Способ свободной пересадки части ушной раковины для замещения десректа крыла носа

  Наиболее подходящими для замещения свободным лоскутом из ушной раковины являются изолированные дефекты крыльев носа. Крыло в этом месте очень близко по строению к фактуре и толщине тканей ушной раковины.
Дефекты крыла, сочетающиеся с дефектами кончика и особенно перегородки, менее удобны для этого метода.
Особенность метода свободной пересадки части ушной раковины состоит в том, что здесь, как правило, нет необходимости создавать внут- ренную выстилку, и таким образом удается сохранить кожу по краям дефекта. Только в отдельных случаях при восстановлении части кончика и перегородки необходимость образования части внутренней выстилки из окружающих тканей оказывается неизбежной.
Впервые свободную пересадку части ушной раковины для замещения дефекта крыла носа применил в 1898 г. К. П. Суслов.
Спустя четыре года немецкий хирург Кениг сделал подобную же операцию больной с дефектом крыла носа после волчанки.
Тем не менее во многих руководствах эта операция приписывается Кенигу. Позже Кениг собрал статистические данные о свободных пересадках с уха, из которых приживление трансплантатов наступило примерно в половине случаев (25 из 47).
В поисках более надежной методики некоторые хирурги предпринимали попытки пересадки части уха на питающей ножке. Для этой цели использовали ткани боковой части лица (В. А. Перимов), скальп головы (Браун), палец руки (Иванисевич), а также филатовский стебель (А. А. Вечтомов, А. А. Лимберг и др.).
Однако в связи с длительностью и травматичностью указанные методы не получили распространения. Большинство хирургов применяло свободную пересадку участка ушной раковины, стремясь при этом создать более широкую раневую поверхность для подшивания трансплантата. С этой целью делали подстилку из тканей, опрокинутых с краев дефекта (В. Л. Абражанов, М. П. Жаков, Лексер, Йозеф). Некоторые авторы для увеличения раневой поверхности косо срезали края дефекта и трансплантата (М. В. Костылев и др.) или формировали края дефекта в виде клина, вшивая его в специальное ложе, образованное в трансплантате. Наоборот, другая группа хирургов помещала трансплантат в специальный карман, образованный по краю дефекта.
Б. Е. Франкенберг и А. Н. Литвиненко предложили брать хрящ с избытком и фиксировать его в специальном ложе по краю дефекта с помощью матрацных швов. Пользуясь этой методикой с некоторыми дополнениями в течение: нескольких лет, мы убедились в ее надежности.
Методика операции. На всем протяжении дефекта края носа иссекают рубцовую ткань и края раны расслаивают, образуя карман глубиной до 5 мм. Одновременно в области свободного края остатка крыла носа иссекают небольшой клиновидный участок кожи, куда будет вшита кожа саженца (рис. 81).
Из кусочка отмытой рентгеновской пленки выкраивают шаблон необходимой формы. Затем из ушной раковины в наиболее подходящем месте, чаще всего в задневерхнем отделе завитка раковины, выкраивают трансплантат, который должен быть больше дефекта на 2—3 мм во всех направлениях. Кожу трансплантата с обеих сторон осторожно отслаивают от хряща в пределах 3—4 мм, после чего становится хорошо виден хрящ.
Подведя трансплантат к дефекту, край хряща прошивают в трех основных направлениях П-образными швами из волоса. Концы этих швов со стороны кармана выводят на кожу, отступя 10—12 мм от края раны, и временно фиксируют зажимами (рис. 82, а). Затем, отвернув трансплантат внутренней поверхностью кверху, проводят несколько швов из тонкого кетгута или волоса между кожей трансплантата и слизистой оболочкой носа. Подтягивая за П-образные швы, трансплантат укладывают на место. Концы волосяных швов лучше завязывать над небольшими валиками из марли снаружи. Кетгутовые швы со стороны полости носа завязывают, как обычно. Трансплантат при этом оказывается прочно фиксированным в ложе и одновременно обеспечивается большая площадь соприкосновения раневых поверхностей. Кожную рану зашивают редкими волосяными швами. Снаружи накладывают легкую повязку без тампонады носа.
Первую перевязку производят на 4—5-е сутки. Повязку следует снимать очень осторожно, смачивая ее стерильным вазелиновым маслом.
После операции трансплантат можно оставить вовсе без повязки. Трансплантат вначале приобретает синюшную окраску, появляющиеся иногда пузыри отслоенного эпидермиса следует осторожно вскрыть, рану слегка припудрить порошком стрептоцида или синтомицина. Синюшная окраска трансплантата постепенно бледнеет. П-образные швы снимают на 4—5-й день.
В зависимости от расположения дефекта операция пересадки части ушной раковины имеет некоторые особенности. В частности, при дефекте крыла, достигающего кончика носа, необходимо создать плавный

Рис. 82. Методика подшивания трансплантата из ушной раковины (а). Больной до (б) и после (в) операции.
переход тканей крыла на перегородку. Для этого разрез следует дугообразно продлить на перегородку соответственно изгибу на здоровой стороне. Кожу трансплантата, заранее взятую с небольшим избытком в виде клина, плавно загибая, вшить в рану на перегородке носа.
При наличии дефекта крыла носа со смещением его основания вначале рассекают рубцы, остаток крыла перемещают в правильное положение и, обнаружив таким образом истинные размеры дефекта, определяют форму трансплантата. Заканчивают операцию, как описано.
При замещении дефектов основания крыла носа трансплантат следует брать в задневерхнем участке завитка ушной раковины противоположной стороны. Выпуклость трансплантата в этом месте позволяет создать форму основания крыла, близкую к естественной.
Помимо дефекта крыла носа, иногда отсутствует верхняя часть перегородки и кончика носа. При этом остатки тканей кончика носа оказываются смещенными в больную сторону. Недостаток тканей носа у таких больных в действительности больше, чем кажется на первый взгляд. В таких случаях ткани кончика носа следует освободить, переместив их в правильное положение. Недостающую часть перегородки мы заменяем местными тканями при помощи дублированного лоскута, взятого из остатков слизистой оболочки в области свода ноздри. Питающая ножка такого лоскута является продолжением слизистой оболочки перегородки носа.
Образовавшийся сквозной дефект крыла и частично кончика носа замещаем трансплантатом из уха.
В некоторых случаях, когда рядом с дефектом крыла носа имеется обезображивающий рубец, его можно иссечь и одновременно с дефектом крыла носа заместить трансплантатом из ушной раковины, выкроенным с дополнительным участком кожи (рис. 82, б, в). Края раны ушной раковины после взятия трансплантата в большинстве случаев послойно зашивают, но иногда приходится иссекать части хряща и кожи во избежание образования стоячего конуса из этих тканей. Однако иногда, особенно у мужчин, если приходится брать значительной величины кусок раковины, дефект ее можно заместить лоскутом кожи на ножке с заушной области. Это позволяет избежать заметной деформации ушной раковины после выкраивания трансплантата.
А. А. Кьяндский предложил в образовавшийся дефект ушной раковины вшивать кусочек, взятый из второго уха, только в два раза меньше размером.
Из осложнений, встречающихся после пересадки части ушной раковины, можно указать на разницу в окраске трансплантата от окружающих тканей. Иногда по линии приживления трансплантата возникает келоидный рубец. Полных некрозов трансплантата, применяя описанную методику, мы не наблюдали.
В дальнейшем, после приживления трансплантата, иногда требуются корригирующие операции в виде иссечения избытков ткани, исправления втянутых рубцов и т. и. Эти операции производят спустя несколько месяцев после пересадки с уха. Наиболее типичными из них являются удаление выпуклости завитка по краю восстановительного крыла носа, а также исправление втянутого рубца по линии приживления трансплантата.
Для предупреждения возникновения втянутости мы в последнее время кожу трансплантата в момент основной операции стали вшивать в расщепленный край остатка крыла в виде клина. А. А. Лимберг для коррекции втянутого рубца рекомендует перемещать встречные треугольные лоскуты по краю крыла носа.
Иногда пересаженный из уха участок оказывается плоским и выделяется, напоминая площадку. Для исправления -этого производят разрез в виде «птички» на кончике носа. Кожу и слизистую оболочку ниже хря-
ща отслаивают и, в зависимости от величины уплощения, иссекают большие или меньшие части хряща по окружности или удаляют полоски хряща, после чего можно придать кончику необходимую выпуклость. Снаружи в таких случаях целесообразно наложить коллодийную повязку. 

Источник: Н.М. МИХЕЛЬСОН Г. В. КРУЧИНСКИЙ, Л. А. КРИКУН, Г. И. ПАКОВИЧ, К. Ф. СИБИЛЕВА, «Косметические операции лица» 1965

А так же в разделе «  Способ свободной пересадки части ушной раковины для замещения десректа крыла носа »