Гемиатрофия лица (прогрессирующая атрофия половины лица) встречается у женщин чаще, чем у мужчин. Причина заболевания неизвестна. Наблюдается оно в молодом возрасте (10—20 лет).
Атрофии подвергаются: кожа, жировая клетчатка, мышцы, кость, иногда поражается язык и мягкое небо. Функция мышц сохранена. Особенно бросается в глаза атрофия в местах, где имелась богатая жировая клетчатка. Поражается всегда одна половина лица. Хирургическое лечение возможно посредством симпатэктомии, но успех далеко не постоянный.
Из косметических операций возможна только свободная пересадка жира, которую делают иногда в несколько приемов, проводя разрезы по носогубной складке, по нижнему глазничному краю, перед ухом и по другим естественным складкам кожи, чтобы рубцы были малозаметны. Пересадку жира в область щек можно сделать и через разрез со стороны слизистой оболочки полости рта, но метод этот таит в себе риск внесения инфекции и, главное, при этом трансплантат трудно укрепить швами
12 — Косметические операции лица
подкожных мышц собирается в складки. Там, где складки образуются наиболее часто (лоб, щеки, веки), по мере ослабления эластичности кожи появляются малозаметные, затем и более глубокие борозды или морщины.
Некоторые авторы [Шорхер (Schorcher)] считают, что на месте борозд между кожей лица и мимическими мышцами возникает фиброзная пленка, которая как бы фиксирует кожу по ходу морщин. Для уточнения этого вопроса мы воспользовались случаем, когда пришлось иссечь участки кожи в области щек, содержащие очень глубокие борозды, смущавшие пациента. Кожа вместе с подлежащими тканями была подвергнута гистологическому исследованию. Срезы произведены в нескольких местах поперек борозды. Каких-либо спаек между кожей и подлежащими тканями не обнаружено. На месте борозды отмечается более или менее выраженное утолщение собственно дермы.
Наглядным клиническим примером, подтверждающим роль мимической мускулатуры в образовании морщин на лице, служат наблюдения над пожилыми людьми, страдающими приобретенным односторонним параличом лицевого нерва. У таких больных морщины на здоровой стороне лба и щек обычно выражены отчетливо, в то время как на больной стороне, где способность мышц к сокращению утрачена, морщины обычно отсутствуют. Даже если они раньше были, то спустя некоторое время после заболевания лицевого нерва постепенно исчезают. Морщины, возникающие под влиянием функции мимических мышц, располагаются обычно перпендикулярно к основному направлению силы
действия мытттц (рис. 170). Например, в области лба под действием лобных мытттц, поднимающих кожу бровей и лба, возникают две или несколько горизонтальных борозд. Наоборот, под действием надбровных мышц, сморщивающих брови, образуются вертикальные борозды над носом. Борозды эти часто выражены неодинаково. Таким же образом возникают морщины в области щек, мелкие борозды вокруг рта или веерообразно расходящиеся морщины у наружных углов глаз.
Кожа век с возрастом начинает отвисать, веко кажется расслабленным. Истонченная, легко растяжимая кожа века свисает иногда ниже ресничного края, образуя уродливую складку. На нижних веках избытки кожи нередко образуют под глазами своеобразные мешки, придающие лицу особенно старческий ВИД.
В процессе старения организма объем подкожной клетчатки мышц и костей лицевого скелета постепенно уменьшается. В то же время кожа, теряя эластичность, становится дряблой и утрачивает способность сокращаться по мере уменьшения объема подлежащих тканей. В силу этого возникают складки избыточной кожи в области щек, нависающие над краем челюсти, а также складки шеи. Здесь постепенно образуются поперечные, а у пожилых людей и продольные складки кожи, идущие от подбородка вниз до грудины и ключицы. У лиц с избыточным отложением подкожного жира образуется так называемый двойной подбородок, дополняющий картину стареющего лица.
Появление морщин на лице, особенно у женщин, вызывает чувство угнетения, а в ряде случаев вынуждает изменить профессию и даже оставить любимую работу. Поэтому стремление выглядеть моложе, скрыть преждевременные признаки старости вполне естественно и понятно.
Оставляя в стороне вопросы предупреждения и консервативного лечения увядающей кожи, мы будем касаться только методов оперативного устранения морщин лица. Ставя перед собой эту задачу, необходимо хотя бы вкратце остановиться на некоторых особенностях возрастной анатомии лица, т. е. изменениях на лице, характерных для людей молодого и пожилого возраста.
Изучение определенных пропорций лица, начавшееся еще в древнем Египте, продолжается до сих пор артистами, художниками, скульпторами, а также хирургами, занимающимися пластическими операциями на лице.
Однако более или менее точные данные о соотношениях лица и тела, характерных, в частности, для людей различного возраста, до настоящего времени не установлены. Эстетические познания хирургов, о которых пишут многие авторы, во многом еще зависят от вкуса хирурга и его представления о красоте, пропорциях лица и тела. Тем не менее общепринято различать на лице три области: 1) область лба; 2) область носа;

3. область рта и подбородка.

Вертикальные размеры указанных областей в молодом возрасте обычно примерно одинаковы. С эстетической стороны лицо с такими соотношениями оказывается наиболее приятным и привлекательным. Наиболее заметным возрастным изменениям подвергается область рта, подбородка, а также носа.
По мере стирания и потери зубов понижается прикус, подбородок при этом как бы вытягивается кпереди и приподнимается, высота нижней трети лица уменьшается, в результате чего появляются избытки кожи в области щек и вокруг рта. Лицо приобретает типичное старческое выражение. Помимо этого, у некоторых людей с возрастом происходит удлинение носа, главным образом за счет гипертрофии сальных желез кожи.
Поэтому при обследовании пациента, помимо осмотра кожи, определения степени ее подвижности, глубины борозд, величины складок, необ-

ходимо обратить внимание на состояние зубов. В случаях пониженного прикуса и потери зубов пациента следует до операции направить к орто- педу-стоматологу.
После протезирования лицо обычно преображается, расправляются складки щек и морщины вокруг рта.
После протезирования лицо обычно преображается, так как частично расправляются складки и морщины вокруг рта. Следует также обращать внимание на форму носа, и при наличии заметного удлинения в некоторых случаях целесообразно предложить пациенту соответствующую операцию.
Конечно, не все возрастные изменения лица могут быть устранены. Вопрос о плане и последовательности лечения должен решаться в каждом отдельном случае, учитывая индивидуальные особенности пациента. Основным во всем комплексе мероприятий является хирургическое вмешательство, состоящее в натягивании кожи всего лица или отдельных его областей.
Первые сообщения о попытках устранения морщин лица хирургическим путем относятся к началу XX века. Герзуни для расправления борозд вводил под кожу щек вазелиновое масло. Пассо (Passot) в 1919 г. описал методику расправления морщин лица путем натягивания и иссечения небольших участков кожи в области лба, щек и шеи (рис. 171, а). В 1921 г. Йозеф описал способ удаления морщин лица, который заключался в иссечении зигзагоподобных полос кожи височных областей, а также впереди и позади ушных раковин (рис. 171, б).
Позже Лексер, Эйтнер и др. описали свои способы операций, заключавшиеся в иссечении участков кожи различной формы (овал, широкий клин, серп и т. и.) в области виска, щек и на шее. Участки избыточной кожи, предназначенные для удаления, намечали прибли-
зительно до операции. Ноэль (Noel) для этой цели предложила специальные алюминиевые шаблоны.
Раны зашивали без отслойки кожи лица. Однако со временем хирурги начали убеждаться в необходимости широкой мобилизации кожи лица, после которой лучше расправляются морщины и складки кожи. Такие операции оказались более эффективными. Поэтому вопрос о целесообразности отслойки кожи при удалении морщин лица в настоящее время решен положительно. Помимо этого, стало ясно, что более точно определить избытки дряблой кожи можно только после ее отслойки.
В течение последних 2—3 десятилетий операция удаления морщин лица была значительно усовершенствована. Общий принцип операции состоит в том, что кожу лица разрезают в малозаметных местах, широко отслаивают ее, натягивают до исчезновения морщин, иссекают избытки и раны зашивают.
В процессе подготовки к операции большинство хирургов выбривает операционное поле на висках и шее. Отдельные врачи (Шорхер и др.), стараясь скрыть послеоперационный рубец, сохраняют волосы. Однако это в значительной мере затрудняет операцию и увеличивает опасность загрязнения раны. В то же время, если выбрить только необходимые места, которые во время операции будут удалены, то требования асептики будут выдержаны, и рубец окажется надежно скрытым в волосах, оставшихся вокруг него.
Для изоляции операционного поля и укрепления волос на голове некоторые хирурги пользуются полосами липкого пластыря (Йозеф), резиновыми шапочками по типу купальной, стерильным адгезивным бандажом (Браун), мастизолом или голову бинтуют. Последний способ наиболее прост и удобен.
Удаление морщин на лице почти все хирурги производят под местным обезболиванием.
В отношении формы и расположения разрезов на лице при соблюдении в общем единого принципа операции существует много вариантов. Приводим некоторые из них, опубликованные в работах последних лет.
А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон производят разрезы, напоминающие по форме разрезы Йозефа, однако большей протяженностью и сопровождают операцию широкой мобилизацией кожи лица и шеи (рис. 172, а).
Дюфурмантель (1950) в своей монографии описывает способ операции по поводу морщин лица и шеи. По сравнению с методами, приведенными другими авторами, Дюфурмантель ограничивается сравнительно небольшими разрезами, располагающимися главным образом по передней и задней границе ушных раковин с небольшим распространением в сторону шеи и виска. В процессе операции производится умеренная по протяженности отслойка кожи. После удаления избытков, во избежание подвертывания краев, накладывают несколько матрацных швов и затем рану зашивают частыми швами из волоса.
Фомон (1951) наряду с дугообразными разрезами в области висков, впереди уха и на шее делает дополнительные разрезы выше ушной

раковины; кроме того, подтянутую кожу он предварительно фиксирует несколькими швами, проведенными через специальные разрезы, как показано на рис. 172, б. Это дает автору возможность более точно определить избытки кожи.
Льюис (Lewis, 1954) значительно увеличил объем операции, начиная разрезы от теменной области и далее проводя их впереди ушной раковины и на шею, что позволяет одновременно с морщинами лица расправить борозды лба. Однако большое расстояние от места, где нужно расправить морщины, до места локализации разрезов является слабым местом методики, снижает результат операции (рис. 172, в). Этот же не-
достаток можно отметить в операции Шорхера, при которой разрез располагается в височной области по дуге, идущей далеко кзади (рис. 172, г).
Ленц (1954), избегая рубцов на открытых частях лица, рекомендует производить разрезы в височной области и на шее, оставляя нетронутой кожу впереди ушной раковины. Однако этот способ, заманчивый на первый взгляд, на практике себя не оправдал, поскольку складки кожи, образующиеся после натяжения ее впереди ушной раковины, обычно так велики, что рассчитывать на их исчезновение не приходится.
Буткевич (Buttkewitz, 1956) рекомендует оригинальный способ устранять складки кожи лица при помощи перлоновых нитей, проводимых в виде петли под кожей с помощью специально сконструированных иголок, избегая разрезов кожи. Способ подкупает своей простотой, однако складка кожи, захваченная нитью только в одной точке, не расправляется.
Некоторые хирурги, стараясь облегчить натяжение кожи, стягивают швами клетчатку, располагая их параллельно основным ветвям лицевого нерва [Майер и Суонкер (Mayer, Swanker), Браун и др.], или подтягивают клетчатку к головному апоневрозу при помощи нитей из нейлона, проведенных под кожей. Другие пользуются временными швами, концы которых выводят выше раны и завязывают над валиками (Фомой).
Некоторые авторы, помимо стягивания клетчатки отдельными швами, рекомендуют рассекать поверхностную фасцию выше скуловой дуги и подтягивать таким образом все ткани лица. Так, Пангман и Уоллес (W. Pangman, R. Wallace, 1961) при удалении морщин лица и шеи производят широкие разрезы в виде плавной изогнутой линии, идущей почти от середины лба по передней и задней границе ушной раковины и почти до средней линии затылка. Разрез наносится с таким расчетом, чтобы рубец проходил преимущественно на участках, где растут волосы. Разрез в височной области авторы в противоположность общепризнанной методике производят глубоко, включая поверхностную фасцию. Это, по мнению авторов, дает возможность натянуть ткани височной области при меньшем удалении кожи и без риска растяжения рубца в будущем.
Избытки подкожножировой клетчатки удаляют ножницами или выскабливают кюреткой.
Кроме того, с целью подтягивания тканей лица авторы рассекают и подтягивают поверхностную фасцию в области скуловой кости, а также стягивают жировую клетчатку щеки при помощи ряда неглубоких прерывистых швов. При этом образуется складка тканей, которая проходит ниже скуловой кости и тянется в направлении ушной раковины, а иногда, в случаях большой отвислости тканей, распространяется на шею.
Подчеркивается необходимость одинакового расположения швов с обеих сторон, а также возможность устранения с помощью таких швов асимметрии лица или изменения его формы.
Методика образования складки височной фасции и сшивания тканей лица улучшает, по мнению авторов, результаты операции, а также дает возможность изменить контуры лица.
Ганзалес-Улоа и Стивене (М. Ganzalez-Ulloa, Е. Stevens, 1961) 1961) приводят в своей работе схему операции удаления морщин лица, где предлагают очень обширные разрезы на боковых поверхностях, сходящиеся по средней линии в области лба и на затылке. Помимо этого, авторы рекомендуют иссекать клиновидные участки кожи в пределах волос по средней линии лба и на затылке, где обычно при операции в момент перемещения кожи кпереди и кзади наблюдаются складки избыточной кожи.
В нашей практике не возникала необходимость в столь обширных оперативных вмешательствах, тем более что их с полным успехом можно выполнить в два приема. Мы не прибегаем также к рассечению фасций в связи с опасностью повреждения ветвей лицевого нерва.
Сшивание клетчатки при помощи швов не всегда целесообразно, так как это ведет к утолщению жировой подкладки в области щек и может изменить форму лица, тем более что очень многие пациентки этого не желают. Вопрос о том, чтобы форма лица после операции резко не изменилась, беспокоит большинство оперируемых. Вероятно, в некоторых случаях может возникнуть необходимость изменения овала лица, и тогда сшивание подкожной клетчатки будет действительно оправданным.
Ниже мы приводим методику оперативного устранения морщин лица и отдельных его областей, принятую в нашем учреждении.
Оперативные вмешательства в связи с морщинами лица и шеи можно разделить на две группы:
а)              общая операция, в процессе которой одномоментно устраняются морщины височных областей и щек, а также складки подбородка и шеи;
б)              частичные операции, при которых устраняются морщины отдельных областей: век или лба, лица или шеи. Эти сравнительно небольшие вмешательства могут производиться самостоятельно или дополнять общую операцию.