Оперативные доступы в косметической ринопластике делят на две большие группы — наружные и внутренние (эндоназальные). Сначала производили наружные разре-
Рис.              10. Внутриносовые доступы по
Зелкину и Гинграссу (пунктиром обозначены линии разреза).
зы у основания носа или на спинке, а затем на коже самого кончика носа. Наружные разрезы позволяют широко обнажать структурные образования носа, производить их коррекцию под контролем зрения на большом пространстве.
Хотя послеоперационный рубец при наружном доступе практически малозаметен, пациенты с неустойчивой психикой часто бывают неудовлетворены. В наших наблюдениях отмечено, что использование наружных доступов приводит к более выраженному по величине и длительности послеоперационному отеку тканей носа. Вероятно, это связано с большей травмой сосудов, питающих концевой отдел носа. Тем не менее этот разрез применяли многие хирурги и до сих пор некоторые авторы считают его доступом выбора [Рауэр А. Э., Михельсон Н. М., 1940; Шмелев А. С.,              1973; Baker M.,              1953; Kleine E.,              1955,
и др.].
Следует отметить, что послеоперационная контракция подкожного рубца при наружных доступах в области кончика носа делает его более плоским или, иногда,закругляет. Не отрицая полностью определенных преимуществ наружных разрезов, мы признаем целесообразность их использования при определенных деформациях носа, асимметриях кончика носа или явных избытках кожи, возникающих при укорочении носа.
Внутренние (эндоназальные) доступы применяют в настоящее время для коррекции не только концевого, но и других отделов носа (рис. 10). Передний эндоназальный разрез идет почти сразу же за краем ноздри и вдоль него. Через этот разрез труднее выделить крыльный хрящ, так как для этого необходимо разделить плотные фиброз-
ные сращения между кожей и слизистой оболочкой. При этом также может травмироваться нижний край боковых ножек крыльных хрящей, что ведет в послеоперационном периоде к деформациям крыла [Cohen S., 1956]. При необходимости выведения в рану крыльного хряща целиком обязательно производят передний разрез. Передние доступы разные авторы до сих пор используют как при первичных, так и при повторных вмешательствах [Aufricht G., 1943; Goldman G., 1953; Dufourmentel L., 1957; Denecke H., 1964; Faivre J., 1975]. Против применения переднего доступа при первичной косметической ринопластике высказались многие ведущие хирурги-пластики, обсуждавшие этот вопрос на Международном симпозиуме в 1975 г.
Средний (чрезхрящевой) внутренний разрез проводят приблизительно по середине боковой ножки крыльного хряща. Этот доступ очень популярен, его используют при большинстве операций на кончике носа вследствие того, что он позволяет легко производить коррекцию как хрящей, так и костной пирамидки носа.
Задний (межхрящевой) разрез проводят по верхнему краю боковой ножки большого крыльного хряща между ним и нижним краем верхнего бокового хряща. Он позволяет наиболее близко подойти к костному отделу носа, но коррекция крыльных хрящей становится возможной о помощью эверсионной (обратной) техники [Sommer W., 1955]. Иногда используют комбинации среднего и заднего доступов, которые соединяются в области арок в виде рамки или под углом.
Промежуточный (трансфиксационный) разрез идет между нижним краем перегородочного хряща и верхним краем медиальных ножек по фиброзной мембране. Его используют во всех случаях укорочения носа с резекцией перегородки и укорочения колумеллы при большом ее провисании [Крупович Г. Л., Кускова Н. А., 1965; Safi- an J., 1956; Lipsett E., 1959; Trauner R., 1960]. Доступ может быть полным, когда разрез проводят до основания колумеллы, или неполным, если обнажают только часть дистального отдела перегородочного хряща. По мнению Т. Rees (1973), промежуточный полный доступ хорошо мобилизует кончик носа, при тупом носогубном угле, когда нежелательно смещение кверху кончика носа, лучше применять неполный разрез. Теоретически контрактура рубца после применения промежуточного доступа может привести к смещению кончика носа вниз, хотя практически это трудно доказать.
Наиболее частыми задачами косметической ринопластики является: выравнивание спинки носа и сужение ее, укорочение, сужение и уменьшение высоты концевого отдела носа. Эти основные этапы косметической ринопластики могут производиться в той или иной последовательности, все сразу или отдельно, но во всех случаях они взаимосвязаны.