У наружных углов глаз очень рано появляются веерообразно расходящиеся морщины, которые по мере старения лица становятся все глубже и длиннее. Их называют «морщины смеха» или «гусиные лапки». По механизму образования они являются типично мимическими, располагаясь поперечно пучкам круговой мышцы глаза и углубляясь при сокращении этой мышцы.
С возрастом у наружного угла глаза появляются несколько иные складки и морщины. Они идут от угла глаза вниз, иногда изгибаясь к скуловой кости. Их нельзя считать полностью мимическими, так как скуловая мышца идет к коже носогубной складки и не может влиять на кожу, расположенную латеральнее нижнего века. В то же время они являются динамическими по природе, потому что образуются при сильном сокращении круговой мышцы глаза, содружественном действии скуловой мышцы и смещении жировой подушки щек кверху, что способствует образованию складок на этом участке.
В области щек морщины и складки кожи имеют различное происхождение. Врожденной является носогубная складка, которая в большей или меньшей степени выражена у каждого человека. Начинаясь от верхнебоковой поверхности крыльев носа, носогубная складка идет косо вниз и имеет различную глубину и длину. Заканчиваясь обычно на расстоянии 1 см кнаружи от угла рта, она иногда может идти до нижнего края нижней челюсти. Изменение ее формы является одним из основных компонентов, из которых складывается выражение лица. Носогубная складка служит разделом между двумя группами мышц: нижнеорбитальной, скуловой, квадратной мышцей верхней губы, мышцей смеха, с одной стороны, и круговой мышцы рта — с другой. Количество и протяженность этих внедряющихся в складку мышц определяет ее форму.
На молодом лице носогубная складка более сглажена и не имеет резких границ. С возрастом же в результате постепенного стирания зубов, а затем утраты их происходит резкое западение фронтальной части лицевого скелета, т. е. увеличение глубины «собачьих ямок», вследствие чего складки становятся более глубокими и резче выраженными.
На боковой поверхности щек перед ухом встречаются косо идущие морщины, как бы исходящие из козелка, поэтому их иногда называют козелковыми. S. Fomon (1960) считал эти морщины мимическими по происхождению, объясняя их образование действием жевательной мышцы. Мы же считаем, что здесь больше выражено действие силы тяжести на кожу щек. На это указывает и расходящийся тип их строения в нижней части. Это связано с тем, что кожа козелка более плотная, а ближе к носу она становится мягче, вследствие чего легче происходит ее опущение.
Уменьшение жировой прокладки в области щек приводит к образованию характерных вертикальных складок, идущих от скуловой кости и ниже края нижней челюсти, образуя как бы двойные щеки. Параллельно носогубной складке от угла рта к боковой поверхности подбородка часто образуется складка, которую раньше считали мимической (действие депрессоров рта), а фактически же она является результатом действия • силы тяжести. Об этом свидетельствует то, что она расположена параллельно мышечным пучкам и появляется только при опущении тканей щеки.
Очень редко в области подбородка встречаются бороздки, образованные действием на кожу подбородочной мышцы. Значительно чаще отмечается естественная подбородочно-губная складка.
В области шеи довольно рано выявляются врожденные борозды. Они не связаны со старением и возрастом, а обусловлены физиологическими избытками кожи над определенными участками, где происходит сгибание и разгибание шеи. Эти борозды образуются в местах так называемых детских перемычек. Одну — три такие борозды находят как на передней, так и задней поверхности шеи.
В процессе старения борозды кожи шеи становятся более четкими, они наблюдаются и в покое, а складки по бокам становятся более отчетливыми. Вместе с вторичными мелкими морщинами эти борозды создают вид «ременной» кожи на задней поверхности шеи и на спине.
Действие силы тяжести на опустившиеся ткани в подбородочной области проявляется в образовании вертикальных складок, которые начинаются под подбородком и направляются к яремной вырезке. Они возникают из-за того, что кожа шеи смещается вниз и кнутри, а также по ходу кивательной мышцы. Образованию этих двух длинных валикообразных складок в значительной степени способствуют изменение в переплетении пучков подбородочных мышц (фиброз) и невосполнение жиром подбородочного пространства. Эти складки особенно заметны при повороте головы на фоне смещения кожи.
Отвисание подбородочной области (двойной подбородок) не всегда связано с процессом старения, так как оно может быть врожденным наследственным признаком. Однако с возрастом разрыхление жира в подбородочной области и растяжение кожи почти всегда приводят к образованию двойного подбородка. S. Fomon (1960) придает определенное значение в этом процессе фиброзу подъязычно-челюстной группе мышц, которые способствуют укорочению шеи и появлению этих избытков тканей.
Раньше натяжение кожи боковых поверхностей лица начинали с иссечения участков кожи в виде эллипсов [Hollander Е., 1912; Joseph J., 1912; Passot R., 1919, и др.]. Однако уже через несколько месяцев после таких операций сокращение мимической мускулатуры приводило к возникновению рецидивов морщин. Кроме того, этому способствовало и большое расстояние мест иссечения кожи от области, нуждавшейся в коррекции. Увеличение же натяжения кожи при сшивании влекло за собой различные осложнения со стороны послеоперационных рубцов.
В 1910 г. Е. Lexer (цит. по S. Fomon), чтобы сделать послеоперационный рубец невидимым, иссекал на лице два S-образных участка кожи, один из которых размещался в пределах волос височной области и доходил до верхнего полюса ушной раковины, а другой находился за ухом и шел от мочки до затылка. Однако основой современных операций следует считать предложение J. Joseph (1921) проводить обширное удаление избытков кожи. По методике автора, разрез следует начинать в волосистой части виска, проводить перед ушной раковиной до мочки уха, огибая ее, и заканчивать на затылке. Чтобы не было складок кожи, J. Joseph иссекал два треугольных лоскута: один (с вершиной кпереди) в верхнем конце разреза, другой (с вершиной кзади) — в нижнем. Э. Эйт- нер считал недостатком этой операции то, что была видна часть рубца перед ухом, и в связи с этим предлагал не разрезать кожу от козелка до мочки, компенсируя натяжение за счет иссечения кожи висков и за ухом.
Несмотря на предложение J. Joseph, многие хирурги продолжали проводить операции на небольших участках лица, хотя и с отслойкой кожи умеренной степени [Ли- тинский А. М., 1956; Lagarde M., 1928; Gumpert M., 1930; Pires M., 1934 и др.]. В дальнейшем происходит увеличение как длины разреза, так и объема отслойки кожи. По D. Мауег и W. Swanker (1950), M. Hollander (1957), J. Laico (1961), J. Erich (1961), I. Lelasseux (1965), разрез кожи начинали высоко на виске — на 2 см выше и впереди завитка ушной раковины, а по J. Lewis (1954) — на куполе головы, отступя 4 см от линии волос, его изгибали книзу сразу же над ухом и продолжали далее вокруг уха на шею.
Верхняя часть разреза имеет некоторые различия. Так, у В. Berson (1963) она имеет вид треугольника, у J. Johnson и R. Hadley (1964) —идет прямо назад и вниз до пересечения с горизонталью, идущей к краю завитка, а затем под углом 45° к нему. Для точной ориентировки при проведении этого разреза авторы предлагают пользоваться специальным металлическим шаблоном. M. Pires (1934) и А. А. Лимберг (1963) использовали разрезы впереди волос, чтобы при дальнейшей отслойке кожи не повредить волосяные луковицы. Однако эти предложения не нашли широкой поддержки из-за видимых впоследствии послеоперационных рубцов.
До настоящего времени дискутируется вопрос о проведении разреза впереди ушных раковин. J. Joseph (1931), J. Lewis (1954), M. Hollander (1957) предлагали проводить разрез по внутренней поверхности козелка. Большинство же хирургов ведут разрез впереди козелка, справедливо считая, что в противном случае возникает его деформация, которую очень трудно корригировать. Следует признать, что при соблюдении всех хирургических правил послеоперационный рубец перед ухом менее заметен, чем деформированный козелок. В то же время если козелок плоский, без углубления перед ним, то разрез можно проводить и позади него [Rees Т., 1973].
При обычной (классической) операции разрез за ухом идет в заушной складке до середины шеи или на протяжении 2/з ее, а затем под углом переходит на шею. Величина этого угла около 90°. Таким образом, общая форма разреза напоминает букву «V». Плавные закругления в его височной и шейной части в отличие от разрезов под углом обеспечивают полноценное натяжение кожи вверх.
Есть предложения проводить разрез по коже уха в расчете на то, что кожа затем сместится и рубец окажется в заушной складке [Baker Т., 1973]. Для профилактики смещения послеоперационных рубцов предполагают также фиксировать кожные лоскуты за надхрящницу уха и надкостницу сосцевидной области [Conway H., 1970; Baker Т., 1973; Rees Т., 1973].
Что касается проведения разреза на шее, то здесь необходима более гибкая тактика, обеспечивающая сохранение линии волос и вообще волосяного покрова в этой области. Если свободное от волос заушное пространство широкое и натяжение небольшое, то разрез ведут вдоль линии волос. При суженном треугольнике свободной кожи и большом натяжении кожи разрез проводят более горизонтально, он находится на волосистой части шеи. Некоторые хирурги [Кауе В., 1980] настаивают на расширении шейного разреза почти до средней линии сзади, что якобы увеличивает натяжение кожи в боковых отделах лица.
Возможны и более обширные вмешательства с соединением разрезов с обеих сторон по средним линиям [Вег- son В., 1963; Edgerton М., 1964]. По М. Gonzalez-Ulloa (1962), разрез проводят через лоб позади линии волос от одного виска до другого, впереди ушных раковин, под мочками и в заушную область до соединения с височным разрезом. Такая изоляция уха позволяет подтянуть кожу всего лица. Разрез на шее автор проводит из заушной области до средней линии шеи приблизительно на 6 см выше линии волос, соединяя его с разрезом противоположной стороны. В области образования кожных складок выкраивают три треугольника — по средней линии головы на лбу, шее и на затылке. Одновременно проводят блефаро- пластику (рис. 44).
Хотя любому хирургу импонирует одномоментное избавление пациента от многих проявлений старения лица, однако следует отрицательно отнестись к подобным вмешательствам, поскольку ухудшаются условия их проведения и возникают трудности при ведении послеоперационного периода. Тем не менее в настоящее время некоторые хирурги-пластики за рубежом все же проводят одномоментные натяжения кожи в различных отделах лица в обширных пределах в сочетании с другими косметическими операциями — блефаро-, рино- и маммопластикой, а также дермабразией [Conway H., 1970; Pitanguy I., 1971; Guerrero-Santos J., 1972; Baker Т., 1973, и др.].
Считая, что натяжение кожи на висках может привести к подъему углов глаз, удлинению глазной щели, пациен-



ты пытаются достичь этого, туго стягивая волосы на затылке. Кроме поредения волосистого покрова, этим ничего добиться нельзя. Операцию на коже в области висков производят редко, так как пациенты чаще нуждаются в более расширенном вмешательстве. При выполнении этих операций для лучшего распределения отслойной кожи часто приходится продлевать разрезы на область щек, т. е. объем операции так или иначе приближается к обычному «полному» вмешательству. Прав Т. Baker (1971), считающий, что минимальное натяжение вызывает незначительный эффект. Тем не менее эта операция может быть показана в редких случаях изолированного отвисания тканей щек или висков либо как дополнительная процедура после более расширенного вмешательства. С этим согласны некоторые хирурги [Pitanguy I., 1971; Fredricks S., 1974, и др.].
На наш взгляд, не следует придавать слишком большое значение неполным операциям, хотя и отмечен эффект при иссечении полоски апоневроза и кожи лба одновременно с операцией на виске [Regnault P., 1972]. Не лишены интереса предложения при обычно выполняемых процедурах проводить отслойку круговой мышцы глаза с
натяжением ее кверху целиком или в виде двух полосок после рассечения мышцы с целью расплавления «гусиных лапок» [Maun L., 1978; Aston S., 1980].
Параллельно с увеличением кожных разрезов происходит и неуклонное увеличение объема отслойки кожи. Начиная с Н. Bames (1927) и М. Lagarde (1927), впервые применивших широкую отслойку, стали производить коррекцию участков лица, расположенных на большом расстоянии от кожного разреза. Более продолжительному сохранению послеоперационных результатов способствовало и образование широкого подкожного рубца, который в последующем сопротивлялся тяге мышц лица и действию силы тяжести. Очень обширную отслойку проводили D. Мауег (1950), F. Smith (1950), A. Barsky (1950) и др. S. Fomon (1951) отслаивал кожу до наружного угла глаза, носогубной складки и вниз до угла нижней челюсти; далее отслойку можно доводить до ключицы. Н. Gillies и D. Millard (1957) еще более расширили границы отслойки— за угол рта. Тем не менее многие авторы считают, что в верхних отделах лица отслойку кожи следует производить более консервативно, чем в нижних отделах, особенно на передней и боковой поверхности шеи, где отслаивают кожу до средней линии [Stark R., 1962; Gonzalez-Ul- loa М., 1962; Serson D., 1964; Conway H., 1970]. Н. М. Михельсон (1962), Г. В. Кручинский и Г. И. Пакович (1962), Ф. Буриан (1967), М. Pires (1934), L. Dufourmentel (1950) предлагали умеренную отслойку, границы которой проходят примерно посредине щеки.
Большинство хирургов производят отслойку поверхностно между кожей и подкожной жировой клетчаткой, чтобы не повредить веточки лицевого нерва. W. Pangman и R. Wallace (1961) предлагают вести отслойку в более глубоком слое, захватывая и поверхностную фасцию. При этом якобы выполнение отслойки облегчается ихее можно производить пальцем; кровотечение уменьшается; последующее сращение между лоскутом и глубокой фасцией наиболее прочное. R. Straith (1963) применил смешанную отслойку, в пределах волос — над апоневрозом, ближе к бровям — поверхностно, перед ушной раковиной — в глубоких слоях с постепенным переходом на более поверхностные для сохранения поверхностной височной артерии.
По мнению J. Lewis (1975), обычную операцию следует проводить на этапе отслойки не одновременно на всех участках лица, а сегментарне. Отслойка в щечном отделе с укреплением клетчатки (главный сегмент) позво
ляет автору проводить меньшую по величине отслойку в височной области и на шее.
В последнее время в литературе все чаще сообщают об эффективности отслойки тканей лица под апоневрозомышечным слоем щек и шеи [Owsley J., 1977; Rees Т., 1977; Conell В., 1978; Ellenbogen R., 1979; Hugo N.. 19801. Показано, что отслойка здесь более мягкая, чем в подкожном слое, возникает меньше послеоперационных осложнений, но длительность операции увеличивается из- за манипулирования вблизи важных нервов и сосудов. Авторы считают, что даже несмотря на отсутствие выраженной разницы в конечных результатах обычной операции и описанной выше, применение ее целесообразно при малой эффективности стандартной операции.
В связи с большой популярностью этого нового направления в хирургии лица за рубежом считаем необходимым более подробно остановиться на некоторых анатомических предпосылках и технике операций. В 1976 г. V. Mitz и М. Pegronie детально описали так называемую поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица (SMAS), которая делит подкожный жировой слой на две части. Она простирается от височной области вниз до шеи. Толщина и степень ее спаяния с подлежащими костными образованиями, мышцами, сосудами и т. д. различны. Наиболее важным для хирурга является то, что это анатомическое образование действует в качестве растяжки для мышц лица от лобной в верхнем отделе до подкожной на шее. Натяжение SMAS выражается в усилении напряженности лицевой мускулатуры и прямом влиянии на периферические участки ее, связанные с кожей.
Натяжение SMAS считается целесообразным, так как при этом нет необходимости отслаивать кожу лица, реже наблюдаются мокнутие, гематомы и неправильное рубцевание. На самом же деле к выделению SMAS имеются очень строгие показания вследствие анатомических связей ее с ветвями лицевого нерва, крупными сосудами. Только в области околоушной железы SMAS имеет выраженную толщину и между нею и фасцией железы отсутствие спаяния. В области же угла нижней челюсти: переднего края околоушной железы и у скуловой дуги отслойка крайне опасна.
Выделение и натяжение SMAS в так называемой безопасной зоне не позволяют решать проблему отвисания тканей в области висков и шеи, потому в настоящее время проводится более расширенная операция.
После проведения обычного V-образного кожного разреза кожу отслаивают на 3—4 см кпереди. В области виска, где между SMAS и височной фасцией имеется пространство, отслойку осуществляют пальцем до места слипания этих двух фасциальных образований в 1—2 см выше скуловой дуги. Отступя 1—2 см вниз от скуловой дуги и 1—2 см от козелка, ра'ссекают фиброзный листок примерно до угла нижней челюсти, но не доходя до него на 1 см. Край листка поднимают на зажимах и выделяют SMAS над околоушной железой до ее переднего края. Возможна и дальнейшая отслойка кпереди, но это необходимо делать крайне осторожно. Для профилактики повреждения нервных стволиков предпочтительнее тупая отслойка под контролем глаза, и использование осветительной системы в ране. Над кивательной мышцей и в области сосцевидного отростка на шее вследствие очень тесного спаяния фасций с SMAS возможна только острая отслойка скальпелем. Ее следует производить под подкожной мышцей на расстоянии 2 см книзу от угла нижней челюсти кпереди до средней линии шеи из-за опасности повреждения краевой ветви лицевого нерва.
Выделение SMAS вместе с подкожной мышцей обеспечивает легкость смещения кзади тканей щеки и шеи и натяжения спаянной с ними кожи практически без выделения последней над подкожной жировой клетчаткой. Возникающий при этом избыток SMAS может быть иссечен или ушит в более натянутом положении на виске и в сосцевидной области. Иссечение же участков отслоений в начале операции кожи приводит к тому, что в зоне вмешательства под кожей отсутствует «мертвое пространство», где могут скапливаться гематомы, количество которых при подобных операциях уменьшается в 5 раз по сравнению со стандартными (Foerster D., 1982). Наряду с расширенным натяжением SMAS после ее выделения применяются и более консервативные методы натяжения ее без отслойки (Matsunaga R., 1981).
Большинство хирургов добиваются натяжения кожи с легкой гиперкоррекцией [Fomon S., 1960; Stark R., 1962; Converse J., 1964]. По Э. Эйтнеру, не следует бояться сильных натяжений, так как в течение нескольких дней в результате действия мышц лица ткани займут правильное положение. Н. М. Михельсон (1962) указывал, что наибольшее натяжение должно быть только в точке над ушной раковиной и позади нее на уровне средины конхи. При этом натяжение в верхней точке обусловливает сгла- жившие носогубной складки, а в нижней точке — кожи шеи. Мы согласны с Т. Rees (1973), что чрезмерное натяжение лоскута приводит к атрофии или гипертрофии рубцов и что перед ушной раковиной края раны следует сближать без натяжения.
Размер излишков кожи зависит от многих причин: размеров отслойки, эластичности кожи, степени натяжения ее и др. Ряд авторов [Лимберг А. А., 1963; Lewis J., 1954; Stark R., 1962; Gonzalez-Ulloa M., 1962; Converse J., 1964] определяют излишки кожи до операции, собирая ее в складку. Однако мы убедились в том, что истинные излишки кожи могут быть определены только после выполнения самой отслойки, что лежит в основе операций, разработанных отечественными хирургами Ф. М. Хитровым (1953), Н. М. Михельсоном (1962), Г. В. Кручинским и Г. И. Паковичем (1963) и др.
При натяжении кожи лица происходит большее или меньшее перемещение подкожной жировой клетчатки щек и шеи в сторону натяжения, т. е. создается как бы ее избыток. Н. Gillies и D. Millard (1957) предлагали ее удалить, a W. Pangman и R. Wallace (1961), F. Smith (1950) использовали для этого кюретки или ножницы.
Многие хирурги в настоящее время используют укрепление подкожного ложа, собирая подкожную жировую клетчатку в складки [Mayer D., Swanker W., 1950; Fo- mon S., 1960; Aufricht G., 1960; Berson M., 1962; Edger- ton M., 1964; Conway H., 1970; Penissi V., 1972]. При этом один ряд шелковых швов накладывают над скуловой дугой для укорочения (укрепления) височной фасции, а другой ряд швов — на клетчатку щек от скулового возвышения к передней поверхности уха. Изменяя направление швов, по мнению авторов, можно изменить овал лица, например сделать из треугольного овальное. Как установил М. Gurdin (1975), собирать жировую клетчатку в складку целесообразно по следующим соображениям: 1) уменьшается область отслойки и, следовательно, пространство для скопления жидкости и крови; 2) укорачиваются кожные лоскуты; 3) можно без натяжения уложить кожу, особенно перед ухом.
Некоторые авторы [Михельсон Н. М., 1962; Кручин- ский Г. В., 1965; Erich J., 1963] отрицательно относятся к укреплению подкожной клетчатки путем собирания ее в складки на том основании, что при этом трудно сохранить симметричность наложения этих швов и смещения жира. J. Tipton (1974) считает, что через 2 года безраз
лично, сшивать клетчатку или нет, но против этого выступают большинство хирургов, продолжающих собирать ее в складки.
Основываясь на механизмах старения, приводящего к рассасыванию жира в определенных областях, М. Gonza- lez-Ulloa (1968) предложил восполнять недостаток жира не его перемещением, а введением аллопластического материала в количестве 1—16 см3. J. Robin (1963) использовал для восстановления контура лица имплантаты из подвздошной кости или сосцевидного отростка.
Наблюдая клинические проявления паралича лицевых мышц, хирурги обнаружили еще одну возможность коррекции возрастных изменений кожи лица. В 1936 г. Э. Эйт- нер писал, что длительное сохранение результатов устранения морщин наружных углов глаз возможно только при одновременной резекции пучков круговой мышцы глаза». G. Dorrance и P. Loudenslager (1942) начали применять внутриротовой доступ для пересечения мышц, идущих к верхней губе, a S. Fomon (1961)—миотомию во всех отделах лица. В 1953 г. Н. Marino сообщил о пересечении лицевого нерва около угла нижней челюсти для ослабления мышц нижнего отдела лица.
Подобные операций не получили широкого распространения вследствие того, что лицо становится амимичным. Трудно признать целесообразность проведения подобных вмешательств и с морально-этических позиций. Во всех случаях лишение человеческого лица нормальных эмоциональных выражений не может быть заслугой для хи- рурга-косметолога.
Натяжение кожи лица, которое проводят обычным способом, мало влияет на подбородочную область, где в результате отвисания кожи и аккумуляции жира образуется так называемый двойной подбородок. Отвисание тканей в этой области обусловлено расслаблением кожи и ригидностью подкожной мышцы, опущением или гипертрофией подчелюстных слюнных желез, накоплением жировой ткани и др. [Guerrero-Santos J., 1979].
В операциях подбородочной области нуждаются, по данным некоторых авторов, 30—60% пациентов [Millard D., 1972]. Известно, что масса жира в подбородочной области толеблется от 15 до 25 г, а объем составляет 15—25 см3 [Adamson J., 1964]. Жир можно удалять из обычного доступа [Pangman W., Wallace R., 1961; Millard D., 1968], но лучше делать подбородочный разрез.
При сглаживании подбородочного угла, изменениях мышечно-апоневротического комплекса (расслабление, фиброз), а также особом анатомическом строении подъязычной кости и отношением ее к подбородку и GS затрудняется расправление кожи в этой области [Marino H., 1963).
Имеются предположения производить увеличение подбородка путем имплантации жира или специальных материалов [Perm J., 1963; Robertson J., 1965; Vifias J., 1972; Snyder G., 1974), а также удалять жир и выполнять различные мышечные пластики для предупреждения рецидивов деформации. При этом производят рассечение подкожной мышцы на небольшом протяжении и Z-пластику ее средней части [Weisman P.,              1971], поперечное
рассечение краев и натяжение двух образованных лоскутов в направлении уха [Guerrero-Santos J., 1974; Rees Т., 1977; Conell В., 1978; Hugo N.. 1980] или простое иссечение ее передних краев ножницами [Millard D., 1972], наложение краев расслабленной подкожной мышцы друг на друга наподобие полупальто [Cronin Т., 1971].
Для иссечения кожи в подбородочной области были предложены низкий щитовидный разрез с натяжением расслабленной кожи вниз по Роджерсу (цит. по Т. Rees, 1973), Т-образный разрез с вертикальной частью, идущей только до подъязычной кости [Johnson H., 1964; Cronin Т.,

Рис. 45. Схемы операций в области подбородка по Джонсону (а) Вайсману (б), Милларду (в), Гуеррера—Сантосу (г), Риису (д).
1971; Rees Т., 1973], и горизонтальный разрез по ходу естественной подбородочной складки, пользующийся наибольшей популярностью [Maliniak J., 1932; Davis A., 1955; Millard D., 1968; Weisman P., 1971; Snyder G., 19781. (рис. 45). Подбородочный жир следует удалять оставляя небольшую прослойку на коже для более легкого смещения ее по отношению к мышцам и предупреждения спая- ния ее с ними, что нежелательно из-за видимых смещений, например при глотании.
Подбородочная липэктомия может приводить к ряду осложнений: рецидиву деформации, вдавленню в подбородочной области, рубцовым контрактурам и гипертрофии, для устранения которых требуется проведение дополнительных сложных вмешательств (пластика местными тканями, имплантация гомо- и алломатериалов и др.). Подбородочная и подчелюстная липэктомии могут быть произведены одновременно с основным вмешательством [Rees Т., 1973] или спустя 6 нед после него [Millard D., 1971; Vi- nas J., 1972].
Трудны для коррекции складки около углов рта и крыльев носа. A. Rouveix (1976) подсекает кожу в области носогубных складок во время обычной операции, но это не спасает от рецидива. S. Goldberg (1965) рассекал саму складку, мобилизовывал края раны, сшивал их и выворачивал наружу, но эффект был незначительным. Известно много предложений расправлять складки введением под кожу дермальных аутотрансплантатов площадью около 1 см2» [Padgett Е., 1948; May Н., 1958; Fomon S., 1960; Stark R., 1962; Pickrell K-, 1967]. Однако, по данным Г. В. Кручинского (1965), в этих случаях хорошим бывает лишь непосредственный результат, так как через небольшой промежуток времени подсаженный лоскут сокращается и борозда появляется вновь.
Тем не менее данный принцип продолжают применять и в настоящее время, но вводят жидкие силиконы [Harris Н., 1964; Hinderer H., 1966; Baker Т., 1966; Rees Т., 1973; Wilkie Т., 1977], хотя сами авторы указывают, что они приводят к образованию затвердения в области введения и развитию неспецифических воспалений.
Для устранения глубоких складок и морщин лица J. Conley и D. Baker (1979) предлагают вводить в субдермальное пространство рассасывающийся материал — вайкрил, дексон, нуралон, в результате чего увеличивается толщина кожи в области морщины за счет последующей инфильтрации и фиброза. Лучшим способом устранения мелких морщин и частичного уплощения глубоких складок является обычная операция натяжения кожи лица с последующим химическим или механическим шлифованием (абразией).
С целью получения удовлетворительных послеоперационных рубцов С. Miller (1925) применил полоски широкой фасции бедра, которые укреплял между. областью верхнего полюса уха и углом рта, a S. Fomon (1960) накладывал швы из тантала между клетчаткой и скуловой дугой и разгрузочные швы от границы отслойки кожи до кожного разреза, которые завязывал над ним. При использовании таких методов возможно повреждение сосудов, нервов и околоушной железы.
Некоторые авторы накладывают внутренние кетгутовые швы для снятия нагрузки с лоскута и лучшей облитерации мертвого пространства [Пакович Г. И., 1959; Rubin L., 1948; Erich J., 1963; Straith R., 1963].
R. Cameron (1973) предложил выкраивать деэпидерми-. зированные полоски шириной 1—2 см на лоскутах виска и шеи с фиксацией их за плотную фасцию.
Техника операции. Разрез начинают высоко в височной области в виде плавного закругления, открытого к виску. У верхнего полюса ушной раковины его направляют к основанию ножки завитка в ямку между этой ножкой и козелком. Далее разрез плавно изгибают впереди козелка, для того чтобы сохранить его форму без изменений, ведут к основанию мочки уха, огибая ее и далее продолжают разрез в заушной складке. В этой области разрез доводят до сосцевидного отростка, где делают последний изгиб на шею. Угол между частями разреза в заушной складке и шее должен быть около 90°, что особенно важно для последующего нормального приживлення кожи в этой области.
Подобная операция у мужчин имеет определенные отличия, связанные с анатомическими особенностями ткани: волосистый покров кожи щек, повышенное по сравнению с женщинами кровоснабжение и наличие характерного волосистого покрова висков (бакенбарды). При густых волосах мужчинам может быть проведена стандартная операция, но на практике это бывает очень редко. Чаще у мужчин отмечаются залысины, редкие волосы на висках и короткие прически, которые неспособны замаскировать послеоперационные рубцы. В связи с этим обычно операцию начинают с разреза поперек бакенбардам, обяза-. тельно продолжая его впереди козелка, иногда даже по

Рис. 46. Схемы операции удаления избытков кожи на щеках и шее у мужчин по Бейкеру (а), Журдину, Карлину (б), Ньюсону (в).
заднему краю бакенбардов, чтобы не сместить линию волос внутрь ушной раковины. Желателен ограниченный разрез за ухом и на шее. Этому способствует и преимущественное натяжение кожи вверх, а не кзади. Из-за повышенной кровоточивости отслойка кожи у мужчин должна быть меньше, чем у женщин [Rees Т., 1973; Pitanguy I., 1973; Sturman M., 1976; Newson M., 1977; Wexler M., 1977] (рис. 46).
При стандартной операции у женщин кожу после разрезов мобилизуют на небольшом протяжении и для равномерного натяжения и расправления лоскута накладывают зажимы-держалки в следующих точках: у верхнего конца разреза, над верхним полюсом ушной раковины, над и под козелком уха, у основания мочки, на сосцевидном отростке и у нижнего конца разреза. Поверхностный слой подкожной жировой клетчатки прочно связан с кожей, и для сохранения ее жизнеспособности хирург не должен разрывать эти связи. В связи с этим мы применяем отслойку кожи в боковых отделах лица и шеи в подкожной жировой клетчатке, а не над ней, оставляя на внутренней поверхности лоскута тонкую прослойку жира.
Обычно клетчатка щек, за исключением скулового возвышения, рыхлая, поэтому не требуется больших усилий для отделения от нее кожи. При этом надо стремиться к тому, чтобы ножницы Купера своими концами были направлены в сторону кожи, а не наоборот, что может привести к их чрезмерному погружению в глубжележа- щие ткани и повреждению их. Кроме того, при отслойке кожи необходимо скорее расслаивать ткани, чем рассекать их, что способствует уменьшению кровотечения в ране. Именно поэтому некоторые хирурги пользуются не ножницами Купера, а плоским распатором.
Границы отслойки обычно проходят по линии, соединяющей верхнюю точку кожного разреза с наружным углом глаза, далее до носогубной складки, от нее вниз примерно до половины шеи, а затем параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти до нижней точки разреза. Для уменьшения кровотечения из раны по мере отслойки освобождающееся пространство плотно заполняют салфетками. После окончания отслойки проводят тщательный гемостаз.
При выявлении дряблости подкожной жировой клетчатки и ее свободного смещения производят укрепление клетчатки и височной фасции наложением узловых швов из нерассасывающегося материала (шелк, капрон и др.). Теоретически расслабленный жир в замкнутом пространстве отслоенной области при натяжении кожи должен собираться в складки, так как ему становится тесно. Этот «избыток» подкожных тканей, следовательно, может и должен быть удален или сдублирован (собран в складку).
Первую линию швов накладывают параллельно скуловой дуге и выше нее. При этом ткани щеки подтягивают вверх и частично заполняют западёние височной области. Второй ряд швов накладывают на клетчатку щеки по линии от скулового возвышения до угла нижней челюсти. При сшивании клетчатка должна смещаться свободно, но после сшивания она не может быть расслабленной.
Сшиванием клетчатки щек и шеи устранено отвисание щек уже на операционном столе, т. е. на этапе, когда собственно натяжение кожи еще не производили. Это еще раз свидетельствует о том, что при значительном опущении тканей лица нельзя производить натяжение только за счет кожи, нагрузка на которую в этом случае значительно увеличивается.
При упругой и малоподвижной подкожной жировой клетчатке не следует накладывать укрепляющие швы, так как это будет создавать неестественное утолщение щек.
Из-за того что невозможно рассчитать нужную силу натяжения кожи и соответствующий угол натяжения, его производят на глаз, подбирая нужный угол поворота лоскута, ориентируясь на расправление складок. Особое внимание уделяют распределению кожи по линии длинной оси ушной раковины. При недостаточной ротации щечного лоскута будет отмечаться наплыв ткани под мочкой уха. Чрезмерное натяжение шейного лоскута кзади будет создавать втяжение на боковой поверхности шеи наподобие странгуляционной борозды («удавки»), натяжение же это
го лоскута преимущественно кверху — наплыв кожи под мочкой уха.
Натянутый лоскут кожи надсекают в двух точках — над верхним полюсом ушной раковины и на сосцевидном отростке— и накладывают провизорные швы, удерживающие лоскут в состоянии натяжения. Дальнейшее иссечение возникающих избытков кожи производят без натяжения по линии кожного разреза. Первый разрез ведут от шва на сосцевидном отростке по направлению к мочке уха. При дальнейшем высвобождении ушной раковины следует следить за тем, чтобы мочка уха тесно помещалась в разрезе, рассчитывая на то, что последующее рубцевание и особенно смещение кожи книзу приведут к ее расслаблению. Свободное подшивание мочки может привести к ее вытягиванию (рис. 47).
Для дооперационного уплощения или вытягивания мочки требуется коррекция основания мочки с помощью рассечения для удлинения ее свободного края [Fomon S., 1960), переноса лоскута с задней поверхности уха на переднюю [Lindgren V., Carlin G., 1973), клиновидной резекции в основании [Loeb R., 1972) и др. (рис. 48).
Очень логичным на наш взгляд является предложение вшивать мочку уха внизу или по задней поверхности на участок деэпидермизированной кожи, что удерживает ее


Рис. 48. Коррекция приросшей или вытянутой мочки уха по Фомону (а), Лебу (б), Линдгрену—Карлину (в).
на месте более прочно и препятствует сползанию послеоперационного рубца на шею [Landazuri Fuentes H., 1978; Drever J., 1979] (рис. 49).
Наложение поддерживающих швов, по нашему опыту, имеет скорее теоретическое значение для состояния послеоперационных рубцов, поскольку вид последних определяется многими факторами на протяжении длительного времени, а не только в течение первых 2 нед, когда эти швы находятся в ране и якобы способствуют более быстрому заживлению.

Рис. 49. Избытки кожи на висках, щеках и шее. Состояние до (а) II после (б) операции.
После иссечения избытков кожи по линии разрезов производят соединение краев раны. Мы предпочитаем применять непрерывный наружный шов, увеличивая косметический эффект наложением внутреннего косметического шва на участке от завитка до мочки.
Послеоперационный период. Сразу же на операционном столе следует накладывать давящую повязку из двух бинтов, закрывающую виски, щеки, шею. Иногда требуется и третий бинт для фиксации области от подбородка до затылка через щеки.
Применение дренажей, по мнению ряда авторов [McDowell A., 1972; Morgan В., 1973], может избавить пациента от давящих повязок, но следует согласиться с D. Millard (1973), что нежная давящая повязка создает ощущение комфорта и предупреждает смещение лоскута. Достоинства бесповязочного метода заключаются в том, что холод может быть приложен непосредственно к коже, лучше подсыхает линия разреза (особенно вокруг уха), легче может быть диагностирована подкожная гематома и т. п. Тем не м