Комбинированные деформации представляют наиболее значительные изменения формы носа и особенно часто сопровождаются выраженными функциональными нарушениями. Эти деформации, как правило, являются следствием травмы, ведущей к смещению отломков костей и хрящей носа одновременно в нескольких направлениях.
Мы различаем следующие основные виды комбинированных деформаций носа: 1) искривление носа с западением; 2) искривление носа с горбом; 3) западения носа с горбом; 4) западения с горбом и искривлением носа.
Наибольшее обезображивание носа отмечается при комбинации всех трех основных видов стойких деформаций: искривление, западение и горб. При этой деформации в измененном положении находятся обычно почти все анатомические части носа: носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, треугольные, крыльные и четырехугольный хрящи.
Нарушение носового дыхания при комбинированных деформациях носа в связи с особенно грубыми изменениями хрящевой части перегородки выражено значительно резче, чем при других видах деформации.
Методы оперативных вмешательств при комбинированных деформациях носа складываются из отдельных способов хирургического лечения более простых деформаций, описанных выше в соответствующих
7 — Косметические операциилица

разделах (искривления, западения, горбины). При комбинированных деформациях носа восстановительные операции не всегда удается выполнить в один этап.
Больные, подвергающиеся многократному оперированию, значительно резче реагируют на малейшие неприятные ощущения при повторных вмешательствах. С другой стороны, необходимо учитывать неизбежное развитие после первой операции рубцовой ткани, которая в значительной степени затрудняет выполнение последующего этапа.
Учитывая эти обстоятельства, при комбинированных деформациях носа необходим особенно тщательный анализ имеющихся нарушений для того, чтобы выработать наиболее целесообразный план последовательности восстановления формы и функции носа.
1. Устранение искривления носа с западением. Восстановительная операция при этом виде деформации производится одно- или двухэтапно в зависимости от локализации искривления и причины функциональных изменений.
При деформациях, сопровождающихся изменениями перегородки носа, рекомендуется восстановление функции и формы носа произвести в два этапа. В первый этап производят устранение искривления носа (в том числе и вмешательство на перегородке), а во второй этап ликвидируют западение и, если это необходимо, помещают трансплантат в перегородку носа (рис. 71).
Соединение этих операций в один этап нецелесообразно в связи с возможностью инфицировать гомохрящ в результате длительного манипулирования в полости носа, неизбежного' при вмешательстве на перегородке.

При западении и искривлении только костного отдела операцию производят одноэтапно, если искривление нерезко выражено и для его устранения достаточно произвести сбивание костного выступа долотом и введение подкожно трансплантата. Точно так же оперативная коррекция этой деформации производится одноэтапно, если искривление устраняется с помощью трансплантата.
В тех случаях, когда искривление костного отдела более резко выражено и остеотомия костей носа неизбежна, мы рекомендуем устранять деформацию в два этапа, начав ее с остеотомии, а спустя 1—2 месяца устранить западение при помощи пересадки хряща.

2. Устранение искривления носа с горбом. При комбинации горбины со значительным искривлением хрящевого отдела носа, вызванным грубой деформацией четырехугольного хряща (что требует его резекции), оперативное восстановление необходимо начать с удаления горбины (рис. 72, а, б). В противном случае может появиться опасность западения спинки носа в хрящевом отделе в связи с удалением во втором моменте операции вместе с горбиной мостика хрящевой перегородки, оставленного у спинки носа после резекции перегородки по Киллиану.
3. Устранение западения носа с горбом. Коррекция этих деформаций может быть произведена одноэтапно — методами, описанными выше в соответствующих разделах (если нет нарушения носового дыхания, связанного с деформацией четырехугольного хряща, которая требует самостоятельного вмешательства).
4. Устранение горба носа с западением и искривлением его. Восстановление формы и функции при этих деформациях

(рис. 73, 74), как правило, удается выполнить лишь в два этапа. Поскольку опасаться западения в хрящевом отделе в этом случае не приходится (так как оно уже есть), мы рекомендуем начинать операцию с резекции перегородки, которая при этих деформациях бывает настолько изменена, что ее для упора будущего носа обычно использовать не удается.
Таким образом, план последовательности операции будет таким: первый этап — устранить искривление и горб носа, второй этап (через 1—1 '/2 месяца) — устранить западение. Оба момента описаны выше.

Рис. 74. Та же больная, что на рис. 73, после опеиапии.