев кожи заключается в следующем: кожу срезают не во всю толщу, а только до глубоких ее слоев. Тогда в послеоперационном периоде эпителизация идет очень энергично из волосяных луковиц и сальных желез, расположенных, как правило, в глубоких слоях кожи. Результаты такой операции вполне удовлетворительные, но следует учесть, что производить ее можно только в случаях, когда ринофима имеется в виде равномерно измененной кожи, а не в виде узловатой формы.
К недостаткам этого способа следует отнести возможность рецидивов, так как удаление патологически измененных тканей этим способом не всегда достаточно радикально.
Декортикация является наиболее простой операцией. Состоит она в том, что острым ножом, начиная от спинки носа, срезают всю пораженную область. Кожу при этом срезают почти во всю ее толщу. Кожу в области хрящевого отдела следует срезать осторожно, чтобы не обнажить хряща, что может повести к перихондриту. После остановки кровотечения (лигатура, диатермокоагуляция) рану закрывают асептической повязкой. В последующем часть кожи восстанавливается за счет эпителия сальных и волосяных мешков, расположенных иногда под кожей.
В основном же большая часть раневой поверхности подвергается рубцеванию, что приводит к образованию рубцовой поверхности носа. При этом нос хотя и отличается от нормального, но имеет вид настолько лучше, чем до операции, что может удовлетворить не очень требовательного пациента (рис. 201).
Полная декортикация с последующей свободной пересадкой кожи. Такая операция имеет преимущество перед ранее описанными в том отношении, что она показана при любой форме ринофимы.
При этой операции обычным путем иссекают измененную кожу во всю ее толщу и обнаженную поверхность закрывают свободным толстым кожным лоскутом. Приживление лоскута обычно проходит без осложнений. Поверхность кожи носа получается гладкая, одинакового цвета. Лоскут кожи можно брать с боковой поверхности грудной клетки в надключичной области, а лучше всего с заушной области.
После операции на 10—12 дней накладывают повязку, сухую или пропитанную рыбьим жиром. За этот период рана обычно покрывается молодым эпителием.

Рис. 201. Ринофима. Больной до (а) и после (б) операции.
Л Недостатком этого метода является различие в окраске пересаженной кожи от окружающих тканей, наблюдающееся иногда в течение нескольких лет.
При обширных узловатых разрастаниях следует иметь в виду возможность комбинированного способа лечения, т. е. использование для закрытия раны после удаления ринофимы местных тканей и свободной пересадки кожи (Е. Н. Мануйлов).
В случаях отдельных опухолевидных разрастаний на кончике носа основную массу опухоли иссекают, сохраняя часть кожи, чтобы закрыть рану. Разрез производят на передней поверхности опухоли с таким расчетом, чтобы остающейся кожей можно было прикрыть выпуклость кончика носа. Кожу над опухолью по направлению к спинке носа мобилизуют и отворачивают кверху. Опухоль иссекают, сохраняя хрящи носа. Далее кожу укладывают на рану кончика носа и зашивают волосом (рис. 202).
Иногда отдельные узловатые разрастания на сравнительно тонкой ножке можно удалять путем электрокоагуляции или просто иссечь и рану зашить. Такие операции обычно дают хороший косметический результат.
Дермоидные кисты. Дермоидные кисты представляют собой опухолевидные образования, встречающиеся главным образом на голове и шее.
Причиной возникновения дермоидных и эпидермоидных кист принято считать рост в глубине тканей участков наружного зародышевого листка, отшнуровавшихся в эмбриональном периоде. Это объяснение в известной степени подтверждается клиническими и гистологическими

Рис. 202. Ринофима удалена разрезами в виде «птички». Больной до (а) и после (б) операции.
наблюдениями. Так, дермоидные кисты наблюдаются преимущественно в местах, где во внутриутробном периоде образуются складки и замыкаются эмбриональные щели, а следовательно, имеются условия для отщепления всей толщи эктодермы или отдельных ее слоев.
Оболочка дермоидной кисты по своему строению обычно идентична коже. Кроме соединительнотканной стромы и эпидермиса, в ней находят волосяные луковицы, сальные и, реже, потовые железы. Содержимое таких кист, состоящее из продуктов жизнедеятельности кожи, включает ороговевший эпителий, волосы, кожное сало, кристаллы холестерина, иногда даже зубы.
Стенка эпидермоидной кисты дериватов кожи не имеет, а состоит из соединительной ткани, выстланной многослойным плоским эпителием. Клинически отличить дермоидную кисту от эпидермоидной трудно, и окончательный диагноз ставится при микроскопическом исследовании.
Дермоидные кисты чаще всего наблюдаются в области переносицы, у наружного края орбиты, а также на спинке носа, на границе костного и хрящевого отделов или на1 кончике носа. Реже дермоидные кисты встречаются в области век, на верхней и нижней губах, в подчелюстной области, на шее, а также в надгрудинной ямке или на затылке.
Дермоидные кисты обычно покрыты неизмененной кожей, иногда сопровождаются свищом. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду опухоли нейрогенного происхождения (глиомы, нейрофибромы, энцефалоцеле), а также фибромы, сальные кисты, липомы, травматические кисты и, наконец, ограниченные абцессы.
Отличительной чертой дермоидных кист от перечисленных новообразований является локализация (область эмбриональных щелей) и
почти полная ее неподвижность, так как дермоиды чаще всего располагаются поднадкостнично. Для более точной диагностики целесообразно также производить рентгенографию костей черепа, особенно при наличии свища. Введение контрастного вещества при этом дает возможность выявить размеры и локализацию опухоли.
Дермоиды, наблюдающиеся, в частности, на спинке носа, могут иногда распространяться в глубину перегородки носа, достигая основной кости и турецкого седла.
Дермоидные кисты растут медленно. Вокруг кист, располагающихся на черепе, образуются углубления в кости под опухолью. Эти углубления иногда принимают за узуры в кости и при осмотре смешивают с мозговыми грыжами.,
Лечение дермоидных кист оперативное — удаление опухоли.
Разрезы следует располагать таким образом, чтобы рубец оставался малозаметным. Для этого разрезы производят по ходу естественных борозд или морщин, по верхнему краю брови, по средней линии под подбородком, подчелюстной области и т. п. Наиболее целесообразное в косметическом отношении расположение разрезов при удалении дермоидных кист показано на рис. 203.
При наличии опухоли на переносице у молодых больных, у которых нет морщин, разрез лучше располагать поперек спинки; у пожилых разрез проводят по средней линии или по ходу одной из вертикальных борозд. При наличии небольшой опухоли, не проникающей глубоко в толщу перегородки, можно воспользоваться проведением разреза в виде «птички» на кончике носа.
Принимая во внимание увеличивающуюся деформацию спинки носа по мере роста опухоли, удалять ее необходимо по возможности раньше. При удалении дермоидных кист спинки носа у взрослых, помимо вылущивания самой опухоли, показана остеотомия и сближение носовых костей для восстановления правильной формы носа.
Наиболее часто встречаются дермоидные кисты, расположенные у наружного края брови. Удалять такую кисту следует через разрез над бровью. При этом вскрывают надкостницу и из-под нее удаляют опухоль.
Исход операции при условии полного удаления оболочки кисты, как правило, благоприятный.
Парафиномы. Под парафиномой понимают опухоль, которая образуется после введения под кожу парафина.
Несмотря на общеизвестную опасность введения парафина (описаны даже случаи слепоты), мы до последних дней встречаемся с больными, которым с целью устранения западения спинки носа производилось введение парафина под кожу. В этих случаях, как правило, наблюдается неправильное расположение парафина под кожей, а нередко и образование парафиномы — плотной, безболезненной бугристой опухоли, обезображивающей форму носа (рис. 204).
Удаление парафиномы — задача не простая, так как парафин настолько пронизывается соединительной тканью, что удалить его можно только, иссекая из окружающих тканей, ножом, для чего приходится делать наружные разрезы через кожу. При удалени такой опухоли нередко происходит прободение кожи вследствие поверхностного расположения парафиномы. Если опухоль небольшая, можно попытаться удалить ее острой ложечкой через разрез слизистой оболочки носа над крыльным хрящом. 

Источник: Н.М. МИХЕЛЬСОН Г. В. КРУЧИНСКИЙ, Л. А. КРИКУН, Г. И. ПАКОВИЧ, К. Ф. СИБИЛЕВА, «Косметические операции лица» 1965

А так же в разделе «ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ »