ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ОТБОР пациентов


По данным литературы, определение показаний к операциям на стареющих тканях лица затруднено из-за их нечеткости и часто зависит от индивидуальных особенностей и квалификации хирурга, его эстетических представлений, а также требований пациентов. У ряда авторов показания к оперативным вмешательствам слишком общи, они не дают конкретных указаний для правильного отбора пациентов. Иногда показания к операциям смешивают с условиями, при которых вмешательства могут дать лучший послеоперационный эффект. Например, в 1963 г. на III Международном конгрессе по пластической хирургии D. Morel-Fatio (Франция) отметил, что наряду с благоприятными условиями для проведения операции (тонкая кожа лица, небольшая жировая инфильтрация щек, хорошо выраженное отвисание тканей, выступающий подбородок и длинная шея) встречаются неблагоприятные (толстая кожа, срезанный подбородок, короткая шея). Другие авторы [Буриан Ф., 1959; Кольгуненко И. И., 1966] также считают более «показанными» для проведения операции узкие и худые лица.
Еще Э. Эйтнер (1936) указывал, что определение показаний к операциям данного типа является «щекотливой задачей», так как среди населения распространены ошибочные представления о результатах этих операций. Он подчеркивал, что усилия, направленные на устранение борозд, обусловленных действием мимической мускулатуры, напрасны, и хирургические операции могут быть выполнены лишь для натяжения и расправления складок.
Таким образом, наиболее общим показанием к операциям является наличие складок кожи лица (избытки мягких тканей) при незначительной жировой подкожной инфильтрации лица, что согласуется с мнением большинства хирургов [Кручинский Г. В., Пакович Г. И., 1962; Фриш- берг И. А., 1969; Fomon S., 1960; Pangman W., Wallace R., 1961, и др.]. Наличие многочисленных и глубоких борозд ухудшает результаты вмешательства, так как практически невозможно устранить все морщины, не сместив при этом ткани лица [Johnson J., Hadley R., 1964], хотя известны специальные вмешательства, направленные на устранение самих морщин [Fomon S., 1960; Uchida J., 1965].
Помимо возрастных изменений, показаниями к операции являются отвисания кожи, появляющиеся вследствие резкого уменьшения массы тела, паралича лицевых мышц, лучевых поражений, атрофии кожи после рубцов, угрей и т. д. [Lewis J., 1954; Fomon S., 1960; Edgerton M, 1964].
Попытки устанавливать показания к операциям на основании антропометрического строения головы и лица в настоящее время нереальны для хирурга-пластика. Во-первых, невозможно подогнать каждое лицо под ту или иную известную науке форму, ибо точной характеристики этих форм нет, они в значительной степени зависят от расовых, половых, возрастных отличий и индивидуальных особенностей. На собственном опыте мы убедились в том, что отбор пациентов только по признакам строения лица или кожи безграмотен. Производя антропометрические измерения показателей лица у большой группы пациентов,
истинно узкие лица мы выявили лишь у 10,2% из них.
Во-вторых, если учесть, что зрительная оценка лица пациента хирургом крайне субъективна, нельзя признать разумным производить отбор пациентов для вмешательств только на основании его эстетических представлений. При определении показаний к операции следует учитывать только анатомические изменения тканей, лежащие в основе старения, а не собственно строение лица. Хотя антропометрические показатели являются полезным объективным критерием в общей оценке лица, целью данных вмешательств является не изменение лица в соответствии с каким-то определенным стандартом, а лишь придание ему более подтянутого вида при сохранении всех основных особенностей строения.
При осмотре пациента следует определить общий вид лица и соответствие его паспортному возрасту, состояние кожных покровов: наличие и локализацию морщин и складок, их глубину и протяженность, влияние складок кожи на овал лица, наличие смещения жира в области щек, век и т. д. Особое внимание обращают на мимику лица, от которой в какой-то мере будет зависеть послеоперационный результат: при активной мимике длительность послеоперационного эффекта меньше, и об этом следует предупреждать пациентов во время первой беседы.
При осмотре лица целесообразно установить форму и положение мочек ушных раковин, так как может требоваться коррекция их формы во время натяжения кожи щек.
Для пациентов важно иметь достаточно густые волосы для маскировки послеоперационных рубцов в течение 1—\/2 мес. Целесообразно на консультативном приеме показывать пациентам в зеркале те изменения на лице, которые происходят при натяжении мягких тканей лица. Разумеется, что при этом особенно важно выявить и продемонстрировать пациенту имеющиеся у него асимметрии в положении бровей, носогубных складок, складок щек и шеи, так как подобные асимметрии сохраняются и после операции. После вмешательств пациенты часто обращают на них пристальное внимание, а иногда такие асимметрии вызывают у них явные психические расстройства.
При уплощении тела нижней челюсти и сглаженности подбородка трудно получить хороший эффект лечения даже при обширной отслойке. Для улучшения профиля лица необходимо одномоментное увеличение подбородка (мен- топластика) аутокостью, взятой со спинки носа или из подвздошной кости, реберным гомохрящом, силиконовой резиной и т. д.
При планировании некоторых операций, например, по устранению морщин и складок кожи лба, следует применять измерение линейкой или штанген-циркулем отдельных участков лица (расстояние между линией волос и бровями, до кончика носа и до подбородка). Эти измерения будут способствовать правильному определению положения кожного разреза. У пациентов с тонкой кожей и телеангиэктазиями вследствие мелких повреждений впоследствии возникает стойкая гиперемия кожи, которая с трудом поддается лечению.
Большие возможности анализа пропорций лица открываются при использовании электронно-вычислительной техники. По данным В. И. Сифорова, электронно-вычислительная машина способна воссоздать возрастные изменения человека, с достаточной точностью определить, каким будет ваше лицо через 20 лет, как оно выглядело в младенчестве. Этот «ЭВМ-диагноз» может быть документирован специальными фотографиями, которые могли бы быть обсуждены с пациентом -в целях прогнозирования результатов оперативного лечения.
Сам по себе возраст пациентов не определяет степень изменений тканей лица. Возрастной предел интересует нас с точки зрения возможности проявления нежелательных реакций от вмешательства или применения лекарств.
Следует отметить, что пожилые пациенты переносят операции данного типа так же хорошо, как и более молодые.
Относительным противопоказанием к проведению операции является увеличенная масса тела. Следует отказаться от выполнения операции у пациентов с выраженным отложением жира на лице, если у них нет возможности уменьшить массу тела, так как в этих случаях трудно добиться хорошего результата. Похудание перед операцией в принципе желательно для всех пациентов, для того чтобы расслабить напряженность кожи лица и облегчить последующее натяжение ее.
Для прогнозирования послеоперационного эффекта хирургической операции на лице врачу приходится анализировать и учитывать многие факторы жизни своего пациента: соблюдение правильного трудового и пищевого режима, рациональный отдых, тщательное соблюдение общей и личной гигиены, закаливание организма и т. п.

Источник: И.А.Фришберг, «Косметические операции на лице» 1984

А так же в разделе «ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ОТБОР пациентов »