Хирургическая анатомия наружного носа

  Наружный нос по своей форме имеет некоторое сходство с трехгранной пирамидой, одна из граней которой прилежит к лицевому скелету. Спинка носа начинается от корня, или переносицы, и продолжается к кончику, образуя переднее ребро этой пирамиды.
Костный остов наружного носа образует ряд костей. Носовая кость- парная, неправильной прямоугольной формы, имеет выпуклую по длине
наружную поверхность и вогнутую внутреннюю. Соединяясь под большим или меныттим углом с такой же костью противоположной стороны, носовые кости образуют верхнюю часть спинки носа.
Наружными краями носовые кости соединяются с лобными отростками верхней челюсти, верхними — с носовой частью (pars nasalis) лобной кости, где имеют наибольшую толщину. Изнутри носовые кости в своих верхних отделах и лобные отростки верхней челюсти значительно укреплены основанием лобной ости (spina frontalis) носового отдела лобной кости и образуют массивное костное соединение.
Последнее обстоятельство необходимо учитывать при операциях по поводу стойких деформаций костного отдела носа, связанных с остеотомией в области носовых костей или носо-лобного шва. Естественная твердость лобной и носовых костей и плотность их костных соединений после травмы еще усиливаются массивной костной мозолью.
Чтобы освободить носовые кости, иногда вместе с частью лобных отростков верхней челюсти, от лобной кости и поставить их в правильное положение, необходимо применить острые стальные пилки, крепкие тонкие долота, молоток. Операция эта требует значительных усилий и считается травматичной для больного.
Сзади и снизу к лобной ости примыкает (будучи с ней тесно спаяна) костная часть носовой перегородки, являющаяся перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis eth- moidalis). Эта костная пластинка, достигающая 2 мм толщины, имеет форму неправильного четырехугольника. Она служит как бы опорой для свода носовых костей.
Передний край костной части носовой перегородки соединяется с хрящевой перегородкой носа. Задненижним краем костная часть носовой перегородки соединена с передневерхним краем сошника (vomer), задним — с основной костью. В верхнем отделе костная пластинка прикреплена к нижней поверхности решетчатой кости (os ethmoidale). В своем передневерхнем отделе костная часть носовой перегородки, находясь по средней линии, прилегает к лобной ости и находится под носовыми костями, укрепляя их шов, и дополнительно связывает обе кости. Передний край костной части носовой перегородки не доходит на
  1. 9 мм до нижнего свободного края носовых костей, которые выступают над ним в виде нацеса.

Нами отмечены многочисленные случаи различных искривлений перпендикулярной пластинки, отклонений в стороны ее отделов. Между тем отклонение в сторону ее передневерхнего отдела, проходящего под швом носовых костей, мы наблюдали чрезвычайно редко. Поэтому при срединной остеотомии носовых костей и последующем отделении их от лобной кости и лобных отростков верхней челюсти очень часто носовые кости остаются неподвижными. Это объясняется тем, что, пройдя межкостный шов носовых костей, пилка внедряется в костную часть носовой перегородки, которая находится по средней линии и продолжает связывать обе носовые кости.
Выстояние нижнего, свободного края носовых костей над передним краем костной части носовой перегородки дает возможность при некоторых видах западения спинки носа поместить верхний конец хрящевого трансплантата под край носовых костей.
Основанием костной части наружного носа являются лобные отростки верхнечелюстных костей, положением которых определяется ширина основания носа в его костной части. Передние края лобных отростков в области соединения с наружными краями носовых костей довольно тонкие (до 1 мм), что позволяет при сужении спинки носа сравнительно легко производить остеотомию части лобных отростков вместе с носовыми костями. В то же время сузить основание носа путем остеотомии всего лобного отростка верхней челюсти не представляется возможным, так как это сопряжено с опасностью повреждения внутреннего края глазницы и нарушения функции слезнопроводящего аппарата, имеющих между собой тесную связь.
Хрящи, придавая концевому отделу наружного носа ту или иную форму, несут также опорную функцию. Хрящ носовой перегородки (cortilago septi nasi), или четырехугольный хрящ, представляет собой сагиттально расположенную пластинку, имеющую вид неправильного четырехугольника, толщина которого у разных субъектов колеблется от 1 до 2 мм. Задний край четырехугольного хряща находится в желобе переднего края костной части носовой перегородки, продолжением которой он является.
Задняя часть нижнего края четырехугольного хряща помещается в желобе сошника, а ближе кпереди желоб образуется на нижнем крае хряща. В этом желобе помещается носовой гребень (crista nasalis), образованный от соединения внутренних поверхностей верхнечелюстных костей. Эта часть хряща располагается в виде седла на носовом гребне. При резких боковых ударах хрящевого отдела носа четырехугольный хрящ, будучи соединен с носовым гребнем соединительной тканью, соскакивает с него. Образуется вывих хряща.
Передневерхний край четырехугольного хряща в своем верхнем отделе на протяжении 6—9 мм закрыт носовыми костями, далее книзу он выстоит свободно. Передненижний край хряща закрывает кожная часть носовой перегородки.
Четырехугольный хрящ принимает участие в образовании спинки носа, являясь опорой его хрящевого отдела. При разрушении этого хряща происходит деформация носа с образованием западения в хрящевой его части.
Верхнебоковые хрящи носа (cortilagines nasi lateralis), или так называемые треугольные хрящи носа, являются парными и располагаются начиная от переднего края четырехугольного хряща, в обе стороны, представляя как бы его разветвление. Эти хрящи имеют вид тонких пластинок приблизительно треугольной формы, располагающихся на боковых поверхностях носа. Вверху треугольные хрящи соединены с нижними краями носовых костей посредством плотной соединительной тка-
ни. Своими нижними краями пластинки треугольных хрящей с помощью соединительнотканных тяжей соединяются с верхними краями больших крыльных хрящей.
Большие крыльные хрящи (cortilagines alares majores) также парные. Они представляют собой тонкие пластинки, по форме напоминающие теннисные ракетки, согнутые в рукоятке под острым углом, в связи с чем различают две ножки этого хряща: боковую и срединную. Боковая ножка широкая, овальной формы, образует основу крыла носа. Срединная ножка удлиненной формы, прилежит к одноименной ножке у нижнего края четырехугольного хряща, соединяясь с ней соединительнотканными волокнами.
Место перехода боковой ножки в срединную является сводом начальной части носового хода.
Положением больших крыльных хрящей, их формой и размерами определяются форма и размеры концевого отдела носа. Величина угла между боковыми и срединными ножками больших крыльных хрящей определяет ширину носовых ходов и, следовательно, ширину носа, а степень расхождения срединных ножек в области перехода в боковые определяет ширину кончика носа.
Малые крыльные хрящи (cartilagines alares minores), расположенные в толще тканей основания крыльев носа, очень плотно спаяны как со слизистой, так и с кожей. Поэтому отслойка кожи в этой области требует известных усилий и особенной осторожности, так как не исключена возможность ее перфорации.
Кожа носа в различных его отделах неодинакова. На спинке носа, в ее костном отделе и в области треугольных хрящей она тонка, легко подвижна, жировая ткань здесь выражена особенно слабо. На боковых отделах носа, ближе к щекам, кожа постепенно утолщается. В области крыльев и кончика носа кожа имеет значительную толщину и прочно прикреплена к подлежащим хрящам. Здесь находятся многочисленные крупные сальные железы (большей частью у мужчин) с глубоко расположенными выводными протоками.
Эту особенность кожи концевого отдела носа нужно всегда иметь в виду, так как во время операции, при слишком поверхностной отслойке кожи, пересеченные протоки сальных желез могут явиться входными воротами инфекции.
Подкожножировая клетчатка этой области выражена слабо, за исключением участка в месте перехода срединных ножек в боковые (между срединных ножек), где в некоторых случаях она встречается в довольно большом количестве.
В области переносицы имеется резкий переход наиболее тонкой кожи спинки носа в толстую кожу, покрывающую лобную кость.
Кожа переднего отдела носовой перегородки значительно тоньше, чем в области ее основания, где она переходит в кожу верхней губы, и тоньше кожи кончика носа. Здесь также имеется довольно резкий переход. Это необходимо учитывать при операциях укорочения чрезмерно
длинного носа с толстой кожей. Толстая кожа очень плохо сокращается. Поэтому ее образовавшийся избыток следует иссечь (о форме иссекаемого участка см. в разделе «Длинный нос»).
Иссечение избытка, исходя из косметических соображений, производят в месте перехода толстой кожи в тонкую (см. ниже, разрез «птичкой»), Получаются края раны с разной толщиной кожи. При сшивании краев такой раны впоследствии, из-за выстояния одного края, может получиться резко заметный, плотный, некрасивый рубец. Возможно образование и келоидного рубца. Поэтому при сшивании таких разных по толщине кожных краев раны следует тщательно их адаптировать по поверхности кожи без образования уступа.
Кожа кончика носа, крыльев и носовой перегородки переходит в слизистую оболочку, очень плотно соединенную с крыльными и треугольными хрящами. Отделение ее от хрящей во время операции является весьма сложным и кропотливым делом, требующим определенных навыков.
Наружный нос обильно снабжен многочисленными мелкими сосудами, чем объясняется хорошее заживление ран носа.
Кожа носа питается главным образом за счет веточек угловой артерии, являющейся концевой ветвью лицевой артерии.
Кровоснабжение глубжележащих тканей осуществляется как из угловой артерии, так и конечных ветвей глазничной артерии и анастомо- зирующей с ними артерии спинки носа.
Слизистая оболочка носовой перегородки снабжается кровью из передних артерий носовой перегородки (аа. nasales anteriores), являющихся конечными ветвями решетчатых артерий (a. ethmoidales), и задних артерий носовой пергородки (аа. nasales posteriores), являющихся конечными ветвями основно-небной артерии (аа. sphenopalatina).
Незначительный диаметр сосудов наружного носа дает возможность даже при самом обширном оперативном вмешательстве не прибегать к помощи кровоостанавливающих пинцетов. Гемостаз осуществляется с помощью марлевых тампонов, которыми придавливают снаружи на несколько минут отслоенную кожу носа.

Источник: Н.М. МИХЕЛЬСОН Г. В. КРУЧИНСКИЙ, Л. А. КРИКУН, Г. И. ПАКОВИЧ, К. Ф. СИБИЛЕВА, «Косметические операции лица» 1965

А так же в разделе «  Хирургическая анатомия наружного носа »