Современная косметическая блефаропластика .складывается из следующих основных этапов: а) устранения излишков кожи верхних век с жировыми грыжами или бед них; б) устранения излишков кожи нижних век с жировыми грыжами или без них; в) перемещения опущенного наружного угла глаз; г) устранение жировых грыж век без излишков кожи; д) создание естественной складки кожи верхних век; е) укрепление или подъем бровей. Эти этапы могут быть произведены одновременно в определенной последовательности. Нет и не может быть единого способа устранения косметических недостатков в строении век, пригодного для всех клинических случаев. При этом опыт и мастерство, хирурга, работающего с тканями век, определяются не только его квалификацией, но и умением правильно оценить клинические проявления, правильно выбрать и применить ту хирургическую методику, которая даст наибольший косметический эффект в каждом конкретном случае.
Большинство хирургов при операциях на верхних веках пользуются разрезами, напоминающими по своей форме серп или эллипс. У некоторых авторов [Эйтнер Э., 1936; Noel A., 1926; Bettman A., 1928, Lewis J., 1954] концы этого «серпа» острые с обеих сторон, у других [Barsky A., 19501 — плоские, у третьих [Castanares S., 1963; Johnson J., Hadley R., 1964] —с уплощением у наружной трети века. При очень больших избытках кожи предлагают продлевать кожные разрезы на висок [Converse J., 1964; Stark R., 1978].
При маркировке линия разреза не обязательно должна соответствовать складке кожи, важнее, чтобы она находилась от ресничного края на расстоянии не менее 7 мм, а чаще 9—10 мм [Stark R., 1978; Plovers R., 1978; Castanares S., 1978; Lewis J., 1978; Rees Т., 1973]. При пигментированной коже, высоком расположении складки или запавшем веке лучший результат дает низкий (надрес- ничный) разрез [Cronin Т., 1972].
В пределах намеченного контура обычно иссекают только кожу, но при утолщенных веках возможно иссечение полоски подкожных тканей, включающих круговую мышцу глаза и подмышечную клетчатку [Lewis J., 1978; Owsley J., 1980].
Некоторым пациентам C.J. Lassus              X1979) проводил
остеотомию нависающего края наружной половины орби-
ты. Нам кажется, что, хотя при этом и открываются новые возможности для блефаропластики, к такому изменению вида орбитальной области пациенты не всегда стремятся. В любом случае этот способ может быть рекомендован только при строгих показаниях.
При излишней резекции кожи у внутренних углов глаз могут развиться рубцовые тяжи, идущие до корня носа, а при недостаточном иссечении — остаточные излишки кожи. В связи с этим появились предложения соединять разрезы на обеих сторонах через спинку носа [Flowers R., 1971], изгибающиеся под углом разрезы наподобие применяемых при коррекции концевых выбуханий, W- и Y-пластику [Silver Н., 1969; Lewis J., 1978; Castanares S., 1978].
В области нижних век обычно используют парамаргинальные разрезы от одного угла глаза к другому вдоль края век и отступя от него на 2—3 мм. При выраженных отвисаниях кожи нижних век предложены разрезы по пальпебрально-орбитальной складке [Miller С., 1925; Castanares S., 1951; Bames П., 1958; Johnson J., Hadley R., 1964]. По нашему мнению, применение подобных доступов нецелесообразно из-за образования видимых рубцов. Кроме того, обширные растяжения кожи век с переходом отвисания на щеки встречаются редко. Разрезы кожи нижних век проводят вдоль края век примерно на 1 —1,5 см за наружный угол глаза, по средней борозде «гусиной лапки» или несколько ниже ее.
Лишь немногие хирурги [Hunt Н., 1926; Fox S., 1958; Converse J., 1964] предлагали устранять избытки кожи на нижних веках, так же, как на верхних, т. е. без отслойки. Однако большинство авторов пользуются отслойкой кожи либо над круговой мышцей, либо вместе с мышцей (кожно-мышечный лоскут). Применение кожно-мышечного лоскута, предложенного J. Reidy (1960), явилось более рациональным способом уменьшения послеоперационного отека и кровоизлияний. Это было подтверждено и другими хирургами [Rees Т., 1969; Spina V., 1969; Berry E., 1974; Kostianovsky A., 1977]. Такой лоскут, по мнению большинства авторов, следует применять только у молодых людей, у которых практически не проводят иссечения тканей из- за сохранения ими высокой упругости. Во всех остальных случаях следует производить отслойку кожи, что влечет за собой ее вторичное сморщивание наподобие свободного кожного лоскута, при этом более высока вероятность образования выворота [Spina V., 1969; Edgerton M., 1972;
Fournier P., 1977]. Следует согласиться с мнением М. Spi- га (1977), который считает, что нет разницы в конечном результате при отслойке только кожи или кожно-мышечного лоскута и что имеются отличия только технического характера. Естественно, что отслойка над мышцей, а не в подмышечной рыхлой клетчатке вызывает большую травму тканей, повышенную кровоточивость со всеми вытекающими отсюда последствиями (отек, гематома, выворот нижнего века и др.).
Есть предложения [Mladick R., 1979] использовать круговую мышцу нижнего века для предотвращения выворота, подшивая ее к надкостнице орбиты непосредственно над наружным углом глаза, а иногда и собирая расслабленную мышцу в складки. D. Furnas (1978) и J. Adamson (1979) выкраивали из избытка тканей нижних век деэпи- дермизированный треугольный лоскут и, проведя его под перемычкой кожи у наружного угла глаза, вшивали на раневую поверхность верхнего века. В результате, по мнению авторов, не только укрепляется нижнее веко, но и предотвращается образование выворота.
Е. Berry (1974) измерял ширину иссекаемой кожи после отслойки и расправления ее по отношению к линии разреза. Предполагаемую линию иссечения накладывают на линию разреза, лоскут отворачивают и измеряют его внутреннюю ширину, которая не должна быть больше наружной в 1              раза. Если это расстояние меньше, то иссе
чение на этом уровне приведет к образованию дефекта кожи, если больше, то не весь избыток кожи будет удален. Подобные измерения могут стать важным объективным критерием при определении избытков кожи нижних век, если их целесообразность будет подтверждена и другими авторами.
Натяжение кожи нижних век производят только по направлению вверх и кнаружи для предупреждения выворота и образования кожной складки между веками по типу эпикантуса у наружных углов глаз [Михельсон Н. М., 1962; J. Johnson J., 1955; Schorcher F., 1955; Stark R.,

1962. Erich J., 1963, и др.].

Для зашивания раны без натяжения и равномерного распределения кожи нижних век Е. Eitner (1928), J. Joseph (1931) предлагали иссекать треугольник кожи у наружного угла глаз. При этом разрез можно направлять по средней складке «гусиной лапки» [Михельсон Н. М., 1962] или под углом в 135—145° [Кручинский Г. В., Пакович Г. И.,

1963. Laico J., 1961; Johnson J., Hadley R., 1964].

9 Заказ № 4559
Рис. ЗО. Схема операции на верхних и нижних веках по, Гонзалецу—Уллоа.
Несмотря на высказанное S. Fomon (1960) мнение о том, что в настоящее время устранение морщин и грыж век не является проблемой, следует отметить, что прежде существовавшие методы операций в области век не гарантировали от образования эпикантуса или выворота нижних век. От этих осложнений не спасало даже подшивание кожи нижнего века к надкостнице [Гофрен А. Г., 1969, и др].
В 1961 г. М. Gonzalez-Ulloa описал оригинальный способ одномоментного вмешательства на обоих веках с выделением треугольного лоскута у наружного угла глаза, который при натяжении его вверх и кнаружи предотвращает развитие указанных выше осложнений. Рядом авторов [Кручинский Г. В., 1965; Гофрен А. Г., 1969, Clarkson P., 1962; Hinderer U., 1966], эта методика была признана наиболее целесообразной и почти универсальной.
При жировых грыжах век хирурги пользовались наружными (рис. 30) или внутриконъюнктивальными разрезами [Bourquet J., 1928; Maliniak J., 1932; Tomlison F., Hovey L., 1975], причем применение последних, по данным самих авторов, оправдано только у молодых людей при отсутствии избытков кожи нижних век, что ограничивает применение метода.
Не худшие результаты отмечены и при удалении жировых грыж у молодых людей путем прокола скальпелем над скоплениями жира и последующего удаления его [Пешкова Г., 1971; Фришберг И. А., 1976; Rees Т., 1973; Castanares S., 1978; и др.].
Различно отношение хирургов к круговой мышце глаза и орбитальной фасции. Так, например, Э. Эйтнер (1936) предлагал рассекать фасцию в горизонтальном направлении, а после удаления жира сшивал ее с наложением листков друг на друга. Круговую же мышцу он рассекал поперек, так как горизонтальное рассечение, по его мне-
нию, якобы способствует вывороту нижних век. Подобных предложений в известной нам литературе больше не встречалось.
После устранения жировых грыж разъединенные в горизонтальном направлении пучки круговой мышцы глаза ряд авторов соединяли кетгутом [Mayer D., S wanker W., 1950; Bames H., 1951; Lewis J., 1954; Gonzalez—Ulloa M., 1961; Battle R., 1964, и др.], другие же считают, что волокна мышцы хорошо срастаются самостоятельно Brown А., 1953; Castanares S., 1951; Johnson J., Had- ey R., 1964]. При слабости круговой мышцы глаза ее можно ушивать П-образными швами с тем расчетом, чтобы часть мышцы, перемещаясь на место удаленного жира, укрепила таким образом мышечную стенку века [Кручин- ский Г. В., 1965].
Мы считаем, что не следует накладывать швы на мышцу, тем более что действие ее направлено на быстрое смыкание щелей в ней с образованием более нежного и тонкого рубца. Кроме того, наложенные на мышцу швы длительное время могут контурироваться под кожей, являясь в то же время очагами неспецифического воспаления (см. Общую часть книги).
Часто при косметической блефаропластике необходимо произвести коррекцию опущенных наружных углов глаз. Как вариант может быть произведена операция Гонза- лец—Уллоа: выделяют и перемещают вверх и кнаружи треугольник кожи, включающий наружный угол глаза. Разновидностью этого способа является предложенная нами операция [Фришберг И. А., 1969]; выкраивают треугольный лоскут у наружных углов глаз, мобилизуют его и перемещают без натяжения в том же направлении. Почти одновременно появилось и предложение J. Lewis (1969) производить обычную Z-пластику наружных углов глаз. Правда, в дальнейшем сам автор отказался от нее и предложил подшивать к надкостнице орбиты круговую мышцу глаза в области наружных углов глаз.
При всех этих способах происходит скорее расправление кожи у наружных углов глаз, чем собственно смещение наружного угла, прикрепленного к орбите плотной наружной связкой. Пожалуй, если говорить об истинном перемещении наружных углов глаз, то единственным описанным методом коррекции является выделение наружной связки глаза и перемещение ее кверху по орбите на 4—8 мм с последующей фиксацией в этом месте, как это предлагает U. Hinderer (1975).
При выполнении блефаропластикй после базедовой болезни или других процессов, вызывающих экзофтальм, щели в мышце и орбитальной фасции способствуют «передней орбитальной декомпрессии» [Castanares S., 1971]. Конечный результат операции у пациентов, которым производили ушивание орбитальной фасции, не отличался от результатов операции, при которых фасцию ушивали [Tipton J., 1972].
Создание складки кожи верхних век также становится проблемой при ее полном отсутствии (монголоидные веки) или нечеткой выраженности (например, при блефаро- халазисе). Описанные в литературе способы часто очень травматичны [Fernandez L., I960], оставляют рубец, заметный при сомкнутых веках [Sayoc В., 1956; Boo-Chai K-, 1963] или опасны развитием паралича мышцы, поднимающей верхнее веко [Mutou J., 1972]. Чрезвычайно важным недостатком указанных методов является недостаточное внимание к созданию условий, препятствующих смещению созданной складки книзу с течением времени.
Наконец, задачей косметической блефаропластики, несомненно, является устранение влияния на орбитальную область окружающих тканей и образований (тяжесть щек, опущение бровей), что приводит к выводу о том, что бле- фаропластику необходимо производить как последний этап после натяжения кожи лица, поднятия бровей и т. д.