Врожденные расщелины верхней губы представляют собой наиболее частые пороки развития в области лица.
Расщелины верхней губы в настоящее время устраняются чаще всего в первые 6 месяцев жизни ребенка или в первые 2 дня после рождения (Л. Е. Фролова).
В связи с тем что расщелины верхней губы, распространяющиеся на твердое небо, выходят за границы косметических операций и что операции по поводу полных расщелин верхней губы производятся в настоящее время, как правило, в раннем детстве, хирургам-косметологам обычно приходится иметь дело с последствиями этих операций. Данные последних лет говорят о том, что около 80 % всех больных, оперированных по поводу врожденных расщелин верхней губы, нуждаются в последующем в дополнительных корригирующих вмешательствах (Н. М. Михельсон).
Наиболее частой причиной таких послеоперационных деформаций являются: неправильная оперативная техника, отсутствие своевременного вмешательства по поводу деформации носа, неправильное развитие мягких и костно-хрящевых тканей лица в связи с наличием порочного рубцового натяжения, неполноценные в косметическом отношении рубцы, являющиеся последствием заживления вторичным натяжением, и пр. (А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон, В. С. Дмитриева и др.).
Изолированные деформации верхней губы. Эти деформации могут выражаться в неправильности линии «лука Купидона», несовпадении краев красной каймы по обе стороны рубца, ограничении подвижности верхней губы, связанной с наличием стягивающих рубцов, или укорочении высоты губы.
С целью устранения неправильности линии красной каймы, являющейся последствием плохой адаптации краев раны, а также для устра-
нения западения верхней губы в связи с расхождением круговой мышцы рта (сшивание краев которой не было своевременно проведено) применяют следующие оперативные вмешательства. До инъекции новокаина производят два вкола тонкой иглой по обе стороны от послеоперационного рубца на границе кожи и красной каймы или намечают эти точки краской (бриллиантовой зеленью), чем гарантируются точные совпадения границы кожи и красной каймы при наложении швов. Затем, если имеется резкая деформация губы во всю ее толщу, иссекают круговую мышцу рта по рубцу и слизистую оболочку губы. Наложение швов начинают на границе красной каймы и кожи, где ранее намечены две точки, после чего кладут швы на слизистую губы (предварительно отпрепаровав ее края). После наложения швов на слизистую оболочку приступают к наложению швов на мышцу. Накладывать обычно приходится не более 2—3 швов, но швы эти должны захватывать всю толщу мышцы, чтобы не получить снова втянутый рубец. До наложения швов на кожу желательно соединить 2—3 швами подкожную клетчатку, чтобы уменьшить натяжение при сшивании краев кожи.
Слизистую оболочку, мышцу и подкожную клетчатку сшивают кет- гутовыми швами. Последними накладывают швы из конского волоса на кожу, тщательно соблюдая симметрию при вколе иглы по обе стороны раны как в отношении расстояния от ее краев, так и глубины.
Только при соблюдении всех этих деталей можно рассчитывать на получение малозаметного рубца.
Если имеющийся кожный рубец ведет к уменьшению высоты губы, то для увеличения кожной части верхней губы (помимо иссечения рубца) производят пластику при помощи встречных треугольных лоскутов (рис. 101).
Если имеется резко втянутый рубец на красной кайме, то простое сшивание ее краев после иссечения рубца не дает эффекта, почему следует образовать по обе стороны разреза
два встречных треугольных лоскута, мобилизовать их и переместить навстречу друг другу (рис. 102).
Треугольные лоскуты могут быть как симметричными, так и несимметричными (образующие их углы определяются в зависимости от требуемого восстановления рельефа губы).
При ограничении подвижности верхней губы, причиной которого может явиться недостаточная глубина преддверия полости рта, производят отсечение слизистой оболочки верхней губы от слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти. На края раны слизистой оболочки верхней губы накладывают кетгутовые швы в поперечном направлении. Дефект слизистой на альвеолярном отростке верхней челюсти эпителизируется самостоятельно. При избытке слизистой оболочки верхней губы последнюю иссекают с внутренней поверхности губы овальными разрезами.
При неодинаковой высоте красной каймы на обеих сторонах губы следует иссечь полоску кожи на границе с красной каймой на той стороне, где каймы недостаточно, и после отпрепаровки слизистой закрыть ею образовавшийся дефект кожи губы (рис. 103).
Часто наблюдаемая остаточная деформация красной каймы в виде вклинивания части ее в кожу губы устраняется встречными треугольными лоскутами (рис. 104) или простым иссечением.
Резкое западение верхней губы, являющееся последствием удаления межчелюстной кости, в настоящее время встречается редко, поскольку проведение такой калечащей операции с позиций настоящего
времени считается грубейшей ошибкой. При наличии указанной деформации верхней губы следует применить операцию Аббе—Эстлен- дера, которая заключается в следующем. Рассекают сквозным разрезом верхнюю губу по средней линии и в образовавшийся треугольный дефект вшивают лоскут нижней губы, выкроенный таким образом, чтобы он включал все слои и части нижней губы с одной стороны, и только кожную ее часть — с другой. После этого лоскут нижней губы, красная кайма которого составляет его ножку, поворачивают на 180° и вшивают вершиной, обращенной кверху, в дефект верхней губы. Через 12 дней ножку лоскута отсекают и производят формирование красной каймы верхней и нижней губы (рис. 105). В течение этого времени больной питается только жидкой пищей через поильник.

Рис. 105. Схема операции Аббе—Эстлендера.
а — выкраивание лоскута из нижней губы; б — лоскут перемещен на верхнюю губу; в — вид после коррекции на II этапе операции.
Остаточные деформации носа. Устранение деформаций носа является значительно более сложной задачей, чем коррекция верхней губы. В выраженных случаях эта деформация представляет собой следующее: крыло носа резко уплощено и его основание сдвинуто не только кнаружи, но и кзади, что связано с недоразвитием верхней челюсти в области грушевидного отверстия (И. В. Бердюк), ноздря с этой стороны имеет поперечно-овальную форму, а основание входа в нос расположено значительно глубже, чем на здоровой стороне. Кончик носа асимметричен за счет уплощения на стороне расщелины, где крыльный хрящ в значительной мере потерял свою обычную форму: он резко уплощен, особенно в области арки, которая расположена много ниже арки крыль- ного хряща здоровой стороны, а его медиальная ножка вместе с кожной частью перегородки перемещена в здоровую сторону. Одновременно с уплощением крыльного хряща нередко наблюдается и уплощение треугольного. В значительной части случаев имеется смещение всей хрящевой перегородки в переднем отделе в здоровую, а в заднем — в больную сторону. Такое смещение четырехугольного хряща еще более усиливает уплощение крыльного хряща на стороне расщелины и выстояние кончика носа на здоровой стороне. Иногда имеется и укорочение кожной перегородки, особенно при двусторонней расщелине.
Наибольшие трудности при устранении указанных деформаций связаны с коррекцией крыльного и четырехугольного хрящей, которые после операции стремятся принять прежнюю форму и занять старое положение.
В связи с изложенным для устранения указанной деформации носа необходимо:
а)              создать достаточную опору для крыльных хрящей со стороны хрящевого отдела перегородки носа (за счет ее перемещения);
б)              создать правильную форму и положение крыльного хряща и при необходимости удлинить кожный отдел перегородки;
в)              устранить при необходимости уплощенность в области треугольного хряща;
г)              устранить западение мягких тканей у входа в нос (у края грушевидного отверстия).
Методика операции заключается в следующем:
а)              Устранение искривления четырехугольного хряща. Для этой цели применение резекции перегородки по методу Киллиана не показано, поскольку этот способ предусматривает сохранение в неизмененном положении переднего и верхнего отделов четырехугольного хряща, смещение которых является в данном случае причиной деформации наружного носа.
С целью устранения искривления четырехугольного хряща мы, так же как Гольдмен и др., в этих случаях производим мобилизацию хрящевого отдела перегородки. Под местной анестезией (10% кокаин для смазывания и 1 % новокаин для инъекции) после разреза слизистой оболочки по переднему краю четырехугольного хряща, отслаивания ее вместе с надхрящницей на всем протяжении хрящевого отдела перегородки с обеих сторон производим отсечение четырехугольного хряща от костного отдела перегородки сзади и у основания, после чего хрящ перемещаем в медиальное положение, а на рану слизистой накладываем кетгутовые швы. Операция производится так же, как и при устранении искривления хрящевого отдела носа.
б)              Создание правильного положения и формы крыльного хряща и устранение укорочения кожного отдела перегородки носа. Под местной анестезией производим разрез кожи на кончике носа в виде «птички», кожу носа широко отслаиваем в области его кончика и уплощенных треугольных хрящей. Для того чтобы крыльный хрящ с пораженной стороны мог свободно сместиться в правильное положение, его арку и латеральную ножку на всем протяжении отделяем от подлежащей слизистой оболочки. Крыльный хрящ можно легко выделить, если подлежащую слизистую оболочку отслоить от него вместе с надхрящницей.
В этом случае удобно пользоваться маленькими («глазными») остроконечными ножницами, которые вводят над надхрящницей нижней поверхности крыльного хряща (рис. 106).
Чтобы сделать крыльный хрящ легко подвижным, его медиальную ножку следует отделить от такой же ножки здорового хряща на всем протяжении, отвернув предварительно жировую клетчатку между ними в виде треугольного лоскута вверх. Для лучшего высвобождения крыльного хряща иногда бывает целесообразным произвести ряд насечек на его медиальной ножке или полностью отсепаровать эту ножку от кожи и слизистой оболочки перегородки и преддверия носа.
9 — Косметические операции лица
Крыльный хрящ становится совершенно подвижным, так как он остается связанным соединительной тканью только с треугольным хрящом на стороне расщелины.
Выделенный таким образом крыльный хрящ перемещают кверху и подшивают к четырехугольному хрящу. Шов накладывают так, чтобы при подтягивании арки к четырехугольному хрящу она встала на одной высоте с аркой другой стороны. Можно при этом ее поднять и несколько выше здоровой стороны, учитывая, что она имеет тенденцию несколько опускаться книзу в результате послеоперационного рубцевания. Затем накладывают 1—2 шва тончайшим кетгутом между крыльными хрящами (в области их арок и медиальных ножек). Отвернутый вверх лоскут жировой клетчатки возвращают на свое место (что способствует созданию округлости кончика носа) и укрепляют его одним швом. Для придания выпуклости крыльному хрящу необходимо сделать на нем скальпелем ряд мелких сквозных насечек.
в)              Устранение резкой уплощенности в области треугольного хряща производится с помощью тонкой пластинки гомо- или аутохряща, помещаемой под кожу в область деформации. Аутохрящ лучше брать из ушной раковины. Если имеется небольшое укорочение кожного отдела перегородки, накладывают 1—2 шва на края кожной раны перегородки в поперечном направлении. Кожу сшивают волосом.
г)              Устранение неправильного положения основания крыла и мягких тканей входа в нос. Под местной анестезией иссекают рубец на коже верхней губы и отпрепаровывают края кожи. Рассекают рубец на мышце. Мягкие ткани основания крыла носа отслаивают от грушевидного отверстия узким распатором, заходя им за основание крыла и отделяя последнее для того, чтобы крыло носа легко можно было сдвинуть к средней линии. Затем с помощью двойной капроновой или шелковой нити,
вдетой в крупную хирургическую иглу, накладывают шов между крылом носа и основанием хрящевой перегородки. При этом вкол иглы делают между крылом носа и щекой, а вы- кол — на перегородке носа со здоровой стороны. Концы нитей во избежание пролежней лучше укрепить на маленьких марлевых валиках. Если у входа в нос имеется резкое запа- дение тканей, то под крылом носа выкраивают треугольный лоскут. На коже перегородки носа производят линейный разрез, в который вшивают этот треугольный лоскут (рис. 107).
После операции крыло и ноздря принимают правильное положение, а мягкие ткани у основания входа в нос в результате перемещения кожного треугольного лоскута становятся на один уровень с аналогичным участком здоровой стороны.

а              6
Рис. 108. Больной до (а) и после (б) операции по поводу остаточной деформации носа.
Следует отметить, что при резкой атрофии кости в области грушевидного отверстия основание крыльного хряща бывает иногда настолько резко запавшим, что для поднятия его приходится через тот же разрез кожи, через который производилась отслойка основания крыла носа, вводить гомохрящ соответствующей толщины. В полость носа помещают тампоны таким образом, чтобы один из них, помещенный со здоровой стороны, надавливал на мобилизованную хрящевую перегородку носа, а другой, помещенный под уплощенный крыльный хрящ, максимально поднимал его кверху.
Тампоны удаляют на 7—8-е сутки (меняют их через 2—3 дня). Швы снимают на 5—6-е сутки (рис. 108).
Учитывая, что при устранении указанных деформаций обычно приходится иметь дело с их комбинацией, оперативное вмешательство по поводу изменения формы губы, крыла носа и его кончика лучше производить одновременно и в такой последовательности:

1. разрез по переднему краю четырехугольного хряща;
2. отпрепаровка слизистой оболочки и надхрящницы от хрящевого отдела перегородки носа;
3. перемещение четырехугольного хряща в правильное положение путем отсечения его от костного отдала перегородки; швы на рану;
4. разрез кожи кончика носа по Рауэру и отпрепаровка ее 'в области хрящевого отдела носа;
5. отпрепаровка и мобилизация уплощенного крыльного хряща и укрепление этого хряща в правильном положении с помощью швов;
6. нанесение насечек на мобилизованном крыльном хряще;
7. устранение уплощенности треугольного крыльного хряща с помощью хрящевого трансплантата и наложение швов на кожную рану носа;

8. иссечение рубца кожи верхней губы;
9. рассечение мышцы и мобилизация основания крыла носа со стороны расщелины и укрепление основания крыла носа в правильном положении с помощью шва;
10. устранение глубокого расположения основания крыла носа с помощью хрящевого трансплантата;
11. устранение западения мягких тканей у входа в нос с помощью перемещения кожного лоскута;
12. окончательное формирование губы с послойным наложением швов на рану.
13.