Глава II ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

  Отбор пациентов для косметических операций представляет собой один из важнейших этапов деятельности хирурга-косметолога. От владения приемами отбора, знания психологии людей, умения разобраться в причинах обращения пациента к врачу иногда может зависеть исход операции. Внимательное, бережное отношение к пациенту может определить поведение его во время операции и длительное время после нее. Целью отбора пациентов для косметических операций является не только определение возможности выполнения вмешательства данному человеку, но и выявление людей, для которых операция станет источником страданий.
Хирург-косметолог часто остается один на один с пациентом и сам должен оценить хирургические и психологические аспекты предстоящего лечения. При этом он решает ряд вопросов, относящихся к области человеческих отношений, встречается с людьми с различным культурным и социальным уровнем развития личности.
Встреча хирурга с пациентом происходит на приеме в лечебном учреждении. От администрации учреждения, от врача зависит создание таких условий, чтобы между хирургом и пациентом сразу же установились отношения, необходимые для благоприятного протекания лечебного процесса. Обстановка кабинета должна быть скромной, но эстетически выдержанной, она должна располагать к беседе между врачом и пациентом, устранить напряженность и тревожное ожидание. Совсем не обязательна традиционная больничная обстановка с обилием белого цвета, который отнюдь не успокаивает нервную систему.
Длительность первой беседы обычно не должна превышать 10—15 мин. Опыт показывает, что этого времени достаточно для выяснения основных вопросов, связанных с отбором к операции. Повторение одних и тех же вопросов, одни и те же объяснения показывают, что беседа идет неправильно. Разумно пригласить пациента на следующую беседу. Перерыв этот часто необходим, так как за это время у врача и пациента возникают новые вопросы, нуждающиеся в разрешении.
Иногда в разговоре с врачом пациент может говорить о таких вещах, которые являются тайной для его близких, а тем более для посторонних, поэтому обычно только для несовершеннолетних пациентов мы допускаем присутствие на приеме кого-либо из родственников. Обязательно присутствие родных также в случаях, о которых речь пойдет ниже.
Установлено, что у каждого пациента возникает неадекватная реакция на имеющийся или кажущийся косметический недостаток. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, у каждого человека имеется свое представление о красоте, являющееся его внутренним образом, суммацией его культурного и социального уровня, национальной принадлежности и состояния нервной системы. Во-вторых, удельный вес компонентов, из которых складывается представление о красоте, может постоянно меняться. Иногда (и совсем нередко) изменения в психологической сфере выступают на первый план и становятся превалирующими. Это состояние является уже компетенцией психоневролога, а не хирурга, но с него не снимается обязанность обнаружить его и не подвергать пациента операции, которая не принесет никому удовлетворения.
В соответствии с установками J. Joseph (1921) мы делим пациентов на четыре большие группы.
  1. Больные с пониженным эстетическим чувством. К этой группе отнесены люди с выраженными дефектами внешности, но спокойно относящиеся к ним и не всегда стремящиеся их устранить. Подобные пациенты ведут нормальный образ жизни. По их мнению, имеющийся недостаток не является препятствием для полнокровной жизни. Их посещение хирурга часто носит случайный характер, они приходят к (нему после прочтения популярной статьи в журнале или разговора с человеком, которому с помощью хирургической операции устранили подобный дефект. Такие пациенты никогда не настаивают на проведении лечения, их больше интересует вопрос, можно ли вообще устранить данный недостаток или нельзя. Отказ по тем или иным причинам в оперативном лечении они встречают спокойно. Проведение операций таким пациентам всегда доставляет хирургу удовольствие, а сами пациенты не перестают доверять врачу даже в том случае, если вмешательство приводит к частичному эффекту.
  2. Пациенты с нормальным эстетическим чувством. Как и представители первой группы, они составляют основную массу людей, подвергающихся косметическим операциям. Их мотивировка необходимости проведения операций всегда убедительна, эти пациенты сознательно относятся к своим косметическим недостаткам. Для хирурга часто отпадает необходимость в особых разъяснениях, изучении мотивировки обращения пациента к врачу и решении ряда других проблем. Вера пациентов в хирурга остается непоколебимой даже в тех случаях, когда развиваются осложнения при проведении лечения. Для подобных пациентов все, что делает их лечащий врач, правильно. Признательность их врачу — лучшая для него награда.
  3. Пациенты с неправильно развитым эстетическим чувством. Лечение подобных пациентов представляет для хирурга-косметолога значительную трудность из-за явного нарушения их психического статуса. Душевные переживания этих людей и их поведение в быту не обычны и часто не соответствуют выраженности косметического недостатка. Их состояние подчас вызывает тревогу у родственников и друзей, так как близкий им человек отгораживается от общества людей, замыкается в себе, угрожает самоубийством и т. п. Сосредоточенность этих пациентов на имеющемся у них недостатке (или, нередко, на воображаемом дефекте внешности) не позволяет получить хорошие результаты лечения, даже если операция выполнена без малейших ошибок. Агрессивность некоторых таких пациентов является прямым указанием для хирурга о нецелесообразности лечения. Отказ в проведении операции вызывает у них нежелательную реакцию, потоки жалоб в вышестоящие организации с требованиями наказать некомпетентного хирурга и т. п.

Первостепенное значение имеет консультация подобных пациентов опытным психоневрологом для решения вопроса о возможности оперативного лечения, а также как необходимая помощь таким личностям, как долг врача обеспечить здоровье нашего общества.
  1. Пациенты с извращенным эстетическим чувством. Они отличаются от представителей предыдущей группы тем, что у них почти никогда не бывает тех недостатков, которые они сами себе приписывают или на них указывают им другие люди. Психическое состояние таких пациентов очень часто оказывается нарушенным, они находятся под наблюдением психиатра.

Основная трудность отбора пациентов по психическому состоянию заключается в том, что так называемая норма еще не означает, что у данного человека нет изменений личности или что эти изменения не возникнут как следствие произведенного хирургического вмешательства. Особенности природы и содержание человеческих отношений и связей постоянно вносят коррективы в установившиеся схемы, и даже опытного хирурга всегда подстерегают неожиданности после сделанного им выбора.
При наличии очевидного грубого дефекта внешности у людей с развитым эстетическим чувством не остается сомнений в необходимости проведения хирургического лечения и хороших результатах. Основную же проблему кос
метической хирургии представляют так называемые малые дефекты.
На приеме врачу помогают некоторые внешние факторы, способствующие определению психического статуса пациента: внешность, его поведение в кабинете, манера говорить и др. Психиатрами давно подмечено, что неряшливость может явиться первым признаком начинающихся душевных расстройств (эмоциональная дезорганизация) или психоза.
Следует отметить, что в ряде случаев успешно проведенная операция устраняет концентрацию внимания на своей внешности и способствует улучшению психического состояния.
У некоторых людей имеются скрытые расстройства психики, которые могут быть уменьшены с помощью косметической хирургии. Разумеется, что в этих случаях хирург идет на очень большой риск, поэтому решение о проведении операции может быть принято только после положительного заключения опытного психиатра.
Хирургу-косметологу также важно определить поведение пациента в будущем. Некоторые признаки в поведении пациента могут ему помочь. Например, раздражительность пациента, вызванная задержкой операции, откровенная грубость подскажут врачу, что послеоперационный период для этого человека будет протекать тяжело, что отношения его с обслуживающим персоналом и даже врачом могут оказаться конфликтными.
Не следует производить операцию пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетения, связанного с психическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности по работе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмешательства до того момента, когда внутреннее состояние пациента стабилизируется.
Настороженность хирурга должна увеличиваться при обследовании пациента, который много говорит, перебивает врача, плохо слушает. Обычно люди такого типа сосредоточены на своих мыслях и чувствах, плохо поддаются внешним влияниям и не могут правильно оценить возможные последствия операции. Такие пациенты на приеме задают повторно одни и те же вопросы, не слушают ответ. Они готовы задавать все новые и новые вопросы, хотя хирург еще продолжает отвечать на первый. Настороженно следует относиться также к пациентам, которые разговаривают монотонно, ровным голосом, фиксируют взгляд на одной точке или отводят глаза от врача при разговоре, людям с «бегающим взглядом» и т. д.
Хирург должен продумать свое решение о лечении пациентов, пренебрегающих предоперационными инструкциями о режиме, лекарственной подготовке, фотографировании. Такие пациенты часто несобраны, могут терять на приеме талоны регистратуры, мелкие вещи (книги, записные книжки, номер из раздевалки). Обычно эти люди неоднократно приходят к врачу. Некоторые из них могут быть просто забывчивыми, но, возможно, такое состояние является признаком невроза.
Как мы уже указывали, особенно внимательно нужно, относиться к пациентам с небольшими косметическими недостатками. Часто они .имеют о себе представление, не соответствующее действительности. Внутренний образ, создающийся у пациента, может совпадать с представлением хирурга о нем, и в этом случае предстоящее вмешательство будет удовлетворять стремлениям пациента. Изменение же внешности, не соответствующее представлениям пациента, вызовет нежелательную реакцию. В связи с этим для хирурга-косметолога очень важно приложить все. свои знания и жизненный опыт, чтобы проникнуть во внутренний мир своего пациента, понять его представление о самом-себе и тем самым установить с ним необходимый контакт, что будет способствовать получению хороших результатов хирургического лечения. Этот процесс со временем отрабатывается у хирурга с увеличением опыта и позволяет ему совершать меньше ошибок при отборе пациентов для оперативных вмешательств.
Следует опасаться пациентов, которым уже производили косметические операции другие хирурги и которые критикуют этих врачей за то, что они якобы «изуродовали» их и «сделали хуже». Такие пациенты льстят .принимающему, их хирургу, хвалят его «золотые руки» утверждают, что могут получить «спасение» только от него. И как трудно бывает хирургу устоять перед вежливым и очень настойчивым натиском подобных людей, сохранить свою беспристрастность и мнение о возможности реального улучшения внешности пациента!
По общему мнению, нельзя производить косметические операции пациентам, приносящим с собой фотографии артистов, знаменитых людей с просьбами сделать их похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т. е. имеют все основания желать улучшения своей внешности, но не сознают в полной мере того, что изменение внешности имеет пределы.
Люди с нестабилизированной психикой очень часто считают уродливой или деформированной какую-то часть своего тела. Они видят в этом причину своих неудач на производстве или в личной жизни и все надежды возлагают на пластическую хирургию. Эти пациенты настойчивы, они переходят от одного врача к другому до тех пор, пока один из них не совершит ошибку и произведет хирургическое вмешательство, обреченное с самого начала на неудачу.
Среди пациентов с деформациями носа очень высок процент больных с различными неврозами, а среди женщин с деформациями молочных желез много страдающих истерией, переходящей в депрессию.
Учитывая изложенное выше, хирург обязан по возможности разобраться в мотивировке жалоб пациента. Истинное желание оперироваться у пациента должно быть обоснованным и реальным. Главное, на что мы всегда обращаем внимание во время беседы, наличие собственного желания пациента подвергнуться хирургическому лечению. Нецелесообразно производить операции людям, у которых нет твердого решения, которые приходят к врачу по чьему- то совету. Правильное поведение врача заключается в определении возможности проведения предполагаемого вмешательства, но он не должен давать советы и оказывать давление на психику пациента, который еще не пришел к твердому решению.
На приеме хирург должен стремиться к тому, чтобы «вытянуть» из пациента жалобы, его требования к своей внешности, оценить возможность проведения и исход будущего лечения и в меньшей степени навязывать пациенту свою точку зрения. Именно такая тактика оправдана многолетним опытом работы ведущих хирургических отделений косметологического профиля.
Оценку мотивировки обращения к хирургу можно производить по временному фактору и типовому признаку. Совершенно очевидно, что косметические операции целесообразно производить при деформации большой давности. При кратковременных изменениях внешности, возникающих вследствие недавно перенесенного заболевания или травмы, хирургическое лечение нежелательно из-за возможных психических расстройств. Чем больше промежуток времени от момента возникновения деформации до операции, тем вероятнее для пациента избежать нежелательных хирургических проблем. Не исключено, что со временем у ряда, пациентов вообще пропадет желание оперироваться, так как человек привыкает к своему косметическому недостатку.
Среди типичных мотивировок обращения к врачу встречается желание нравиться другим людям. Нередко родители, заботящиеся о будущей судьбе своих детей, заставляют их изменить свою внешность (чаще всего нос), особенно если мать или отец сам перенес подобное лечение с хорошим результатом.
Значительно сложнее определить нажим со стороны родителей, когда их психический статус имеет отклонение от нормы. Во всех случаях врачу предстоит рассматривать возникшие отношения между родителями и самими пациентами. Этому помогает то, что чаще всего этих пациентов приводят родственники, которые сами объясняют врачу мотивировку обращения. Мы всегда стараемся больше разговаривать с самим пациентом, выяснить у него самого все интересующие нас вопросы. Операции в подобных ситуациях возможны лишь при наличии у пациента желания оперироваться и понимании им всех возникающих хирургических проблем. Конфликтные ситуации между пациентом и членами его семьи всегда должны ориентировать хирурга на нецелесообразность лечения.
Риск лечения при несогласии родственников с желаниями пациента особенно увеличивается в средней возрастной группе. Возможные нежелательные исходы хирургического лечения значительно легче переносятся в юношеском возрасте. Это, очевидно, связано с большой мобильностью всех процессов юношеского организма, когда внутреннее внимание пациента легко переключается.
Если пациенту кажется, что изменение его внешности сможет исключить нежелательные мнения окружающих о нем или подозрения о несуществующих в действительности чертах характера, то такая мотивировка обращения к врачу должна настораживать врача, так как это может быть признаком паранойяльного состояния. В таких случаях успешный исход лечения сомнителен даже после специальной подготовки пациента психиатром.
Одним из внешних факторов, под влиянием которых возникает желание оперироваться, может явиться проблема устройства карьеры, налаживания семейных или производственных отношений. В этом случае хирург должен оставаться непреклонным и отказаться от операции, так как у него нет гарантии, что только изменение внешности, а не деловые или душевные качества пациента могут привести к разрешению возникших проблем.
Из внутренних мотивов обращения к хирургу-космето- логу следует выделить депрессию, возникающую у людей старше 50 лет вследствие проявлений на лице и теле возрастных изменений. Желание приостановить каким-то образом наступление старости, особенно при сохранении высокой активности в деловой и общественной жизни, должно рассматриваться как достаточно обоснованное требование лечения. Однако в этой возрастной группе важно выявить пациентов с признаками инволютивного психоза. Врачебные ошибки возможны вследствие того, что признаки этого заболевания не обнаруживаются до операции, а развиваются через непродолжительное время после операции (несколько недель или месяцев) с развитием вы-, раженной эмоциональной депрессии.
Мотивом для обращения к хирургу может быть необходимость сохранения хорошего внешнего вида при работе в учреждениях, которые посещают большое число людей. Более 95% пациентов не ждут от косметической операции чудодейственных превращений. Они хотят иметь нормальный внешний облик соответственно своему возрасту, восстановить прежний вид, быть полезным членом общества!
Еще до операции некоторые пациенты могут ощущать отрицательное отношение к их желанию изменить свою внешность со стороны близких родственников. Причинами этого могут быть сомнения в безопасности намеченного лечения, подозрения в супружеской неверности и т. п. Родственники могут оказывать сопротивление желаниям пациента также вследствие того, что они не видят косметических недостатков на его лице или вообще недостаточно чутко отнеслись к жалобам пациента. Наконец, отрицательное отношение к операциям может быть связано и с .оплатой лечения.
Не вызывает сомнения и то положение, что ежедневное пребывание пациента в условиях отрицательного отношения его родственников или близких друзей к его решению изменить внешность пагубно влияет на психический статус и играет заметную роль в создании у пациента состояния неуверенности и растерянности.
Для выяснения окружения пациента перед операцией иногда требуется проведение длительных бесед с ним, хирург не может быть спокоен за судьбу своих подопечных до тех пор, пока не убедится в нормальных отношениях между ними и окружающими. Мы часто приглашаем на повторные беседы родственников пациентов, чтобы выяснить их отношение к желанию пациента изменить свою внешность. Это в обязательном порядке относится к людям моложе 18 лет. Чтобы не создавать лишних конфликтных ситуаций, разговор с родственниками целесообразно проводить в отсутствие самого пациента, создавая тем самым благоприятную обстановку, в которой родственники будут ощущать большую свободу в разговоре и поведении.
Даже при благоприятной обстановке в семье пациент остается дома психологически напряженным потому, что у него естественно возникает определенное чувство страха перед будущей операцией. Кроме того, у него сохраняется непонимание всех изменений внешности после лечения. Все это также способствует тому, что результат операции может быть оценен неправильно.
Во время пребывания в стационаре тревога пациента также может оказать влияние на оценку им конечного результата лечения. Это прежде всего связано с наступившим изменением внешности и неопределенностью результата лечения на данном этапе. Ничто не может удержать пациента от желания посмотреть в зеркало сразу же после операции. Отеки в области век, кровоизлияния под кожей, пропитанная кровью повязка, тампоны в носу и др. ухудшают его психическое состояние. Если к этому добавить то, что расстроенная психика пациента не является благоприятным фоном для правильного восприятия этих обычных послеоперационных изменений, то становится ясной сложность соответствующей подготовки таких пациентов к операциям и их отбора.
Наконец, сомнения пациента в успехе оперативного лечения могут усиливаться от нетактичного поведения обслуживающего персонала, от невнимания к его жалобам или просьбам. Разумеется, что все помощники хирурга должны быть ознакомлены с течением послеоперационного периода у данного пациента.
Родственникам также следует сообщить об особенностях протекания послеоперационного периода, необходимо создать нормальную обстановку в семье для обеспечения спокойствия пациента. Наличие конфликтной ситуации в семье и присоединившееся неудовольствие или обида от поступка пациента способствуют увеличению у него сомнений в исходе лечения.
Все указанное выше хирург-косметолог должен прогнозировать на первом и последующих приемах. Задача врача значительно облегчается, если он достаточно обстоятельно объяснит пациенту то, что его ожидает перед операцией, во время и в первые дни после нее. Нельзя себя успокаивать тем, что пациент сразу же правильно понял вас, так как у него еще долго сохраняется волнение от беседы с врачом, ощущение неизвестности. Опыт многих хирургов доказывает, что пациенту необходимо давать на руки специальную памятку с описанием основных положений косметической хирургии вообще и особенностей проведения намеченной ему операции, предупредить о возможных осложнениях, поведении в косметологическом учреждении и т. п. Очень разумно на последующих приемах поинтересоваться о том, как такие рекомендации усвоены пациентом.
Многих осложнений в отношениях между пациентом и хирургом можно избежать, если врач честен перед своим больным, не скрывает от него своих сомнений и решений. Даже при развитии осложнений хирургического характера пациент скорее простит врачу неспособность помочь и обращение его к помощи другого специалиста или учреждения, чем скрытность и завуалированную некомпетентность.
Таковы лишь некоторые аспекты психологического отбора пациентов для косметических вмешательств и специфических отношений между хирургом, пациентом и его родственниками, определяющие результаты хирургического лечения косметических недостатков. Все другие вопросы предоперационного отбора пациентов будут обсуждаться в специальной части книги при изложении отдельных разделов косметической хирургии лица.

Источник: И.А.Фришберг, «Косметические операции на лице» 1984

А так же в разделе «  Глава II ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ »