Показаниями для общей операции является наличие заметных избытков кожи щек, а также складок в области подбородка и шеи. Следует учитывать, что при наличии у пациентов многочисленных и особенно глубоких борозд результат операции бывает не всегда удовлетворительным, так как борозды вскоре появляются вновь.
Принимая во внимание, что операции, преследующие исключительно косметическую цель, обычно производят людям среднего или пожилого возраста, необходимо тщательно обследовать их. Они должны быть в достаточной степени информированы о характере операции и возмож-
ных осложнениях, а также о локализации послеоперационных рубцов. Следует избегать операций у лиц с неполноценной психикой, неадекватно реагирующих на имеющиеся у них изменения.
Операция удаления морщин является серьезным вмешательством, сопровождающимся обширной отслойкой кожи, и должна производиться в условиях стационара.
Методика операции. Перед операцией, помимо общегигиенических мероприятий, необходимо подготовить операционное поле. Для этого в височных областях, начиная от верхнего края лба, металлическим гребнем расчесывают волосы, образуя пробор, идущий над основанием ушной раковины косо книзу на шею. В височной области волосы, расположенные ниже пробора, выбривают в виде полосы, ширина которой зависит от степени подвижности кожи и в среднем равна 2—2,5 см, как представлено на рис. 173. Только в нижнем отделе височных областей оставляют пучки волос, заплетая их в косички. В дальнейшем этими волосами можно прикрыть послеоперационные рубцы. На шее волосы, расположенные ниже пробора, сбривают полностью.
С целью изоляции операционного поля применяется повязка из бинта по типу шапки Гиппократа. Для этого после выбривания волосы на голове собирают и связывают в пучок. Затем волосы фиксируют несколькими турами бинта вокруг головы и, перегибая бинт в области лба и на затылке, закрывают все волосы на голове. Места перегиба бинта сверху фиксируют несколькими турами бинта и дополнительно пропитывают коллодием. Такая шапочка проста и вместе с тем достаточно надежно ограничивает операционное поле.
Лицо, верхнюю часть груди и спины обрабатывают 1 % настойкой йода. Больную укладывают на операционный стол на спину и накрывают стерильной простыней так, чтобы остались открытыми только лицо и шея. Стерильным полотенцем прикрывают край шапочки и, приподняв голову больной, концы полотенца перекрещивают на затылке. Чтобы предупредить сдвигание полотенца, шапочку дополнительно изолируют стерильной марлевой салфеткой, заталкивая ее с помощью шпателя под край шапочки.
Обезболивание применяют местное 0,5% раствором новокаина в количестве 150—200 мл, добавляя 300 000 ЕД пенициллина и 5 капель адреналина (1:1000). Первый вкол делают тонкой иглой до надкостницы у верхнего края ушной раковины, затем из этой точки длинной иглой инфильтрируют височную область и часть щеки впереди ушной раковины до козелка и мочки уха. Последующие вкольг производят у основания мочки уха в заушной области, откуда анестезируют широкую

Рис. 174. Схема операции удаления морщин лица и шеи.
а — обозначение 5 основных точек, где захватывают кожу зажимами; б — вид после фиксации кожи в 1-й и 5-й точках; в — вид после иссечения избытков кожи и зашивание раны.
область кожи щеки и шеи. Обезболивающий раствор вводят только под кожу, медленно нагнетая его. При этом оттесняются подлежащие ткани, чем облегчается последующая отслойка кожи. Закончив обезболивание, операционное поле вторично обрабатывают слабой настойкой йода.
Разрез, начиная от границы лобной и височной областей, ведут в виде дуги по верхнему краю выбритого участка до основания завитка ушной раковины и далее, заходя на ножку завитка, продолжают его вниз, впереди козелка до основания мочки уха. Отвернув ушную раковину кпереди, разрез проводят по заушной борозде до точки, расположенной на мысленном продолжении трагоорбитальной линии. Эту точку целесообразно наметить краской до операции.
Затем направление разреза меняют, продолжая его несколько выше границы волос, т. е. по верхнему краю выбритой полосы кзади и книзу на шею до уровня мочки уха. Плоскость, в которой производится разрез, должна располагаться перпендикулярно к поверхности кожи, а глубина разреза не должна превышать толщину кожи.
Далее приступают к мобилизации кожи лица и шеи путем ее отслойки. Для удобства кожу предварительно захватывают крепкими зажимами в пяти строго определенных точках: на конце лоскута, образовавшегося в заушной области (пятая точка), у основания мочки уха (четвертая точка), ниже и выше края козелка уха (третья и вторая точки) и, наконец, на уровне основания завитка уха (первая точка) (рис. 174, а).
Подтягивая зажимы, кожу отделяют при помощи тупоконечных ножниц, подсекая и раздвигая клетчатку в одном слое. При наличии рыхлой клетчатки мобилизацию кожи можно производить при помощи специального распатора.
Начинают отслойку кожи со стороны затылка по направлению к углу челюсти; при таком подходе меньше опасности повредить краевую и другие ветви лицевого нерва.
При наличии глубоких борозд на щеках отслойка кожи должна распространяться несколько дальше борозды. Обычно же граница отслойки кожи проходит у наружного края глазницы, по средней части щеки и через край нижней челюсти, откуда в виде полукруга распространяется на шею. Кожу отворачивают и останавливают кровотечение путем перевязки или электрокоагуляции сосудов. Тщательность гемостаза имеет существенное значение, так как скопление крови под кожей (гематомы) отрицательно сказывается на результатах операции и затягивает лечение.
Отслоенную кожу лица подтягивают и фиксируют вначале при помощи прочных направляющих швов, после чего определяют место расположения основания мочки и козелка уха. Практически поступают следующим образом: с помощью зажимов, расположенных у основания мочки и на конце лоскута позади ушной раковины (четвертая и пятая точки), кожу подтягивают кзади и кверху, фиксируют ее шелковым швом к самой высокой точке раны в заушной области. Шов проводят большой иглой, захватывая глубоколежащие ткани вплоть до надкостницы сосцевидного отростка. Если избытки кожи очень велики, то край натянутой кожи перекрывает указанную точку. В этих случаях кожу предварительно рассекают до появления указанной точки и только тогда проводят шов.
Далее при помощи зажима, расположенного в височной области (первая точка), кожу подтягивают кверху и кзади. При этом перемещаемая кожа закрывает собой верхний край раны. Начиная от зажима, расположенного в первой точке, косо по направлению к наружному углу глаза кожу рассекают ножницами до появления верхнего, неподвижного края раны у основания завитка ушной раковины. Здесь проводят второй шов. Накладывая эти швы, следует избегать чрезмерного натяжения кожи, проявляющегося в образовании заметной втянутости кожи по ходу основного направления тяги (рис. 174, б).
Перемещенная и фиксированная направляющими швами кожа прикрывает собой нижнюю часть ушной раковины и мочку уха. Следующий этап операции заключается в том, чтобы определить новое место расположения основания мочки, а также козелка ушной раковины. Для этого, начиная от зажима, расположенного в пятой точке, край натянутой кожи рассекают ножницами косо кпереди по направлению к углу рта на протяжении 1,5—2 см. Ушную раковину освобождают и основание мочки уха подшивают в конце раны волосяным швом. Мочку следует располагать несколько выше кажущегося нормального ее положения. Это обеспечивает сохранение правильной формы мочки уха. В противном случае в последующем при отвисании кожи лица мочка может оттягиваться настолько, что принимает уродливую форму, требующую дополнительной корригирующей операции.
Далее, подтягивая за зажимы, наложенные в третьей и четвертой точках, кожу между ними рассекают до появления края раны в средней части козелка и в этом месте накладывают шов из тонкого шелка.
Таким образом, кожа, подтянутая до необходимых пределов, оказывается фиксированной в основных точках, а также определено положение козелка и мочки уха. Последнее обстоятельство имеет важное значение для сохранения симметрии лица. Помимо этого, описанный способ позволяет просто и более точно определить избытки кожи лица и шеи.
После незначительного натяжения избытки кожи, расположенные между основными швами впереди ушной раковины, иссекают и рану зашивают волосом. Кожу в височной области подтягивают главным образом кверху и кзади, добиваясь расправления морщин в области наружных углов глаз (гусиные лапки), и рану зашивают шелком. На шее кожу также подтягивают кверху и кзади и избытки иссекают по прямой линии. Швы шелком накладывают, начиная от верхней точки раны в заушной области.
Ввиду большей длины нижнего края раны, образовавшейся в результате перемещения кожи кзади, в процессе подшивания в конце раны на шее может образоваться складка кожи. Ее следует подтянуть пинцетом и иссечь двумя сходящимися разрезами. Зашивая рану, швы проводят близко от края, что позволяет в значительной степени избежать поперечных рубцов, возникающих на местах швов при натяжении кожи. В дренировании раны обычно нет необходимости (рис. 174, в).
После дополнительного мытья рук или смены перчаток голову больной поворачивают на другую сторону и, изолировав край шапочки стерильной салфеткой, производят операцию, аналогичную первой.
В процессе операции важно соблюдать симметрию, т. е. одинаково располагать разрезы, отслаивать и подтягивать кожу, накладывать основные швы в одних и тех же точках, что и на первой стороне. Наложив основные швы на второй стороне, целесообразно сравнить обе половины лица, обращая особое внимание на одинаковое расположение углов глаз и рта.
После окончания операции с обеих сторон накладывают давящую повязку с марлевыми валиками в околоушной области, что в известной степени предотвращает скопление крови в этих местах.
В послеоперационном' периоде в течение первых 2—3 дней больным показан постельный режим, холод на область швов, а также болеутоляющие средства. Во избежание активных жевательных движений и для обеспечения покоя ране пища в течение 3—4 дней должна быть протертой, жидкой. Швы из волоса на открытых частях лица снимают на

6. 7-й день, а на остальных участках — на 9—10-й день. В последнюю очередь удаляют швы, проникающие в глубину тканей до надкостницы в области виска и за ухом.

Обычно после операции вследствие неудобств, связанных с лечением, болезненности в области свежих ран и других обстоятельств, не-

Рис. 175. Больная до (а) и после (б) операции по поводу морщин лица и шеи.
избежных после любой операции, больные выглядят уставшими. Кожа лица находится в состоянии отека, под ней может быть кровоизлияние и т. п. Поэтому хороший вид больные приобретают примерно через 2—3 недели после операции (рис. 175).
В дальнейшем целесообразно рекомендовать больным курс питательных витаминизированных масок без массажа, а в некоторых случаях, при наличии показаний, провести отшелушивание кожи.