Основные принципы коррекции торчащих ушей

  Целью косметических вмешательств при торчащих ушных раковинах является создание нормальной формы и положения уха при сохранении определенных показателей [Georgiade N., 1973; McDowell A., 1973): а) устранение торчания ушной раковины, особенно в верхней трети уха, б) в плоскости уха завиток всегда должен быть ниже (позади) противозавитка, в) необходимо сохранить достаточную глубину и правильное положение заушной складки, г) ухо не должно быть плотно прижато к голове, особенно у мальчиков, д) положение обоих ушей должно быть симметричным и разница при измерении в одинаковых точках не должна превышать 3 мм, е) мочка уха не должна выходить за проекцию края завитка, ж) верхняя часть завитка должна быть на 5 мм ближе к голове, чем средняя часть уха.
Развитие методов хирургической коррекции торчащих ушных раковин было тесно связано с установлением причин деформации и ее локализации. Наиболее ранние операции основывались на упрощенном и ошибочном представлении о том, что данную деформацию можно устранить иссечением кожи в заушной области. Результатом этих операций было очень плотное прижатие ушной раковины к голове и почти полное исчезновение заушного пространства. С точки зрения проявления механических свойств ушного хряща становится очевидной несостоятельность подобных методов коррекции: насильственное сгибание хряща вызывает в нем значительно большее противодействие, чем то, на которое способна кожа заушной области. Быстрое возникновение рецидива деформации не могли приостановить различные фиксации уха к голове хрящевыми лоскутами или полосками фасций [Ruttin E., 1910; Demel R., 1931, и др.].
Более рациональными оказались различного рода иссечения участков хряща углубления вместе с кожей для уменьшения скафоконхального угла. Как и при предыдущих операциях, результатом этих вмешательств часто являлось уменьшение заушного пространства, уплощение и смещение складки. Кроме того, через кожу углубления проецировался острый край хряща, а кожа собиралась в вертикальные складки [Груздева А. Т., 1968]. Несмотря на эти недостатки, уменьшение углубления входит в современные способы коррекции деформации I степени [Furnas D., 1968; Elliott R., 1978] и может сочетаться с манипуляциями на противозавитке и его ножках при деформациях II и III степеней.
Проблема устранения данной деформации была практически решена с внедрением основного принципа хирургического лечения — формирования тела противозавитка и его ножек. Сущность этого принципа заключается в ослаблении сопротивления ушного хряща, чтобы его можно было изогнуть и создать правильную форму уха, а также изменить его положение по отношению к голове. Ослабления сопротивления ушного хряща добивались различными сквозными и несквозными рассечениями его. Следует отметить, что с помощью этих способов не устранялось полностью упругое сопротивление хряща и часто по ходу сформированного противозавитка образовывался острый край.
Наиболее округлый противозавиток получался при сворачивании хряща желобом в виде «рога изобилия» [Груздева А. Т., 1968; Converse J., 1950; Becker О., 1952; Тап- zer R., 1952]. Расслабление хряща уха проводили также путем истончения специальной щеткой, соединенной с бормашиной.
Множество методов в настоящее время основано на применении матрацных швов, которые накладывают как на передней, так и на задней поверхности уха [Spina V., 1960; Mustarde J., 1963, и др.]. При этом для расслабления ушного хряща предварительно делают насечку по ходу противозавитка и его ножек.
Нанесение насечек хряща на передней поверхности уха связано с гипотезой об ослаблении сопротивления хрящевой ткани. В 1971 г. F. Bergman и S. Stenstrom показали, что скручивание (изгиб) хряща обусловлено надхрящницей, а сама хрящевая ткань неспособна к изгибу. На этом основании авторы считают, что отделение надхрящницы передней поверхности уха облегчает приближение уха к голове за счет надхрящницы задней поверхности. Эти принципы легли в основу методов Нойнера, Кайе, Кри- клейра, Куртисса, Ольсена. Привлекательность этих операций заключается в самой технике и незначительном травмировании тканей по сравнению с широкой отслойкой кожи. Метод Стенстрема, однако, не позволяет контролировать степень изгиба противозавитка.
В настоящее время при устранении деформации большое внимание уделяют хвосту завитка, который, по выражению G. Webster, является «ключом отопластики». Все чаще поступают предложения иссекать хвост завитка во время вмешательств на ушных раковинах и подшивать его к конхе после выделения [Груздева А. Т., 1968; Becker О., 1952; Stenstrom S., 1973; Georgiade N.. 1973; Woolf R,, 1978, и др.].
В качестве примера приводим подробное описание техники коррекции торчащих ушей, принятую в МНИИ косметологии и внедренную в косметологических учреждениях нашей страны.
Техника операции
Техника оперативных вмешательств полностью определяется степенью деформации ушных раковин. При этом наиболее простой является классификация, предложенная А. Т. Груздевой (1968), которая приведена выше.
При I степени деформации после обработки операционного поля антисептическим раствором (1% водный раствор йодоната) на внутренней (задней) поверхности ушной раковины делают S-образный разрез кожи. Начинаясь в области верхнего полюса уха, разрез идет по ямке противозавитка до начала мочки примерно на расстоянии 1,5—2 см от края завитка. Широко обнажают поверхность углубления ушной раковины, из которой после проведения гемостаза иссекают полоску хряща. Верхнюю границу иссекаемой полоски хряща намечают после сгибания уха до нужной степени прилегания к голове и трассируется краской на коже наружной поверхности раковины. В нескольких местах по этой линии насквозь вкалывают обычные инъекционные иглы. В зоне операции острия этих игл служат ориентиром для рассечения хряща уха.
Форма иссекаемой хрящевой полоски зависит от того, необходимо ли равномерное уменьшение конхи по всей высоте или преимущественно в каком-то ее отделе. Наиболее важно расположение этого иссечения. Если по методу Эйтнера его производят у основания ушной раковины (при этом впоследствии под кожей виден острый край хряща), то в модификации Груздевой иссечение хрящевой полоски выполняют в пограничной зоне между углублением и противозавитком, где линия иссечения скрывается нависанием
Рис. 23. Коррекция I степени торчащих ушей по Эйтнер—Груздевой (а) и II степени по Конверсу— Груздевой (б).
тела противозавитка уха (рис. 23). На края хряща накладывают один—два капроновых шва.
После иссечения хряща необходимо произвести отслойку кожи на передней поверхности ушной раковины для равномерного расправления ее избытков после окончания коррекции деформации. По опыту МНИИ косметологии, при II степени деформации наиболее целесообразно применение способа Крнверса в модификации Груздевой. Операцию начинают со сгибания ушной раковины до необходимой степени прилегания к голове (не более 2 см от сосцевидного отростка). Вдоль нижней границы верхней ножки противозавитка краской намечают линию до места соединения ножек противозавитка, а затем по основанию тела противозавитка. По этим линиям и ориентирам (инъекционные иглы) после отслойки кожи и гемостаза производят рассечение хряща дугообразной формы по всей длине хряща, с тем чтобы ушная раковина была полностью мобилизована. Второй разрез (тоже дугообразной формы) проводят вдоль края завитка и отступя от него примерно на 0,5 см. В области верхнего полюса уха разрезы соединяются (по способу Конверса в этой области производят рассечение хряща, не соединяющее два предыдущих раз* реза).
По направлению средней линии противозавитка края хряща на небольшом протяжении отслаивают от кожи передней поверхности уха и накладывают на них непрерывный матрацный шов (по Конверсу прерывистый узловой) так, чтобы противозавиток изгибался в виде «рога изобилия» (желоба). При этом в области тела противозавитка края хряща подходят почти вплотную друг к другу, а по
мере приближения к верхнему полюсу уха — расходятся. Для ликвидации провисания накладываемых швов над дном желоба их проводят в этой области поднадхрящ- нично.
Как показал наш опыт, истончение хрящевой пластинки уха перед ее сшиванием с помощью фрезы дерматома производить не обязательно (это требуется при выполнении операции по Конверсу). Край хряща противозавитка сшивают с хрящом углубления капроновыми нитями, на кожу накладывают наружные швы.
Следует особо остановиться на выполнении некоторых элементов операции с целью формирования и создания правильного положения нижней ножки противозавитка и мочки уха. Нижняя ножка противозавитка может служить распоркой при сгибании ушной раковины и способствовать рецидиву деформации. В этих случаях, а также при ее выступании над плоскостью исправленного уха следует иссекать из хряща углубления клиновидный кусочек и перемещать книзу свободную нижнюю ножку противозавитка. При незначительно выраженной деформации отделять ее от хряща углубления не обязательно. При выраженной сглаженности нижней ножки противозавитка по ходу ее можно сделать три сквозных разреза, сходящихся по направлению к телу противозавитка, и сшить полученные при этом два хрящевых лоскута «домиком».
При отстоящей кпереди мочке уха (при этом она образует угол с плоскостью всей ушной раковины) производят иссечение кожи в форме буквы W [Wood-Smith Т., 1973], делают насечки на передней поверхности хвоста завитка [Stenstrom S., 1973] или подшивают хвост завитка к хрящу углубления.
Оперативное вмешательство заканчивают прокладкой марлевых промасленных валиков, укрепленных сквозными швами и заполняющих все складки ушной раковины: кон- ху, скафу, вдоль всего завитка на передней поверхности уха и противозавитка на задней поверхности (рис. 24).
При III степени деформации применяют комбинацию способов, используемых для коррекции деформации I и II степени. Приведем для примера еще несколько способов исправления торчащих ушей.
Способ Мустарде. Краской отмечают основания противозавитка и его ножек при сгибании ушной раковины. На расстоянии 5—10 мм от этих линий на коже передней поверхности уха намечают точки для будущих швов из расчета три шва для небольших ушей и четыре—пять швов

Рис. 24. Торчащие уши II степени. Состояние до (а) и после (б) операции по Конверсу—Груздевой (вид в фас и профиль).
для больших. Через эти точки насквозь проводят иглы — указатели. По контуру «осевой» линии противозавитка делают разрезы в виде эллипса, мобилизуют кожу и по необходимости часть ее иссекают. Далее через намеченные точки накладывают матрацные нейлоновые швы, которые

Рис. 25. Схема операций устранения торчащих ушей по Мустарде (а), Фурнасу (б), Кайе (б).
сворачивают хрящ в трубку. Затягивают швы под контролем зрения. Результат операции считают хорошим при наличии тонкого ушного хряща и небольшой деформации ушной раковины (небольшое сглаживание противозавитка при нормальной высоте конхи). Травматичность данного вмешательства по сравнению с методом Конверса — Груздевой значительно меньше (рис. 25).
Способ Фурнаса. Основным показанием к этой операции является выраженная глубина конхи при относительно хорошо выраженном противозавитке (I степень деформации). Ушную раковину пригибают к голове и на сосцевидном отростке отмечают линию соприкосновения его с конхой. Кожу по задней поверхности иссекают в виде эллипса, конху смещают кпереди и заднюю ушную мышцу рассекают с сохранением волокон большого ушного нерва. На участке размером 1X2 см удаляют мягкие ткани над фасцией сосцевидного отростка и накладывают нейлоновые швы между хрящом конхи и надкостницей. При этом необходимо следить за тем, чтобы хрящ не выступал кпереди, что может привести к сужению наружного слухового прохода. Применяя эту технику, можно создавать и противозавиток по способу Конверса или Мустарде.
Способ Кайе. На задней поверхности уха производят небольшой разрез кожи у хвоста завитка и ножницами отслаивают кожу от хряща по ходу противозавитка на передней и задней поверхности. Браншей зажима с зубцами на передней поверхности хряща делают насечки. Через короткие кожные разрезы в основании противозавитка проводят матрацные швы из полипропилена (№ '5—0) для свертывания хряща в желоб. Операция очень проста, достаточно эффективна и мало травматична, так как операционные разрезы небольшие, хрящ и кожу не резецируют, гемостаз не проводят. К недостаткам относится возможность образования лигатурных свищей от узлов под тонкой кожей передней поверхности уха и невозможность уменьшения высоты конхи как одного из патогенетических признаков торчащих ушей. Для устранения этих недостатков предлагается вывести узлы через небольшие разрезы на внутренней поверхности ушной раковины, где кожа более толстая и меньше вероятность образования лигатурных свищей [Tanzer R., 1977].

Источник: И.А.Фришберг, «Косметические операции на лице» 1984

А так же в разделе «  Основные принципы коррекции торчащих ушей »