Устранение западения спинки носа в костном и хрящевом отделах

  Этот вид западения характеризуется постепенным переходом неизмененной части носа в запавшую область. По протяжению оно занимает большую часть спинки носа. Для устранения такого западения требуется более тонкий и длинный хрящевой трансплантат:
Описанный выше угол между поверхностью носовых костей и желаемой линией (высотой) спинки носа при данной деформации будет небольшим. Это дает возможность ввести верхний конец трансплантата под надкостницу носовых костей, что обеспечивает лучшую его фиксацию.
На тонком трансплантате не всегда можно, произвести достаточной глубины насечки, так как не исключена возможность его полного пере-

сечения. Поэтому для предотвращения возможной деформации нужно стараться вырезать трансплантат из центральной части куска хряща, равномерно удаленной от надхрящницы. Сила натяжения отдельных хрящевых волокон подсаженного трансплантата не может преодолеть сопротивления находящейся над ним кожи. Поэтому деформации тонких хрящевых трансплантатов мы не наблюдали.
Операцию заканчивают наложением швов, тампонадой носа с последующей фиксацией трансплантата коллодийной повязкой. На рис. 21, а, б представлены фотографии больной до и после операции по поводу западения спинки носа в костном и хрящевом отделах по описанному способу.
У некоторых больных с западением спинки носа в костно-хрящевом отделе одновременно отмечается врожденное отсутствие, вернее недоразвитие, четырехугольного хряща в передненижнем его отделе.
Хрящевой трансплантат, помещенный при такой деформации под кожу спинки носа, получает опору только в костном отделе. Нижняя, более длинная его часть из-за отсутствия четырехугольного хряща не получает опоры и опускается. Этому способствует давление кожи хрящевого отдела носа, особенно кончика, где кожа особенно толста и упруга. В таких случаях хрящевой трансплантат подобен рычагу первого рода. Его длинное плечо расположено в хрящевом отделе носа. Точкой опоры является нижний край носовых костей. Короткое плечо введено под отслоенную надкостницу и находится на носовых костях. При опускании длинного плеча рычага верхний конец трансплантата, являясь коротким плечом, разрывает надкостницу, поднимается и

выступает под кожей костного отдела носа в виде горба или бугра (рис. 22, а, б). Для предотвращения опускания хрящевого трансплантата в концевом отделе необходимо создать ему опору.
Из литературных данных известно, что способы замещения отсутствующей хрящевой перегородки существовали еще в конце прошлого столетия. Так, в 1893 г. М. М. Красин в своей диссертации описал пластику носа при помощи золотой стропилки. С введением в практику хрящевой ткани было предложено много способов замещения четырехугольного хряща. Г. Р. Курбанов (1944) при западении спинки носа и одновременном отсутствии носовой перегородки применил две стропилки, которые он вводил под отслоенную кожу крыльев носа. Передние концы стропилок сходились в области кончика носа. Хрящевой трансплантат, устранявший западение спинки, не был связан со стропилками. Как показали наблюдения ряда авторов [Йозеф, 1931; Шиен (J. Sheehan, 1937), Мессерклингер (W. Messerklinger, 1950) и др.], трансплантат, помещенный под кожу спинки носа, соскальзывает со своей подпорки (стропилки), что приводит к последующей деформации носа. Викстром (Wiekstrom, 1950) при отсутствии хрящевой части перегородки и одновременном запад ении спинки носа пользуется Г-образным трансплантатом, который выпиливает из гребня подвздошной кости. Длинную сторону этого угольника он помещает под кожу спинки носа, а короткую вводит в тоннель, образованный путем расщепления кожной части носовой перегородки. Короткая сторона трансплантата является стропилкой, составляя единое целое с длинной его стороной. Дингмен (R. Dingman, 1956) при запад ении спинки носа и отсутствии хрящевой опоры применяет два отдельных трансплантата, смоделированных также из гребня подвздошной кости. Один из 'них служит стропилкой и помещается в кожной части носовой перегородки. Другой вводится
в запавшую область, нижний конец его опирается на стропилку. Во избежание соскальзывания конца трансплантата со стропилки автор фиксирует его к стропилке с помощью нержавеющей проволоки.
О нашем отрицательном отношении к устранению западения спинки носа с помощью костного трансплантата было сказано выше. Остается лишь добавить, что вырезание Г-образного вкладыша из гребня подвздошной кости больного с целью ринопластики представляет дополнительную травматичную операцию и сопряжено с большим риском ввиду чрезвычайной хрупкости костного трансплантата указанной формы.
Применяемый в настоящее время гомохрящевой материал имеет то основное преимущество, что он легко обрабатывается и не рассасывается. Это его свойство дает возможность производить соединение стропилки с трансплантатом спинки носа с помощью шипа по модифицированному нами методу проф. Ф. М. Хитрова (1950).
Стропилка, вырезаемая из куска хряща, Представляет собой прямоугольную пластинку толщиной 2,5—3 мм. Длина этой хрящевой пластинки должна соответствовать высоте отсутствующего четырехугольного хряща в концевом отделе носа (что равно расстоянию от носового гребня верхней челюсти до перехода медиальных ножек больших крыльных хрящей в латеральные). На конце стропилки, обращенной к носовой ости верхней челюсти, формируют треугольной формы желобок. С помощью желобка стропилку насаживают в виде седла на носовой гребень верхнечелюстных костей (рис. 23).
Таким образом осуществляется фиксация стропилки с верхнечелюстной костью. Желобок должен быть достаточно глубоким (до 4—5 мм), чтобы не смог соскользнуть с носового гребня.
Фиксируя хрящевую стропилку указанным способом, мы не отмечали в дальнейшем случаев ее смещения.
На противоположном конце стропилки, обращенном к кончику носа, вырезают выступ или шип. Шип должен быть вырезан таким образом, чтобы его площадь составляла примерно Vs этой стороны стропилки, т. е. 3X3 мм. Длина шипа, как будет видно ниже, не играет роли. По обе стороны от шипа располагаются бортики, или плечики. Эти плечики являются основной опорой для нижнего конца трансплантата, а шип надежно удерживает его от смещения.
На нижнем конце трансплантата, помещаемого под кожу спинки носа, вырезают углубление или, что еще лучше, сквозное отверстие квадратного сечения 3X3 мм.
Последовательность при операции такова. Формируют соответствующей формы трансплантат для спинки носа, затем производят анесте-

зию и отслаивают кожу носа. Особо широкая отслойка должна производиться в области концевого отдела носа. Приподнимают и оттягивают кверху край отслоенной кожи у кончика носа. Тонким узким скальпелем расщепляют кожную часть носовой перегородки до носовой ости. Узкими тупоконечными ножницами осторожно отслаивают ткани в области носового гребня. Удлиняют щель до ширины необходимой хрящевой пластинки (стропилки) — 7—10 мм. Между расщепленных листков вводят узкий тонкий инструмент (глазной пинцет, тонкий распатор) и измеряют глубину щели, чтобы соответственно создать требуемую высоту стропилки. После этого моделируют стропилку и помещают ее в подготовленное ложе. Проверяют устойчивость, плотность прилегания к носовому гребню. Затем вводят трансплантат под отслоенную кожу спинки носа, помещая его верхний конец под отслоенную и приподнятую надкостницу носовых костей. В отверстие нижнего конца трансплантата помещают стропилки (рис. 24, а, б).
Если шип слишком длинный и выходит из отверстия, то его избыток срезают скальпелем вровень с поверхностью трансплантата. Кожу опускают, проверяют неровности, форму носа. Далее сводят края раны волосом, тампонируют носовые ходы и накладывают легкую (4—6 слоев марли) моделирующую коллодийную повязку.
Нижний конец трансплантата можно смоделировать любой формы: узкий, широкий, тонкий, высокий, в зависимости от желаемой формы кончика носа. При нормально развитых крыльных хрящах и правиль-
ной форме кончика носа (исключая западение спинки носа и отсутствие хрящевой части носовой перегородки) его можно сделать узким и поместить в бороздку между крыльными хрящами.
При широком и уплощенном кончике носа перед помещением трансплантата можно отсечь крыльные хрящи в месте перехода в медиальные ножки и затем сшить их над трансплантатом. После этого кончик носа поднимется и станет округлым. Когда крыльные хрящи слабо выражены или резко деформированы, концевой отдел трансплантата можно смоделировать толстым, округлым. Он создат необходимую форму кончику носа.
Таким образом, описанная операция является прежде всего восстановительной, так как введение стропилки в виде хрящевой пластинки создает отсутствующую хрящевую часть носовой перегородки. Соединение переднего конца стропилки и трансплантата с помощью шипа и отверстия квадратного сечения дополнительно (вместе с желобком) надежно укрепляет хрящевую пластинку в сагиттальном положении.
Метод раздельного введения стропилки и трансплантата под кожу спинки носа и в перегородку описан в главе о приобретенных деформациях носа.

Источник: Н.М. МИХЕЛЬСОН Г. В. КРУЧИНСКИЙ, Л. А. КРИКУН, Г. И. ПАКОВИЧ, К. Ф. СИБИЛЕВА, «Косметические операции лица» 1965

А так же в разделе «  Устранение западения спинки носа в костном и хрящевом отделах »