В основе операций на хрящах концевого отдела носа лежат два основных принципа [Converse J., 1977]: а) резекция хрящей для уменьшения размеров кончика носа и улучшения его формы; б) ослабление связи между медиальными и латеральными отделами больших крыльных хрящей для создания нового положения хрящей и улучшения формы носа. Коррекции концевого отдела носа всегда осуществляют путем резекции больших крыльных хрящей, которые являются трехмерным образованием, позволяющим уменьшать концевой отдел носа во всех направлениях. Эти частичные резекции хряща производят поперек, в виде треугольников, комбинированных фигур и др.
Отношение к крыльным хрящам различно у разных авторов. Существует много доводов в пользу того, что следует полностью сохранять эти анатомические образования или производить только рассечения либо очень небольшие резекции [Мессина В. М., 1958; Fomon S., 1960; De- necke H., Meyer R., 1964; Rees Т., 1973, и др.]. Однако встречаются и предложения полностью удалять латеральные отделы крыльных хрящей [Пакович Г. И., 1961; Кускова Н. А., 1980] или создавать необычное расположение хрящей, не встречающееся в природе, но способствующее, по мнению авторов, лучшему удержанию кончика носа от свисания после операции. В частности предлагают отсекать латеральные ножки крыльных хрящей и переносить их на спинку носа, помещая над верхними боковыми хрящами [Converse J., 1940; Fomon S., 1955] или подшивая к медиальным ножкам крестообразно [Шмелев А. С., 1973]. К последнему предложению следует относиться очень осторожно, так как в этих случаях нарушаются естественные анатомические взаимоотношения и условия правильного распределения упругих сил хрящевой ткани. Не случайно, что при полном удалении латеральных ножек крыльных хрящей возникают предпосылки для развития «клапанного» носа, а свисание кончика носа с хрящами, перенесенными на спинку носа, усугубляет картину «клюва попугая» сливообразным утолщением [Сибилева К. Ф., 1969; Шмелев А. С., 1973; Lore J., 1970, и др.].
Коррекция концевого отдела носа представляет наиболее трудный этап косметической ринопластики, требующий особой осторожности при манипуляциях на хряще. Большинство авторов считают обязательным удалять значительную часть боковых отделов крыльных хрящей, которые определяют форму и величину кончика носа. Положение же кончика носа остается прежним, если производят только коррекцию хрящей без резекции перегородочного хряща [Safian J., 1976].
Коррекцию одного концевого отдела носа производят значительно реже, чем вмешательства на спинке. Часто во время операции на кончике носа выявляют высокую спинку, пологий горб, незаметные из-за удлиненного или вздернутого кончика носа. Целесообразно придавить пальцем верхнюю губу. Если при этом спинка носа выступает, а кончик носа опускается, то необходима полная коррекция (тест Ауфрихта).
Чрезмерное удаление крыльных хрящей приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой с образованием плотного рубца. Кроме того, могут выявляться искривления хряща перегородки, ранее прикрытые этими хрящами. Обширное или даже полное удаление боковых ножек больших крыльных хрящей возможно при утолщенной коже либо при повторных вмешательствах в тех случаях, когда послеоперационные рубцы должны удерживать кончик носа. Во всех остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща около 2—3 мм шириной, которая служит рессорой крыла. Ряд хирургических методик предполагает сохранение этого пружинистого аппарата, который не удаляют, а лишь надсекают при

Рис. 14. Иссечение кожи носа при его уменьшении по Уебстеру (а), Шмелеву (б), Петерсону (в).
коррекциях [Fees Т., 1973; Aschley F., 1976]. Некоторые авторы [Millard D., 1973] считают, что для укрепления опорного аппарата кончика носа необходимо иссекать и слизистую оболочку пропорционально величине укорочения хрящей носа.
Утолщенная кожа скрывает рельеф кончика носа. Сама по себе утолщенная кожа не является противопоказанием к проведению операции в области носа, если учитывается количественная взаимосвязь между размером отслойки, сократимостью кожи и величиной полоски удаляемого хряща [Шмелев А. С., 1973; Rees Т., 1973, Safian J., 1976]. Явные избытки кожи, возникающие при уменьшении носа, могут быть устранены различными способами (рис. 14). О чрезвычайно важном моменте хирургической техники при коррекции концевого отдела носа сообщает Г. Пешкова (1971): выделение крыльного хряща необходимо производить вместе с надхрящницей, так как при оставлении последней возможна регенерация хряща.
При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в своем окончательном виде определяется не на операционном столе. Она формируется в позднем послеоперационном периоде как результат контракции подкожных рубцов, перемещения крыльев носа и колумеллы [Webster JR., 1973].
В заключении этого раздела приводим описание нескольких оперативных способов коррекции деформаций концевого отдела носа, позволяющих хирургу видоизменять его в зависимости от конкретных задач.

Способ Йозефа. Производят чресхрящевой разрез под арками на кончике носа. Такой же разрез длиной 1—2 мм делают на внутренней поверхности самих арок. Ножницами отслаивают крыльные хрящи от кожи и слизистой оболочки. Участок хряща, подлежащий удалению, отсекают от окружающих тканей. От длинного разреза по направлению к меньшему иссекают треугольник хрящевой ткани со слизистой оболочкой в области арок крыльных хрящей. При наложении швов на края ран и последующем рубцевании происходит ротация крыльев носа к средней линии и закрытие треугольных дефектов. Кончик носа при этой операции округляется больше, чем при других способах (рис. 15).
Способ Конверса. Чресхрящевой разрез при этой операции по форме напоминает хоккейную клюшку и начинается от точки, соответствующей наивысшему месту арки, затем идет параллельно краю ноздри в латеральном направлении примерно на 1,5 см. От расположения начала этого разреза в области арок будет зависеть та или иная ширина кончика носа. Отслаивают слизистую оболочку на участке иссечения хряща и производят резекцию латеральных ножек крыльных хрящей. Эта техника может быть применена почти всегда для коррекции концевого отдела носа, за исключением тех случаев, когда имеется широкий и вздернутый нос или выраженный острый носогубный угол.
Способ Голдвина — Ауфрихта. Производят рассечение через хрящ в месте соединения наружных и внутренних ножек крыльных хрящей и два параллельных сечения —

Рис. 16. Горбатый длинный нос. Состояние до (а) и после (б) операции вдавлення спинки носа и коррекции концевого отдела.
чресхрящевое (переднее) и межхрящевое (заднее). Таким образом выкраивают четырехугольный лоскут из слизистой оболочки и хряща. Этот лоскут отслаивают от подлежащей кожи и из него по периферии выкраивают треугольные полоски хряща со слизистой оболочкой. Эта техника обеспечивает широкий доступ к крыльным хрящам и сохраняет высокую выживаемость лоскутов, сохраняющих связь с подлежащей слизистой оболочкой, которая не отделяется от хряща. Эта техника показана преимущественно при широких плоских кончиках носа с небольшой степенью свисания.
Способ Пека. В арку вставляют какой-нибудь инструмент для определения высшей точки кончика носа, от которой производят слизисто-хрящевой разрез: медиально — на 2—3 мм и латеральне — до конца ножки, оставляя при вздернутых носах хрящевую полоску шириной 3 мм вдоль ноздри, а при нормальном носе — 6 мм. Особое внимание уделяют иссечению жировой ткани между ножками крыль- ных хрящей и арками. При утолщенном носе можно удалять соединение крыльного и верхнего бокового хрящей в боковых отделах. Операция показана при всех видах деформаций концевого отдела носа (даже при утолщенной коже) и названа автором «скульптурной», (рис. 16, 17).


Рис. 17. Удлиненный концевой отдел носа. Состояние до (а) и после (б) коррекции хрящей крыльев носа по Конверсу (вид в профиль и с приподнятым подбородком).