Наличие складок кожи в области верхних и особенно нижних век значительно старит лицо. Если не учитывать случаев появления мешков под глазами, связанных с заболеванием почек или сердца, все же встречается много практически здоровых людей, страдающих этим недостатком.
Складки в области век, учитывая их характер, принято делить на два основных вида: 1) складки только кожи век; 2) выбухание век, обусловленное выпадением глазничного жира в толщу века.
Для того чтобы отчетливо себе представить пути проникновения и локализацию жира при его выпадении в толщу век, приведем краткие сведения по анатомии.
Веки представляют собой кожно-слизистые складки, защищающие глаз от внешних воздействий. Начиная снаружи, в глубину различают несколько слоев века.
Кожа век тонкая (750—800 /и), содержит большое количество сальных и потовых желез и несет на своем свободном крае ресницы. Под кожей, после слоя рыхлой соединительной ткани, располагается круговая мышца глаза. Позади указанной мышцы в верхнем отделе проходит сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко. Оно начинается от надкостницы верхней стенки глазницы впереди зрительного отверстия, идет вперед и вблизи переднего края глазницы переходит в плоское сухожилие. Передняя часть волокон этого сухожилия, проникнув через круговую мышцу глаза, направляется к коже века, а задняя часть волокон прикрепляется к верхнему краю хряща века. Хрящ века, или тарзус, располагается непосредственно под мышцей, ближе к свободному краю века и придает веку известную плотность. Тарзус интимно спаян с конъюнктивальной оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность века. Верхний, или глазничный, край хряща века фиксирован к краю глазницы посредством тонкой тарзоорбитальной фасции, которая образует своего рода перегородку между пространством, окружающим глазное яблоко, выполненным жировой клетчаткой, и периферической частью века, включая мышцу и кожу. В верхнем отделе тарзоорбитальная фасция прободается волокнами сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко. Место это, вероятно, является наиболее слабым и при условии увеличения давления со стороны глазничной клетчатки может служить воротами для выхождения жира в толщу века. Жировые дольки в таких случаях обычно залегают под слоем мышц или между мышечными волокнами.
В области нижних век жировая клетчатка под мышцу не проникает, а скапливается под чрезмерно растянутой фасцией. Такие выбухания век нередко наблюдаются даже у молодых пациентов, обладающих, очевидно, слабым связочно-мышечным аппаратом век. Указанные выбухания век обычно отчетливо выражены и не исчезают при натягивании кожи пальцем, отличаясь этим от обычных складок кожи век.

Методика операции коррекции складок верхних век заключается в иссечении веретеноподобных участков избыточной кожи века. Количество кожи, подлежащей удалению, рекомендуется определять до введения обезболивающего раствора. С этой целью складку кожи в месте наибольшего провисания приподнимают пинцетом и у основания ее сверху и снизу наносят точки краской (раствор бриллиантовой зелени). Так определяют ширину избыточного участка кожи. Наиболее широкий участок растянутой кожи располагается ближе к наружному углу глаза.
Обезболивание производят 1—2 % раствором новокаина в количестве не более 3 мл на каждое веко. Острым инструментом проводят разрезы по нижнему и верхнему краям складки от внутреннего до наружного угла глаза (рис. 183). Иссекают только избыток кожи. Кровотечение останавливают давлением. Лигатуры обычно не следует накладывать, так как впоследствии, медленно рассасываясь, они нередко остаются в виде небольших узелков под тонкой кожей века. Края раны слегка мобилизуют и рану зашивают очень тонким шелком.
При выпадении жира кожу мобилизуют кверху. Мышцу века под верхнеглазничным краем и истонченную фасцию расслаивают и обнаруживают дольки жира. Удаляют только ту часть жира, которая свободно выделяется после легкого надавливания под глазным яблоком. Во избежание рецидива края мышцы и фасции сшивают кетгутом. Кожу века укладывают на место без натяжения и зашивают тонким шелком (рис. 184).
Методика удаления морщин нижних век. Для удаления складок кожи в области нижнего века разрез ведут на 2—3 мм ниже ресничного края, поднимаясь до наружного угла глаза, и далее под углом 130—145° продолжают по ходу одной из естественных борозд, как указано на рис. 185. Конец отпрепарован- ного лоскута кожи в области наружного угла глаза прошивают двумя шелковыми держалками. Кожу века тупоконечными ножницами отслаи-

вают, избегая повреждения волокон круговой мышцы глаза, и отворачивают. При наличии выпадения око- логлазничного жира отслойка должна распространяться дальше ни- жеглазничного края. В средней части века, нащупав пальцем нижне- глазничный край, мышцу и фасцию тупоконечными ножницами расслаивают и обнаруживают дольки жировой клетчатки. После легкого дополнительного надавливания на глазное яблоко сверху выступающую клетчатку удаляют, а мышцу и фасцию сшивают кетгутом. Если мышца дряблая и тонкая, ее следует ушить несколькими П-образными кетгутовыми швами с таким расчетом, чтобы часть мышцы инвагинировать на место удаленного жира, укрепив таким образом мышечную стенку века.
Закончив пластику мьттц, отслоенную кожу века перемещают без натяжения кнаружи и кверху. Избытки кожи рассекают по направлению к вершине раны, расположенной около наружного угла глаза. Здесь накладывают первый шов. Избытки кожи удаляют, как показано пунктиром, и рану зашивают тонким шелком. Кожа должна распределяться на подлежащих тканях без натяжения. Это одно из главных условий предотвращения выворота века.
В некоторых случаях возможно одномоментное удаление морщин верхних и нижних век. Такая операция в последнее время описана Ган- залес-Улоа (М. Ganzalez-Ulloa) и др. (рис. 186).
Наш, хотя и небольшой, опыт в производстве такой операции подтверждает ее эффективность.
После операции удаления морщин век накладывают легкую асептическую повязку, фиксирующуюся узкими полосками липкого пластыря. В первые часы после операции, а также в последующие 2—3 дня больным назначают холод на область век. Швы снимают на 4-й день.
В процессе лечения больным рекомендуют пользоваться защитными очками.
Заканчивая описание операции по поводу морщин лица, шеи, лба и век, необходимо подчеркнуть важность соблюдения определенной последовательности при их производстве, так как эти операции дополняют одна другую. Скажем, удаление морщин лица должно предшествовать

операции на шее и особенно в области век, необходимость которой при успешном подтягивании кожи лица может отпасть или, во всяком случае, может быть отсрочена.
Морщины лба обычно удаляют вскоре после общей операции. Если предполагается удаление морщин век и лба, то операцию в области век необходимо делать в последнюю очередь, так как в процессе подтягивания кожи лба одновременно до некоторой степени расправляется кожа век и при последующем вмешательстве на веках придется убрать только то, что не было устранено при первой операции.
Следует отметить, что после косметических операций в области послеоперационных рубцов в ряде случаев может возникнуть келоид. С целью профилактики келоида свежие рубцы, непосредственно после снятия швов, облучают мягкими рентгеновыми лучами (Букки) в дозе 1000—1500 г. Принимая во внимание, что однократное облучение вряд ли можно считать вредным для здоровья, ему подвергаются почти все больные, особенно после разрезов в области шеи, лица, а также век.
В заключение необходимо коснуться вопроса о продолжительности эффекта после операции, постоянно интересующего как пациентов, так и хирургов.
Коротко и точно ответить на этот вопрос не представляется возможным. Продолжительность результата операции зависит от многих условий и прежде всего от состояния здоровья пациента, эластичности его кожи, возраста, постоянства веса и многих других причин. Встречаются пациенты, которые выглядят хорошо спустя 5—8 лет и больше после операции, в то время как другим повторная операция нужна уже через 2—3 года. Последнее обычно относится к более молодым лицам. Наблюдения подтверждают, что чем более дряблая и подвижная кожа на лице, тем лучше и продолжительнее результат операции. Эффект после операции всегда более устойчив у пожилых, чем у молодых, у которых потеря эластичности кожи после операции продолжается.
Что касается возможности повторных операций, то это зависит от потребности в такой операции в каждом конкретном случае. Больше двух—трех операций обычно требуется редко.