Морщины кожи лба всегда являются приобретенными и очень часто появляются уже в молодом возрасте, особенно у людей с активной мимикой. Морщины на лбу разнообразны; в зависимости от толщины кожи они могут быть широкими и малочисленными или, наоборот, узкими и многочисленными; они могут располагаться непрерывными горизонтальными рядами или разделяться на части, лежать параллельно или косо. Обычно эти морщины начинаются в виде единичных мелких бороздок, с возрастом количество, глубина и протяженность их увеличиваются. Наиболее типичная форма борозд возникает при их слиянии с образованием изогнутости кверху над бровями и западением в средней части. Наличие борозд определяют не при сокращении лобной мышцы, а в покое. Морщины лба по своему происхождению являются типично мимическими, образуются под действием сильной лобной мышцы, тесно спаянной с кожей и обусловливающей складки кожи вокруг морщин.
Морщины и складки кожи в области надпереносья бывают вертикальными или, значительно реже, горизонтальными. Они также образуются под действием определенных мимических мышц на кожу надпереносья, с которой они спаяны: горизонтальные складки и морщины — под действием непарной «мышцы гордецов» (m. procerus), вертикальные — парной мышцы, сдвигающей брови (т. сог- rugator supercilli), которая одним концом прикрепляется к носовой части лобной кости, а другим концом вплетается в кожу бровей (головка брови).
Раньше операции устранения морщин кожи лба начинали с иссечения небольших участков кожи в различных отделах лба без отслойки кожи [Hollander E., 1912; Pas- sot R., 1919]. Очень скоро большинство хирургов перешли к иссечению веретенообразных участков кожи волосистой части головы от одной верхневисочной части головы к другой [Miller С., 1925; Eitner E., 1928; Bankoff G., 1943; Schorcher F., 1955].
Подобные разрезы обычно начинаются в височных областях на расстоянии 3 см над ухом [Мауег D., Swan- ker W., 1950; Lewis J., 1954], а полоски иссекаемой кожи могут находиться в пределах волосистой части головы

Рис. 39. Схемы разрезов при операции в области лба по Пассо (а), Эйтнеру (б), Кручинскому (в), Фомону (г).
[Passot R., 1919; Joseph J., 1931; Bankoff G., 1943; Giles H., Millard D., 1957; Gonzalez-Ulloa M., 1962 и др.] или на открытой части лба церед линией волос [Кручин- ский Г. В., Пакович Г. И., 1963; Berson M., 1962; Lewis J., 1954; Uchida J., 1965, и др.]. Следует отметить, что операции первого типа неизбежно влекут за собой сдвигание границы волос кверху, и, следовательно, увеличение высоты лба, тогда как операции второго типа обеспечивают сохранение прежних размеров лба. При разрезах в пределах волос приходится особенно следить за тем, чтобы не изменилась их линия [Johnson J., 1955].
По данным Г. В. Кручинского (1963), на высоких лбах разрез впереди волос напоминает волнообразную линию, концы которой располагаются в волосистой части висков. Эта операция, по мнению автора, особенно показана при наличии залысин, характерных для мужского типа линии волос, которые сужают путем мобилизации кожи висков. Ф. Буриан (1967), H. Bames (1927), S. Fomon (1960), P. Clarkson (1962) предлагали иссекать участки кожи над бровями, подтягивая ее вниз. Можно использовать также разрезы, соединенные в области переносья [Пакович Г. И., 1965] (рис. 39). В настоящее время для шатяжения кожи лба ее отслаивают до бровей, что увеличивает ее подвижность, и иссекают возникающие nph этом избытки в 3—4 см шириной.
Для ослабления действия на кожу мимической мускулатуры С. Miller (1925), Н. Bames (1927) и R. Stark (1962) рекомендовали пересечение лобной и пирамидальной мышц с отделением их от точек прикрепления, что вошло и в последующие методики [Фришберг И. А., 1969; Fomon S., 1960; Uchida J., 1965; Vinas J., 1977; Kaye В., 1977]. По данным L. Maun (1978), соединяя разрез в области лба с разрезами на висках, можно получить обширный лоскут с поднадкостничным доступом к жировым грыжам верхних век и мышцам лба для их частичной резекции. Ветви лицевого нерва при этом предохраняются поднадкостничной отслойкой.
Операции денервации мышц путем введения спирта [Э. Эйтнер, 1936; Bourguet J., 1928] и рассечения лобной ветви лицевого нерва [Edwards L., 1957; Dufourmentel L., 1957] не нашли широкого применения вследствие незначительного эффекта из-за вариабельности положения ветвей лицевого нерва и наличия перекрестной иннервации. По мнению Т. Rees (1973), операция денервации лба является «трагическим» вмешательством, которое редко показано, так как вызывает необратимый птоз бровей. Нейротомию вместе с обычным натяжением кожи лица рекомендовали D. Мауег (1950), S. Fomon (1960), W. Pang- man и R. Wallace (1961) и др.
J. Uchida (1965) предложил выделять лобную мышцу, отделяя ее от кожи и надкостницы и рассекая параллельно кожному разрезу. Мышца сокращалась и спускалась вниз, где автор подшивал верхний край ее сквозным швом к коже. Такой метод способствовал большему расправлению кожи благодаря устранению влияния на нее лобной мышцы с сохранением ее функции. Эффективность операции впоследствии была подтверждена и другими хирургами [Фришберг И. А., 1969]. Однако Т. Rees (1973) считает, что подобные вмешательства приводят к большому количеству осложнений в виде облысения, длительного мокнутия ран, нарушения чувствительности кожи лба. Известна операция почти полной резекции лобной мышцы [Le Roux P., 1974].
Вертикальные морщины и складки в области надпереносья корригируют непосредственным иссечением кожи вместе с ними или с выключением мышцы, сдвигающей брови [Михельсон Н. М., 1962; Joseph J., 1931; Lewis J.,
1954], но мы согласны с S. Fomon (1960) в том, что иссечение морщин может привести к образованию послеоперационного рубца, более заметного, чем сами морщины. Доказана эффективность подкожного рассечения «мышцы гордецов» и мышцы, сдвигающей брови, из небольших разрезов в области головки брови [Fomon S., 1960; Johnson J., Hadley R., 1964; Castanares S., 1964].
Для коррекции вертикальных борозд в области надпереносья было предложено вводить имплантаты через кожные разрезы, но это не давало хороших результатов, да и сами имплантаты приходилось удалять. Более выраженный эффект был получен при введении жидкого силикона под дерму морщин [Rees Т., 1973]. S. Rosenthal (1972) предлагал в области надпереносья проводить разрез в виде перевернутой буквы Т с широкой отслойкой кожи и миотймией «мышцы гордецов» и мышцы, сдвигающей брови.
Операции в области лба (собственная методика). Учитывая анатомические особенности мягких тканей в области лба, уже на этапе проведения анестезии обращают внимание на инфильтрацию анестезирующего раствора в двух плоскостях: строго подкожно и под апоневрозом лобной мышцы. Из-за того что кожа спаяна с подлежащей клетчаткой, проведение анестезии в первом слое требует достаточных усилий.
Местоположение кожного разреза определяют в соответствии с пропорциями лица и подвижностью кожи лба: высоком лбе (больше '/з длины лица) с хорошей подвижностью кожи разрез уместно проводить впереди линии волос, на нормальном или низком лбе (менее /з длины лица) при небольшой подвижности кожи— в волосах. В последнем случае пациент до операции должен быть предупрежден о смещении линии волос кверху на несколько сантиметров.
Лобную мышцу отделяют от кожи и надкостницы ножницами Купера или лобным распатором Кручинского до бровей (внизу) и до вертикальной линии, проведенной от концов бровей к виску (сбоку), мобилизация протекает почти бескровно. При отворачивании кожного лоскута правильную плоскость отслойки определяют по краю разреза: лоскут должен состоять из кожи и плотной жировой клетчатки, пронизанной волосяными луковицами в виде вертикальных долек. Если дном лоскута является белесоватый блестящий слой сдвоенного листка апоневроза лобной мышцы, то отслойка кожи проведена неправильно.
Из обнаженной лобной мышцы с апоневрозом иссекают полоску шириной 1—1,5 см вплоть до надкостницы параллельно кожному разрезу. Мышечно-апоневротический лоскут при этом вследствие сокращения лобной мышцы спускается. Учитывая широкое прикрепление лобной мышцы в верхнебоковых отделах и связь апоневроза с фасциями височной области, мы в отличие от J. Uchida дополняем горизонтальное рассечение мышцы боковыми сечениями от концов кожного разреза до наружных концов бровей. В результате создаются условия для более полного расслабления лобной мышцы.
Подшивание края низведенной лобной мышцы к коже производить не обязательно. Наши наблюдения показали, что опущенная лобная мышца не имеет тенденции к обратному распределению, в то время как прошивание мышцы с кожей оставляет на ней заметные следы.
В отличие от существующего мнения [Кручин- ский Г. В., Пакович Г. И., 19631, что эффективность операции зависит от подвижности кожи, при ее натяжении мы считаем более важным положение бровей. При выраженном птозе бровей размер избытков кожи лба может достигать 3—4 см, а при нормальном положении бровей — не более 1 см. Таким образом, целью натяжения кожи лба является не только разглаживание кожных складок, но и придание бровям нормального положения. Стремление же максимально натянуть кожу лба приводит к слишком высокому подъему бровей и ухудшению общего эстетического вида лица. Ограничение лобной мышцы при подобной методике способствует устранению складчатости кожи без ее чрезмерного растяжения.
Натяжение кожи лба осуществляют с помощью зажимов-держалок. После смещения бровей до положения, когда их нижний край находится выше костного края орбиты, кожу между зажимами надсекают до линии кожного разреза (верхний край раны) и сшивают в этих местах с кожей головы шелком № 3 (провизорные швы). Избытки кожи иссекают по линии раны между этими провизорными швами и накладывают внутрикожный (при разрезах впереди волос) или наружный (при разрезах в волосах) шов (рис. 40).
Послеоперационный период. Давящую повязку не снимают в течение недели. Швы удаляют через 7—10 дней, после чего разрешают обычный гигиенический уход за волосами (мытье, обработка в парикмахерской и т. п.).

Рис. 40. Схема операции в области лба по собственной методике. а — разрез и зона отслойки кожи; б — рассечение лобной мышцы с апоневрозом; в — натяжение кожи и иссечение ее избытков.
При хорошем послеоперационном результате происходит полное разглаживание кожи лба, одновременно поднимаются брови и уменьшаются избытки кожи в области верхних век. Полного выключения деятельности лобной мышцы не происходит. Через 2—3 нед после операции заметными становятся движения бровей, которые вызывают появление одной-двух пологих складок в нижней части лба. Кожа средних и верхних отделов лба в течение длительного времени остается гладкой при сокращении лобной мышцы (рис. 41).